（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關信息已進行處理）

摘要：患者，女，72歲，自述八年前得了高血壓，一直堅持服藥，但控制得不好，測得入院血壓220/110mmHg。六年前患者因為胸口發(fā)悶在醫(yī)院確診了冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，之后又因為血脂控制不好，做了頸部血管支架植入，還放了心臟起搏器。半月前因胸口發(fā)悶癥狀再次出現(xiàn)，且比以往更明顯，所以來我院就診。經(jīng)過相關檢查后，明確患者血壓居高不下的原因竟是腎動脈狹窄，因此給予患者右腎動脈支架置入治療，患者血壓逐漸恢復。

【基本信息】女，72歲

【疾病類型】冠心病、高血壓3級（很高危險組）

【治療醫(yī)院】北華大學附屬醫(yī)院（三甲）

【就診時間】2020年1月

【治療方案】內(nèi)科藥物治療，一級護理

【治療周期】住院治療16天

【治療效果】癥狀緩解，病情穩(wěn)定

一、初次面診

患者，女，72歲，自述八年前得了高血壓，一直堅持服藥，但控制得不好。六年前患者因為胸口發(fā)悶在醫(yī)院確診了冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，之后又因為血脂控制不好，做了頸部血管支架植入，還放了心臟起搏器。半月前因胸口發(fā)悶癥狀再次出現(xiàn)，且比以往更明顯，所以來我院就診。

接診患者后，給患者測得血壓220/110mmHg，心率58次/分，觀察患者的外周循環(huán)，肢端和黏膜都沒有看到明顯的缺血跡象，口唇也不青紫，肺部聽診也沒有濕啰音，心臟聽診也沒有異常心音?；诖耍梢曰敬_定患者的血液循環(huán)是好的，此次出現(xiàn)胸口發(fā)悶不適可能是心絞痛發(fā)作引起，心率應該是起搏心率。于是我以“高血壓、胸悶待查”將患者收入我科。

二、治療經(jīng)過

入院后，為了明確患者心肌的情況，給患者急查了心臟彩超、凝血功能、大小便常規(guī)、血常規(guī)、心電圖、指血糖、胸痛五項等檢查。胸痛五項包括超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等五個心肌標志物，可以識別有無心肌梗死。患者以上的檢查除了心電圖提示心動過緩和T波倒置，其余結(jié)果無異常。T波倒置提示患者確實有心肌缺血，其中最關鍵的問題就是心肌缺氧。所以入院后我就讓患者開始吸氧，患者癥狀緩解了很多。然后給予患者阿司匹林、氯吡格雷抗血小板凝集，西尼地平+纈沙坦降血壓處理，并完善其它檢查，包括生化綜合、水電解質(zhì)、肝腎功能等。一是為了明確疾病纏身的患者有無其它問題，二是為了找到患者血壓如此高的原因。

既然降壓藥不能很好的解決問題，那么考慮原發(fā)性高血壓已經(jīng)不明智，必須考慮繼發(fā)性高血壓，其中臨床最常見的就是腎臟血管出問題、血栓阻塞腎動脈的情況。因此我立即安排了三個檢查：腎動脈造影+高血壓三項+腎上腺彩超。很快造影結(jié)果出來，很明顯的看到患者的右腎動脈發(fā)生了狹窄，細如發(fā)絲，其余結(jié)果沒有異常。

顯然，患者難治性高血壓就是因為腎動脈發(fā)生了狹窄，大量本該排出體外的液體留在了血管內(nèi)所導致。于是第二天，我就給患者做了右腎動脈支架置入，之后她的血壓逐漸的下降了。

三、治療效果

患者因陣發(fā)性胸悶六年，加重半月入院。入院后立即吸氧并完善相關檢查，查得有腎動脈狹窄，遂于局麻下予以右腎動脈支架置入，術后患者的高血壓逐步下降，出院時血壓將至136/72mmHg，吸氧后胸悶癥狀改善，病情穩(wěn)定后予以出院。

四、注意事項

1、不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)作后要保證休息，降低心臟負荷，保持心情暢快亦有助于緩解癥狀，降低心臟負荷，在患者能耐受的情況下可以適當?shù)倪M行鍛煉，這樣對患者的病情有一定的幫助。

2、堅持服藥，雙抗聯(lián)合用藥能很好的降低心絞痛發(fā)作次數(shù)，有助于提高生活質(zhì)量。

3、隨訪內(nèi)分泌科，了解血脂、尿酸是否需要處理。

4、日常監(jiān)控血壓和心率，隨訪心內(nèi)科檢查起搏器情況。

五、個人感悟

此次就診患者屬于高齡人群，并且疾病纏身病情又危重，面對這樣的患者，或許很多醫(yī)生都感到非常棘手，因為在這樣的患者中，治療的每個操作都需要考慮患者能否耐受。所以要充分考慮治療方案，避免相關的風險發(fā)生。

另外對于腎動脈狹窄繼發(fā)難治性高血壓患者，只要能識別并解除腎動脈狹窄，腎功能不全和高血壓都可以得到緩解。此次就診的患者便是例子，雖然發(fā)病急、癥狀重，但相較于原發(fā)性高血壓，其預后還稍好一些，腎功也沒有什么問題。