近年來，一些研究探討了自身免疫因素在接受輔助生殖治療的女性胚胎植入中的作用。研究最多的抗體包括抗磷脂抗體、抗甲狀腺抗體、抗核抗體、抗醇溶蛋白抗體、抗卵巢抗體和抗精子抗體。今天，我們將詳細(xì)調(diào)查抗磷脂抗體(APA)。反復(fù)流產(chǎn)、不明原因不孕或反復(fù)著床失敗的患者APA陽性率為15%~20%。對照組女性APA陽性率為2%~5%。目前推測APA阻礙了細(xì)胞滋養(yǎng)層的侵入及其向合胞體滋養(yǎng)層的分化，從而影響胚泡著床。在以下臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)中，只有滿足至少一個條件才能診斷抗磷脂綜合征:臨床標(biāo)準(zhǔn):1)血栓形成:任何組織或器官的一個或多個動脈、靜脈或小血管血栓形成；2)妊娠相關(guān)疾病:(a)妊娠10周或以上出現(xiàn)一個或多個外觀正常的胎兒不明原因死亡；(b)孕34周前因子癇、重度子癇前期或明確的胎盤功能障礙導(dǎo)致一次或多次外觀正常的新生兒早產(chǎn)10周內(nèi)連續(xù)三次或三次以上(間隔至少12周兩次或兩次以上)不明原因自然流產(chǎn)的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn):1)狼瘡抗凝物2)中等到高抗心磷脂抗體滴度* * 3)中等到高抗β2糖蛋白滴度* *其中中等到高滴度是指IgG或IgM抗體滴度高于40U或高于正常值的99%?？沽字贵w與母胎界面相互作用，并與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆子癇、宮內(nèi)生長受限和胎兒發(fā)育有關(guān)。根據(jù)組織學(xué)研究，自然流產(chǎn)患者的胎盤中沒有血栓，因此認(rèn)為APA對妊娠的影響主要是由于自身免疫方面而不是血栓傾向。APA的作用機(jī)制可能是減少胎盤釋放人絨毛膜促性腺激素(hCG ),會阻礙體外滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移和侵襲，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞粘附因子，激活滋養(yǎng)細(xì)胞表面的補(bǔ)體，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。反復(fù)早期流產(chǎn)患者抗磷脂抗體陽性率為15%。大多數(shù)研究表明應(yīng)用普通肝素和小劑量阿司匹林可以提高活產(chǎn)率。然而，應(yīng)用低分子量肝素和阿司匹林未能達(dá)到同樣的效果。此外，最近的研究表明，肝素對不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療無效。許多文章認(rèn)為，接受過IVF治療或有IVF失敗史的患者APA陽性率較高。但APA陽性并不影響患者的IVF妊娠率”，肝素和阿司匹林也不能提高APA陽性患者的IVF妊娠率和種植率[2]。美國生殖醫(yī)學(xué)會根據(jù)APA陽性患者在無任何干預(yù)措施(靜脈注射免疫球蛋白、肝素、阿司匹林)的情況下試管嬰兒結(jié)局的前瞻性研究結(jié)果指出，接受試管嬰兒的患者不需要進(jìn)行APA檢查。雖然試管嬰兒患者APA陽性率較高，但不影響妊娠結(jié)局、自然流產(chǎn)或活產(chǎn)率。抗甲狀腺抗體，ATA-甲狀腺抗體(ATA)，尤其是抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺過氧化物酶抗體，在Graves病、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎中非常常見。據(jù)報道，ATA的陽性率在正常孕婦和接受輔助生殖技術(shù)治療的婦女中為15%~20%，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中為20%~25%，在甲狀腺功能減退患者中為45%。許多研究探討了甲狀腺自身免疫性疾病與不孕癥之間的關(guān)系，但由于研究設(shè)計(jì)不同，從整體上解釋現(xiàn)有證據(jù)非常困難。有研究表明，與年齡匹配的對照組相比，子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢綜合征患者發(fā)生自身免疫性甲狀腺疾病的相對風(fēng)險明顯較高，提示不孕癥是由多種因素引起的，而不是單一的自身免疫性甲狀腺疾病。由于卵母細(xì)胞中存在甲狀腺素受體，可刺激顆粒細(xì)胞功能和滋養(yǎng)層分化，ATA可能會增加不孕的發(fā)生率。與同期患者相比，IVF失敗患者ATA陽性率略高。