（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：患者，女，72歲，1小時(shí)前不小心因外傷傷及右肩部，出現(xiàn)疼痛、腫脹伴畸形，通過(guò)拍片檢查，提示右肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折，最終確診為“肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折”，予以右肩關(guān)節(jié)復(fù)位，并用三角巾懸掛固定的物理治療、右肩部盡量減少活動(dòng)、以及活血化瘀、消腫止痛中藥藥物等治療，治療后患者右肩關(guān)節(jié)外形恢復(fù)正常，肉眼可見(jiàn)的畸形消失、腫脹、疼痛癥狀明顯緩解，病情穩(wěn)定，右上臂懸吊在位，右手指可以自行靈活活動(dòng)。
【基本信息】女性、72歲
【疾病類(lèi)型】右肩關(guān)節(jié)后脫位
【就診醫(yī)院】鞍山市中心醫(yī)院
【就診時(shí)間】2020年12月
【治療方案】關(guān)節(jié)復(fù)位治療
【治療方案】住院11天
【治療效果】病情穩(wěn)定，右上臂懸吊在位，右手指活動(dòng)自如
一、初次面診
2020年末，一位老太太表情痛苦地來(lái)到我診室。老太太說(shuō)她1個(gè)小時(shí)前不小心因外傷傷及右肩部，當(dāng)時(shí)就立刻疼的不敢亂動(dòng)，右肩部也出現(xiàn)了肉眼可見(jiàn)的畸形，而且過(guò)了一會(huì)，還明顯腫脹起來(lái)，除此以外，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈、昏迷，無(wú)惡心、嘔吐。老太太嚇壞了，趕緊跑到最近的醫(yī)院就診，該醫(yī)院拍了片，提示右肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折。
為了進(jìn)一步明確診斷，我為老太太做了體格檢查和影像學(xué)檢查，提示患者的右肩關(guān)節(jié)周?chē)忻黠@廣泛的壓痛，而且活動(dòng)范圍明顯受到限制，有明顯的骨摩擦感，這種骨摩擦感一般出現(xiàn)在骨折患者，因?yàn)楣钦?，兩斷端活?dòng)時(shí)會(huì)相互摩擦，因此會(huì)發(fā)出聲音。右肩部影像學(xué)檢查提示患者右肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折診斷明確，因此收住入院治療。
二、治療經(jīng)過(guò)
入院后患者疼痛仍未緩解，精神較差，行體格檢查提示右肩部肉眼可見(jiàn)的畸形，局部有明顯腫脹，活動(dòng)范圍明顯受到限制，有明顯的骨摩擦感。讓患者右手屈肘，將右手搭于左側(cè)肩上，右手能搭到對(duì)側(cè)肩部，但肘部不能靠近胸壁；而且肘部能靠近胸壁，右手不能搭到對(duì)側(cè)肩部，這都是異常情況，這個(gè)試驗(yàn)稱搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性。
除此以外，患者右手皮膚感覺(jué)是正常的，活動(dòng)也是沒(méi)有問(wèn)題的，右手手指活動(dòng)自如，皮膚紅潤(rùn)，因此推測(cè)患者右肩部的骨折和脫位并未傷及血管，血運(yùn)是正常的。囑患者伸舌，可見(jiàn)舌質(zhì)淡紅，苔薄白，這是正常的現(xiàn)象。觸脈搏，脈象弦，這是異常的，而一般是氣血虛弱容易導(dǎo)致脈弦的改變，提示患者可能有中醫(yī)常說(shuō)的“氣滯血瘀”。
為了進(jìn)一步明確診斷，行右肩部影像學(xué)檢查，提示患者右肩關(guān)節(jié)有脫位并肱骨大結(jié)節(jié)有骨折。綜上考慮患者診斷明確。我隨后為患者行右肩關(guān)節(jié)的復(fù)位，并用三角巾懸掛固定。中藥應(yīng)用了活血化瘀、消腫止痛的藥物治療。
此外，為了檢查是否復(fù)位正確以及右肩部肌肉損傷情況，又為患者復(fù)查了右肩部的磁共振，結(jié)果提示，患者右肩部除了有脫位及骨折外，其右肩肌肉肌腱也有嚴(yán)重的損傷，具體為小圓肌肌腱撕裂、右肩肱二頭肌長(zhǎng)頭腱脫位、右肩韌帶挫傷。這種情況是需要手術(shù)治療的，如果不及時(shí)手術(shù)治療，后續(xù)有可能導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不良，和患者及家屬溝通后，患者家屬考慮到患者年紀(jì)較大，拒絕手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的外固定治療及中藥治療后，患者病情穩(wěn)定，右上臂懸吊在位，右手指活動(dòng)自如，準(zhǔn)許出院。
