（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：1月前患者飲酒后出現(xiàn)了右上腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“膽囊炎、膽囊結(jié)石”，予以抗感染、止痛治療（具體藥物不詳）后癥狀緩解出院。此后患者右上腹疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作，但疼痛不嚴(yán)重，于是患者未就醫(yī)治療。1天前患者飯后再次出現(xiàn)了腹痛，同時(shí)伴有胸悶、胸痛癥狀，疼痛程度較前明顯加重，且長(zhǎng)時(shí)間不緩解，遂來(lái)我院。完善相關(guān)檢查后確診患者為急性膽囊炎、膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石、膽總管結(jié)石，予以藥物治療后患者癥狀緩解出院。

【基本信息】男，68歲

【疾病類型】急性膽囊炎、膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石、膽總管結(jié)石

【就診醫(yī)院】全椒縣人民醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年7月

【治療方案】藥物治療（頭孢曲松鈉、甲硝唑抗感染，消炎利膽片促進(jìn)膽汁分泌及排泄，曲馬多解痙止痛）

【治療周期】住院治療5天

【治療效果】患者腹痛逐漸緩解，無(wú)其他不適，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院

一、初次面診

第一次見(jiàn)到患者是在門診， 他一手捂著腹部，在家人的攙扶下慢慢走進(jìn)來(lái)，看起來(lái)表情比較痛苦，小聲地發(fā)出“哎喲、哎喲”聲，我拿來(lái)凳子讓患者坐下后，詢問(wèn)患者怎么了，患者告訴我1月前他在家飲酒后出現(xiàn)了右上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)惡性、嘔吐、放射性疼痛等癥狀，當(dāng)時(shí)以為是酒精刺激胃部引起的，就沒(méi)有引起重視，當(dāng)天晚飯后，感腹痛明顯加重，難以忍受，于是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被診斷為“膽囊炎、膽囊結(jié)石”，予以抗感染、止痛治療（具體藥物不詳）后癥狀緩解出院。此后患者右上腹疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作，多為隱痛，自覺(jué)可忍受，就沒(méi)有就醫(yī)治療。1天前患者飯后再次出現(xiàn)了腹痛，同時(shí)伴有胸悶、胸痛癥狀，疼痛程度較前明顯加重，且長(zhǎng)時(shí)間不緩解，明顯影響了正常生活，今日為進(jìn)一步治療來(lái)我院。

了解患者發(fā)病情況后，我繼續(xù)詢問(wèn)了患者的既往史，得知患者既往身體健康，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史。為進(jìn)一步明確腹痛原因并進(jìn)行治療，我建議患者住院，患者及其家屬表示同意。

二、治療經(jīng)過(guò)

患者入院后我為他完善了體格檢查：精神欠佳，表情痛苦，右上腹輕壓痛，墨菲氏征（Murphy sign）陽(yáng)性，余未見(jiàn)明顯異常。隨后進(jìn)一步完善了相關(guān)檢查，其中血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例高于正常值，C反應(yīng)蛋白異常增高，提示患者存在炎癥感染，余血常規(guī)、肝腎功、輸血前檢查、凝血功能、電解質(zhì)、大小便常規(guī)檢查、心電圖檢查等均未見(jiàn)明顯異常?？紤]到患者墨菲氏征陽(yáng)性、血常規(guī)異常，我懷疑患者腹痛由膽囊炎引起，遂建議完善了胰膽管系統(tǒng)核磁檢查，結(jié)果提示：1、膽總管下段多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；2、膽囊炎，膽囊內(nèi)小結(jié)石或息肉可能，肝左葉及雙腎囊腫，左側(cè)腎上腺增粗。

結(jié)合患者的癥狀、查體以及輔助檢查，我診斷患者為急性膽囊炎、膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石、膽總管結(jié)石，綜合考慮并征求患者及其家屬意見(jiàn)后，決定予以藥物治療，具體方案為：頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染，消炎利膽片利于膽汁的分泌及排泄，曲馬多解痙止痛，并囑患者在治療期間禁飲食。

三、治療效果

住院期間患者腹痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，精神、食欲、睡眠可，未訴特殊不適。住院治療第5天，患者腹痛癥狀明顯緩解，復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)均恢復(fù)正常，考慮患者結(jié)石較多，癥狀反復(fù)發(fā)作，于是建議患者進(jìn)行手術(shù)治療，取出結(jié)石，但患者拒絕，遂辦理出院，囑其院外繼續(xù)口服消炎利膽片進(jìn)行治療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

四、注意事項(xiàng)

1、飲食以清淡、易消化的食物為主，適當(dāng)多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免進(jìn)食油膩以及辛辣刺激性食物。

2、保證足夠的休息時(shí)間，戒煙酒，同時(shí)適當(dāng)鍛煉，可進(jìn)行散步、打太極等活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，減少患病幾率。

3、按醫(yī)囑服用藥物，不可隨意更改藥物劑量，同時(shí)避免濫用其他藥物，以免導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

4、定期到醫(yī)院復(fù)查，出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)就醫(yī)，避免拖延。

五、個(gè)人感悟

本例患者存在膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，但是沒(méi)有及時(shí)處理，導(dǎo)致結(jié)石刺激膽囊黏膜，引起感染，還可堵塞膽管，導(dǎo)致膽汁淤積，最終引起急性膽囊炎的癥狀。通常建議這類患者先進(jìn)行保守治療，控制感染，待病情平穩(wěn)后再擇期進(jìn)行手術(shù)治療，以免膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊穿孔，引發(fā)急性腹膜炎，但本例患者認(rèn)為自己年齡較大，且經(jīng)過(guò)治療后癥狀很快緩解了，所以拒絕了手術(shù)，但這樣存在復(fù)發(fā)以及病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，不建議大家效仿。

除了積極進(jìn)行治療，膽囊結(jié)石患者在日常生活中還要注意調(diào)整生活和飲食習(xí)慣，避免熬夜，不吃辛辣、油膩食物，戒煙戒酒，并定期進(jìn)行B超檢查，觀察結(jié)石變化，如果膽囊結(jié)石增大超過(guò)2cm，或者存在多發(fā)小結(jié)石，則應(yīng)該遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，避免貽誤病情。