摘要：患者因血尿酸升高、反復(fù)四肢關(guān)節(jié)腫痛、右手背痛風(fēng)石破潰、滲液等癥狀入院就醫(yī)，既往曾因右手背痛風(fēng)石破潰、滲液多次在手足外科手術(shù)治療，效果不佳。經(jīng)過完善右手背軟組織病理及結(jié)核相關(guān)檢查，確診為結(jié)核感染。給予降尿酸及抗結(jié)核藥物治療，患者右手背病灶部位逐漸愈合，血尿酸控制穩(wěn)定。

【基本信息】男，53歲

【疾病類型】痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并軟組織結(jié)核菌感染

【就診醫(yī)院】海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

【就診時(shí)間】2022年8月

【治療方案】苯溴馬隆降尿酸+利福平抗結(jié)核治療

【治療周期】住院治療10天，隨訪180天

【治療效果】患者右手背病灶部位創(chuàng)口愈合，血尿酸控制穩(wěn)定，無關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。

一、初次面診

2022年8月中旬，我在門診接診了一位53歲的男性患者，自述既往有血尿酸升高，反復(fù)出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛20年余，以雙手背、雙肘關(guān)節(jié)、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙足背、雙踝關(guān)節(jié)為主。

通過詢問得知：1年余前患者因右手背痛風(fēng)石破潰、滲液曾于手足外科行手術(shù)治療2次，術(shù)后創(chuàng)口愈合不佳，仍有反復(fù)滲液。此前不規(guī)律口服降尿酸藥物治療，血尿酸控制在350μmol/L左右。此次入院前2月患者無明顯誘因再次出現(xiàn)右手背腫痛，性質(zhì)同前，程度較前加重，伴痛風(fēng)石破潰、滲液。

因此，在家人的陪同下，患者來到我科住院完善相關(guān)檢查，并接受進(jìn)一步的治療。

二、治療經(jīng)過

患者入院后進(jìn)行了全面檢查，右手關(guān)節(jié)CT檢查提示右手第1-5掌骨、腕骨、右側(cè)尺橈骨近端骨質(zhì)多發(fā)骨質(zhì)吸收、破壞。胸部CT提示雙肺上葉多發(fā)微小、小結(jié)節(jié)較前增多，炎性結(jié)節(jié)可能，結(jié)核？完善特異性γ干擾素試驗(yàn)（IGRA）結(jié)果為陽性。送檢右手背傷口分泌物進(jìn)行結(jié)核菌涂片檢查為陰性。進(jìn)一步完善右手背軟組織病理檢查提示壞死性肉芽腫性炎。

結(jié)合患者病史，患者既往反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛病史20年余，曾自行使用多種抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療，既往不乏含有糖皮質(zhì)激素藥物，長(zhǎng)期口服此類藥物，患者免疫屏障能力會(huì)減弱，罹患結(jié)核的感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。故結(jié)合病理、血清及影像檢查，考慮患者合并有結(jié)核感染致右手背傷口遷延不愈，予以口服利福平抗結(jié)核治療。

三、治療效果

患者在接受抗結(jié)核藥物治療12周后，右手背病灶傷口較前明顯好轉(zhuǎn)，滲液減少，6個(gè)月后傷口明顯愈合，治療有效。

定期于我院門診隨診，隨診過程中，患者因口服抗結(jié)核藥物影響，血尿酸曾有明顯升高，經(jīng)苯溴馬隆降尿酸及調(diào)整抗結(jié)核藥物治療，血尿酸逐漸控制穩(wěn)定。

         抗結(jié)核治療前                   抗結(jié)核治療6個(gè)月

四、注意事項(xiàng)

1、患者在飲食上應(yīng)以低嘌呤飲食為主，避免大量攝入濃湯、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物，注意營(yíng)養(yǎng)的均衡搭配，保證充足的補(bǔ)水。

2、患者出院后要注意對(duì)右手傷口的保護(hù)，避免繼發(fā)其他細(xì)菌感染等不良癥狀，同時(shí)要定期返回醫(yī)院復(fù)查。

3、避免傷口碰水，如果需要清潔、洗澡，可以用塑料薄膜覆蓋在傷口部位，以保護(hù)局部干燥。

4、定期結(jié)核病門診隨診，監(jiān)測(cè)肝腎功能、血尿酸水平，注意抗結(jié)核藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

5、遵醫(yī)囑用藥，不能自行停藥或者減量。

五、個(gè)人感悟

患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎10年以上的患者，既往未規(guī)范治療，就診時(shí)多合并有四肢多處“痛風(fēng)石”，部分患者常因“痛風(fēng)石”破潰而就診。

此類患者，經(jīng)規(guī)范降尿酸治療后，大多數(shù)“痛風(fēng)石”可逐漸軟化、傷口愈合。若血尿酸控制穩(wěn)定，傷口仍有長(zhǎng)時(shí)間遷延不愈時(shí)，需注意是否合并有其他病原體感染，其中結(jié)核菌較為常見，如結(jié)核感染證據(jù)不充分時(shí)，亦可予以診斷性抗結(jié)核治療，可能會(huì)有意外收獲。

因此，在確診后我告知患者未來要定期復(fù)查，并遵醫(yī)囑使用苯溴馬隆控制血尿酸水平，苯溴馬隆片為抑制尿酸重吸收藥物，是一種常用的降尿酸藥物，主要是用于治療原發(fā)性高尿酸血癥、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等疾病。它的作用機(jī)制是通過減少腎小管對(duì)于尿酸的重吸收，從而加速尿酸排泄，降低體內(nèi)血液中的尿酸值。