三、治療效果
患者經(jīng)過(guò)及時(shí)的右肩關(guān)節(jié)的復(fù)位，并用三角巾懸掛固定的物理治療、右肩部盡量減少活動(dòng)、以及活血化瘀、消腫止痛等中藥藥物治療后，右肩關(guān)節(jié)外形恢復(fù)正常，沒(méi)有了之前肉眼可見(jiàn)的畸形，腫脹消退明顯，疼痛也大大緩解，病情穩(wěn)定，右上臂懸吊在位，右手指可以自行靈活活動(dòng)，因此準(zhǔn)許出院。囑患者每周都應(yīng)該去醫(yī)院復(fù)查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的治療。
四、注意事項(xiàng)
1、合理膳食，住院期間補(bǔ)充一定的營(yíng)養(yǎng)攝入，提高機(jī)體免疫力，如多吃雞蛋、魚(yú)、雞肉等食物，有助于病情的恢復(fù)。
2、制動(dòng)，多休息，減少右肩的運(yùn)動(dòng)，盡量不要用右手提、拿重物。
3、不要過(guò)早參加激烈運(yùn)動(dòng)，待活動(dòng)范圍正常、肌肉力量完全恢復(fù)后，才可以逐步實(shí)行功能鍛煉。
4、宜早期實(shí)行功能鍛煉，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，但不可以忍痛進(jìn)行超限活動(dòng)，否則加重?fù)p傷形成更多的纖維組織和瘢痕，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙。
五、個(gè)人感悟
由于肩關(guān)節(jié)生理性特征的因素，即肱骨頭較大，而肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂淺，有較大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，遭受外力的機(jī)會(huì)多，因此肩關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，約占全身關(guān)節(jié)脫位的 50%。
該患者為老年患者，骨頭質(zhì)量沒(méi)有年輕人好，更容易因?yàn)橥鈧馐荜P(guān)節(jié)脫位和骨折。其中，該患者出現(xiàn)的明顯的骨摩擦音、肉眼可見(jiàn)的骨畸形以及正常情況下肢體不能活動(dòng)都是診斷骨折的重要判斷的臨床表現(xiàn)。而外傷史、肩部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙則是考慮該患者關(guān)節(jié)脫位的重要臨床表現(xiàn)。該患者影像學(xué)檢查肱骨頭大結(jié)節(jié)有略分離移位，有骨折，有肌腱損傷，這種情況是考慮手術(shù)治療的，但告知該患者及家屬后，家屬拒絕手術(shù)，且影像學(xué)檢查無(wú)血管、神經(jīng)等損傷，因此行手法復(fù)位治療。但如果病人脫位時(shí)間長(zhǎng)，約有 7～10 天，或者有合并肱骨頭骨折，就需要評(píng)估是否可以進(jìn)行手法復(fù)位，因?yàn)槿绻喜⑸鲜銮闆r而進(jìn)行手法復(fù)位，則容易造成血管損傷和骨折，以及加重骨折移位造成局部骨組織壞死。復(fù)位成功后，損傷的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、軟骨等需要制動(dòng)來(lái)修復(fù)。通常我們會(huì)使患肢內(nèi)旋于胸前，腋窩墊一薄墊，以三角巾懸吊或?qū)⑸现钥噹c胸壁固定。40 歲以下病人制動(dòng) 3～4 周；40 歲以上病人，制動(dòng)時(shí)間可相應(yīng)縮短。年齡越大，制動(dòng)時(shí)間越應(yīng)減少，宜早期實(shí)行功能鍛煉。
制動(dòng)解除以后就應(yīng)開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)鍛煉，需循序漸進(jìn)。由于老年患者固定時(shí)間短，不可以忍痛進(jìn)行超限活動(dòng)，否則加重?fù)p傷形成更多的纖維組織和瘢痕，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙。主動(dòng)逐漸增加活動(dòng)，慢慢撕開(kāi)輕微粘連，使活動(dòng)范圍得到最大程度的恢復(fù)。