（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）

摘要：在5天前，王大爺?shù)陌Y狀再次發(fā)作，并且癥狀也較之前更為嚴(yán)重，于是在檢查后，發(fā)現(xiàn)大量心包積液，外院醫(yī)生建議來我院進(jìn)行系統(tǒng)治療，于是立即來我院求進(jìn)一步治療，王大爺希望可以住院治療，于是在門診將其收入我科進(jìn)行進(jìn)一步的診斷治療。住院后通過胸部CT平掃+床旁彩超等檢查，診斷為結(jié)核性心包積液、結(jié)核性胸腔積液，因此通過呋塞米+螺內(nèi)酯利尿、胸膜粘連烙斷術(shù)+心包開窗減壓等對(duì)癥支持治療后，氣促心累等癥狀明顯改善，于是王大爺要求出院，遂予以出院。

【基本信息】男、77歲

【疾病類型】結(jié)核性心包積液

【就診醫(yī)院】北華大學(xué)附屬醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年7月

【治療方案】呋塞米+螺內(nèi)酯利尿、HRE抗結(jié)核、左氧氟沙星抗菌及對(duì)癥支持治療

【治療周期】住院治療25天，終身隨訪

【治療效果】癥狀緩解，病情穩(wěn)定

一、初次面診

王大爺，今年77歲，退休后一直在農(nóng)村老家以種菜園為樂，王大爺告訴我一個(gè)月前他突然出現(xiàn)心累氣促，伴有心前區(qū)不適，陣發(fā)性地咳嗽咳痰，咳痰以白痰為主，出現(xiàn)這些癥狀后，王大爺在家人的陪伴下到外院就診，當(dāng)時(shí)外院查心臟彩超發(fā)現(xiàn)了心包積液，于是行心包穿刺引流后癥狀好轉(zhuǎn)。

但是就在5天前的時(shí)候，王大爺上述的癥狀再次發(fā)作，并且癥狀也較之前更為嚴(yán)重，于是在家人的陪伴下在外院行PET/CT全身融合顯像后，發(fā)現(xiàn)大量心包積液，外院醫(yī)生建議來我院進(jìn)行系統(tǒng)治療，于是王大爺及其家人立即來我院求進(jìn)一步治療。在聽完王大爺?shù)臄⑹龊螅沂紫葹樗M(jìn)行了?？茩z查，檢查發(fā)現(xiàn)：心音低而遙遠(yuǎn)，雙下肢有輕度凹陷性水腫。

王大爺及其家人希望可以住院治療，于是我在門診將其收入我科進(jìn)行進(jìn)一步的診斷治療。

二、治療經(jīng)過

待王大爺住院后，急查了胸部CT平掃+床旁彩超，結(jié)果提示：左側(cè)胸腔積液，心包大量積液，右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)，不排除腫瘤可能。由于王大爺表現(xiàn)有雙下肢水腫、活動(dòng)后心累氣促等癥狀，因此先給予螺內(nèi)酯+呋塞米利尿，減輕心臟負(fù)荷，并且進(jìn)行左側(cè)胸腔穿刺，將穿刺液送活檢明確積液性質(zhì)。

在住院的第3天，通過利尿，減輕心臟負(fù)荷治療后，氣促有所緩解，提示治療有效，結(jié)合王大爺PPDT結(jié)果為強(qiáng)陽性，以及胸部CT所見，可以臨床診斷為結(jié)核性心包積液、結(jié)核性胸腔積液。因此予以利福平、異煙肼及乙胺丁醇抗結(jié)核治療，待出院后前往疾控中心進(jìn)行后續(xù)抗結(jié)核治療。

王大爺入院第8天，生命體征平穩(wěn)，仍有心臟填塞癥狀，就目前癥狀詳細(xì)向王大爺及其家人解釋后，并且征得手術(shù)同意，在排除手術(shù)禁忌后，在全麻下做了胸膜粘連烙斷術(shù)+心包開窗減壓，術(shù)中取心包組織和心包積液送活檢。由于胸膜腔粘連至完全閉鎖，全部烙斷手術(shù)時(shí)間太長，風(fēng)險(xiǎn)也太大，在打開進(jìn)入心包的通道后，沒有進(jìn)一步烙斷胸膜粘連，因此，在與王大爺?shù)募胰藴贤ê?，放棄了切除右肺上葉尖段的結(jié)節(jié)。

在住院的第11天，病理結(jié)果提示：未見癌細(xì)胞，慢性化膿性炎癥，肉芽腫形成，送檢組織可見干酪樣壞死，抗酸試驗(yàn)陰性。這說明除了心包組織以及有結(jié)核分歧桿菌外，還合并有化膿性細(xì)菌感染，遂加用了左氧氟沙星抗感染。

三、治療效果

王大爺在住院期間一般狀況良好，在治療過程中未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，在經(jīng)過呋塞米+螺內(nèi)酯利尿、HRE抗結(jié)核、胸膜粘連烙斷術(shù)+心包開窗減壓等對(duì)癥支持治療后，活動(dòng)后氣促心累等癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定，術(shù)后切口恢復(fù)可。

于是在住院的第25天，復(fù)查血常規(guī)等相關(guān)檢查，未見明顯異常，于是王大爺要求出院，遂予以出院。

四、注意事項(xiàng)

1、囑其遵醫(yī)囑服藥，繼續(xù)抗結(jié)核治療。

2、在飲食方面，以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食補(bǔ)充營養(yǎng)為主，但是餐具、衣物等不要和他人混用。

3、適量運(yùn)動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)和激烈運(yùn)動(dòng)，以免加重病情。

4、定期復(fù)查，如果再次出現(xiàn)心累氣促，伴有心前區(qū)不適等癥狀，需要及時(shí)就診。

五、個(gè)人感悟

結(jié)核性心包積液是因?yàn)榛冀Y(jié)核而引起的急性心包炎，在急性心包炎的基礎(chǔ)上逐漸形成了心包積液，而本次就診的王大爺所患的結(jié)核性心包積液便是結(jié)核分枝桿菌和化膿菌感染心包所致。

在治療方面積極通過予以利福平、異煙肼及乙胺丁醇抗結(jié)核治療，以通過在源頭上治療王大爺心累氣促，伴有心前區(qū)不適等癥狀。同時(shí)在通過胸膜粘連烙斷術(shù)+心包開窗減壓術(shù)可以改善心臟填塞癥狀，進(jìn)而緩解心累氣促，伴有心前區(qū)不適，陣發(fā)性地咳嗽咳痰的癥狀。