這一結(jié)果與最近一篇文獻(xiàn)綜述的結(jié)論一致，即ATA可能會增加IVF患者的流產(chǎn)風(fēng)險，但不影響臨床妊娠率和分娩率。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因尚不清楚?？赡苁菨撛诘淖陨砻庖哌^程直接影響胚胎著床，也可能是ATA反映了明顯的甲狀腺功能障礙，甲狀腺無法滿足妊娠期對甲狀腺素增加的需求。在多次自然流產(chǎn)的患者中，篩查甲狀腺功能障礙可能有助于發(fā)現(xiàn)那些可以受益于廉價治療并降低其流產(chǎn)風(fēng)險的患者。目前，沒有足夠的數(shù)據(jù)表明是否應(yīng)該在無癥狀不孕婦女中篩查自身免疫性甲狀腺功能障礙?？购丝贵w的細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)在轉(zhuǎn)錄、翻譯和細(xì)胞周期調(diào)節(jié)過程中起著重要作用，是維持細(xì)胞功能所必需的。抗核抗體(ANA)是一組針對細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)抗原的抗體。ANA滴度可能是非特異性的，也可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種自身免疫性疾病有關(guān)?？购丝贵w在不孕癥中的作用尚不清楚。一些研究認(rèn)為ANA可能與子宮內(nèi)膜異位癥自身免疫反應(yīng)引起的著床失敗有關(guān)?？果溎z蛋白抗體乳糜瀉是由飲食中的麩質(zhì)引起的腸道炎癥性疾病。患者經(jīng)常因胃腸道癥狀而去看醫(yī)生，如腹瀉、腹痛或腹脹。在患有乳糜瀉的女性中，對醇溶蛋白的免疫反應(yīng)導(dǎo)致腸道炎癥，這可以通過活檢來診斷。提示病理性炎癥細(xì)胞滲入固有層、上皮層和絨毛萎縮。最近的研究表明，患有乳糜瀉的婦女流產(chǎn)的風(fēng)險增加，這可能導(dǎo)致不孕。建議檢測醇溶蛋白抗體、抗組織轉(zhuǎn)氨酶IgA、抗肌內(nèi)膜抗體IgA，篩查亞臨床乳糜瀉患者。另外，無麩質(zhì)飲食(避免吃小麥、黑麥、大麥)有效，也可以考慮診斷乳糜瀉。根據(jù)目前的研究結(jié)果，不建議對沒有乳糜瀉癥狀的女性進(jìn)行常規(guī)篩查。對于有乳糜瀉癥狀的女性，應(yīng)推薦無麩質(zhì)飲食?？孤殉部贵w抗卵巢抗體(Anti-ovarian antibodies，AOA)是針對一系列異質(zhì)抗原的抗體，包括透明帶、卵泡膜內(nèi)層、顆粒細(xì)胞、細(xì)胞質(zhì)中的分子靶點(diǎn)和熱休克蛋白90-β。許多研究認(rèn)為AOA與不孕有著千絲萬縷的聯(lián)系，如降低受精率和妊娠率，抑制卵巢對促性腺激素刺激的反應(yīng)，影響卵母細(xì)胞和胚胎的發(fā)育，并可能導(dǎo)致著床失敗。目前，沒有足夠的證據(jù)表明AOA與不孕有關(guān)，但AOA陽性可能導(dǎo)致卵巢功能障礙。抗精子抗體精子抗原對男性和女性免疫系統(tǒng)都是外來抗原。當(dāng)精子暴露于免疫系統(tǒng)時，精漿、男性或女性血清或?qū)m頸粘液中可能會產(chǎn)生抗精子抗體(ASA)。10% ~ 15%的不育男性和15%~20%的不明原因不育女性ASA陽性，陽性率及其可能的意義取決于研究人群、標(biāo)本來源(血清、宮頸粘液、精液)和檢測方法。推測上述抗體通過多種機(jī)制影響生殖過程，如干擾精子在女性生殖道內(nèi)的運(yùn)動、改變精子獲能或頂體反應(yīng)、干擾受精或抑制早期胚胎著床等。目前最好的研究認(rèn)為精子與ASA結(jié)合可能會干擾受精，包括精子與透明帶結(jié)合、精子導(dǎo)入透明帶、透明帶反應(yīng)、配子融合、胚胎卵裂和胚胎發(fā)育。然而，這些證據(jù)不足以推薦所有不孕患者常規(guī)篩查ASA。結(jié)論種植失敗導(dǎo)致的早期胚胎死亡是妊娠失敗的重要原因。最近，據(jù)報道，在卵子接受者中抗磷脂抗體、抗核抗體和/或抗甲狀腺抗體的存在不影響妊娠結(jié)果。這表明妊娠丟失和不孕可能繼發(fā)于其他原因，如胚胎發(fā)育缺陷、子宮內(nèi)膜容受性異?；蚨喾N因素。不幸的是，大多數(shù)關(guān)于免疫因素在不孕癥中作用的研究都受到小樣本或不合理設(shè)計(jì)的限制，因此對于不孕癥患者是否應(yīng)該進(jìn)行自身免疫性疾病的篩查和治療沒有明確的建議。因?yàn)閼言衅陂g從免疫學(xué)的角度來看是兩種完全不同的生物，說明免疫系統(tǒng)在生殖中起著至關(guān)重要的作用。為了制定不孕患者免疫篩查和免疫調(diào)節(jié)的指南，有必要開展進(jìn)一步的研究。同樣，在不孕或失敗的植入患者中常規(guī)篩查血栓傾向之前，需要進(jìn)一步的研究。
