（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：患者男，65歲，有腦梗死、高血壓病史。回家途中突感眩暈，走路搖晃，伴有惡心、嘔吐表現(xiàn)，于我科完善體格、頭顱CT等檢查后，診斷為腦血栓，給予阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓、輸注依達(dá)拉奉注射液、銀杏達(dá)莫注射液、丁苯酞注射液治療，患者頭暈癥狀基本緩解，能自行下床活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯頭痛、頭暈等。

【基本信息】男，65歲

【疾病類(lèi)型】腦血栓

【就診醫(yī)院】重慶市急救醫(yī)療中心

【就診時(shí)間】2019年8月

【治療方案】給予阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓、輸注依達(dá)拉奉注射液、銀杏達(dá)莫注射液、丁苯酞注射液治療

【治療周期】7天，長(zhǎng)期隨診

【治療效果】患者頭暈癥狀基本緩解，能自行下床活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯頭痛、頭暈等。  

一、初次面診

一看時(shí)間快到下班時(shí)間了，心里沾沾自喜，正準(zhǔn)備洗手等待下班時(shí)，自見(jiàn)一位漂亮的女士推著一位老年男性前來(lái)就診，患者自訴晚上5點(diǎn)左右與朋友們結(jié)束打牌，在回家途中，突感一陣眩暈，看周?chē)臇|西都感覺(jué)在旋轉(zhuǎn)，走路搖搖晃晃、站不穩(wěn)，并出現(xiàn)惡心，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，沒(méi)有出現(xiàn)噴射狀嘔吐，于是趕緊給其女兒打電話，被女兒送到我院就診。

另外，還了解到患者兩年前曾發(fā)生過(guò)腦梗死，治療后遺留有左側(cè)肢體不利、言語(yǔ)不清，平素未服用相關(guān)藥物進(jìn)行治療。2年前因腦梗死住院時(shí)被診斷為高血壓，未進(jìn)行規(guī)范診治，此次入院時(shí)監(jiān)測(cè)血壓為171/90mmHg。根據(jù)患者的臨床癥狀，我心想可能是腦梗復(fù)發(fā)了，為了進(jìn)一步明確診斷，我將患者暫以“腦?！笔罩稳朐骸?/span>

二、治療經(jīng)過(guò)

患者辦理入院手續(xù)后，我為患者進(jìn)行了體格檢查，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者言語(yǔ)略含糊，雙眼向左細(xì)小旋轉(zhuǎn)眼震，雙眼向右細(xì)小水平眼震，左上肢肌力5-級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4+級(jí)，余查體大致正常。

為了解患者腦部是否存在腦出血或腦梗死，還進(jìn)行了頭顱CT檢查，結(jié)果顯示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮，考慮患者為后循環(huán)急性期腦梗死，且NIHSS評(píng)分為5分。因患者入院時(shí)距離發(fā)病約2小時(shí)，在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，排除禁忌癥后，積極給予阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療，治療期間未出現(xiàn)牙齦、鼻腔、消化道等部位出血，經(jīng)溶栓后患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，24小時(shí)后復(fù)查頭部CT未見(jiàn)出血。

患者病情相對(duì)穩(wěn)定后，為明確腦梗死的病因及分類(lèi)，為患者進(jìn)行頭顱核磁加腦血管檢查，檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，兩側(cè)基底節(jié)、半卵圓中心及兩側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦萎縮；頭頸部CTA檢查結(jié)果為雙側(cè)大腦前中后動(dòng)脈管壁毛糙僵硬，雙側(cè)頸總動(dòng)腦、椎動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈局部管壁可見(jiàn)鈣化影。因患者血管存在硬化伴斑塊形成，所以患者腦血栓形成診斷明確。

因此，我給予患者輸注依達(dá)拉奉注射液治療，清除腦內(nèi)自由基；輸注改善腦部循環(huán)的藥物銀杏達(dá)莫注射液；并給予輸注丁苯酞注射液促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，增加腦部供血量，患者治療效果顯著。

三、治療效果

患者入院后經(jīng)過(guò)溶栓及相關(guān)藥物治療，病情得到改善，頭暈癥狀基本緩解，能自行下床活動(dòng)，活動(dòng)后無(wú)明顯頭痛、頭暈等，測(cè)量血壓為140/80mmHg。

患者兩年前行腦梗塞后未規(guī)律服用抗血小板聚集及降脂藥物，所以再次向患者進(jìn)行健康宣教，并反復(fù)叮囑患者出院后規(guī)律服用阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片等治療。

四、注意事項(xiàng)

1、遵醫(yī)囑規(guī)律服用阿司匹林抗血小板聚集、他汀類(lèi)調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療；注意監(jiān)測(cè)血壓變化。

2、注意低鹽、低脂飲食，多吃蔬菜、水果；多飲水，多吃膳食纖維豐富的食物，避免發(fā)生便秘。

3、保持健康的生活方式，不吸煙，也不吸入二手煙。

4、盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能的恢復(fù)。

五、個(gè)人感悟

腦血栓形成是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)病率逐年增加，是指在腦血管病變的基礎(chǔ)上，各種原因?qū)е履X血管管腔狹窄或閉塞，造成腦血管內(nèi)血栓形成，使腦血流供血減少或中斷，腦組織因缺血、缺氧而發(fā)生壞死，進(jìn)而引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

腦血栓形成最常見(jiàn)的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，其他還有血管炎、腦淀粉樣變、煙霧病等。而引起動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素為吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥等。我們這位患者腦部血管存在動(dòng)脈粥樣硬化，在血壓等變化比較大時(shí)，容易出現(xiàn)腦血栓形成。

腦血栓形成的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)影像學(xué)檢查?；颊呖沙霈F(xiàn)一側(cè)肢體麻木或無(wú)力、言語(yǔ)不利、視力模糊或喪失、頭痛、嘔吐等，甚至可出現(xiàn)意識(shí)不清等；影像學(xué)檢查主要是行頭顱CT、頭顱MRI等，可以明確病變的部位、范圍及腦血管情況等。

我們這位患者出現(xiàn)癥狀后便立即來(lái)醫(yī)院診治，因發(fā)病時(shí)間短，在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，所以進(jìn)行靜脈溶栓治療，效果一般比藥物保守治療好，這也提示我們當(dāng)出現(xiàn)腦梗死相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)去醫(yī)院就診，發(fā)病時(shí)間越短，可供選擇的治療方案越多，效果越好。此外，出院后要規(guī)律服用藥物預(yù)防腦梗死再次發(fā)作。