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外傷性癲癇
外傷性癲癇
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
1.癲癇發(fā)作形式
除小發(fā)作與雙側(cè)嚴重肌陣攣以外，任何類型的癲癇均可出現(xiàn)。額極腦膜腦癲癇常引起無先兆的大發(fā)作型;額頂中央?yún)^(qū)病灶常引起對側(cè)肢體運動或感覺性局限性發(fā)作;顳葉病灶引起精神運動性發(fā)作，枕葉病灶多有視覺先兆。多數(shù)病人的發(fā)作類型較固定，少數(shù)可有改變，早期及中期癲癇隨著時間的推移約有25%的病人在2年或稍長的期間內(nèi)自行緩解而停止，但晚期癲癇常有加重的趨勢，可由局部性發(fā)作而演變?yōu)槿硇园l(fā)作，嚴重時并有記憶力減退、人格障礙、智力低下等表現(xiàn)。
2.顱腦損傷的癥狀與體征
早中癲癇病人多有腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折，晚期癲癇病人多有腦退行性變、瘢痕形成，病人可有局灶性神經(jīng)缺失征象，腦膿腫亦有其特殊臨床表現(xiàn)。
- 多發(fā)檢查：
1.頭顱X線平片檢查：疑有顱骨骨折者應(yīng)攝正、側(cè)位片。枕部著力傷加攝額枕位(湯氏位)片，凹陷性骨折攝切線位片。疑有視神經(jīng)損傷攝視神經(jīng)孔位片，眼眶部骨折攝柯氏位片。
2.腰穿：了解蛛網(wǎng)膜下腔出血程度及顱內(nèi)壓情況。重型傷顱內(nèi)高壓明顯或已出現(xiàn)腦疝征象者禁忌腰穿。
3.CT掃描：是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據(jù)。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線結(jié)構(gòu)移位等。病情變化時應(yīng)行CT復(fù)查。
4.MRI
：急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對病情穩(wěn)定的彌漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦干、局灶性挫裂傷灶和小出血灶、等密度亞急性顱內(nèi)血腫等，MRI常優(yōu)于CT掃描。
5.腦電圖：源于大腦皮質(zhì)的癲癇波常為高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波綜合，位相一般為陰性;病灶深在者，其波形多為尖波或尖慢波綜合，波幅較低，位相有時陰性，有時陽性。癲癇灶的定位，除根據(jù)波形、波幅及位相之外，尚應(yīng)注意癇波出現(xiàn)的同步性。兩個以上同步的癲癇波，有時來自同一病灶，呈現(xiàn)雙側(cè)同步的陣發(fā)性慢波，一般認為中央系統(tǒng)發(fā)作，或陳舊性癲癇。
- 治療方法：
外傷后早期1周以內(nèi)的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此后也不再發(fā)作，故無特殊治療。對反復(fù)發(fā)作的早期或中期癲癇則應(yīng)給予系統(tǒng)的抗癇藥物治療。一般應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型用藥，如大發(fā)作和局限性發(fā)作，選用抗癇藥物的順序為苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮(撲癇酮)或丙戊酸鈉;小發(fā)作則常用丙戊酸鈉、乙琥胺、地西泮(安定)或苯巴比妥;精神運動發(fā)作則首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮、丙戊酸鈉或地西泮;肌陣攣發(fā)作則宜選用地西泮、硝西泮(硝基安定)或氯硝西泮(氯硝基安定)。用藥的原則是使用最小劑量，完全控制發(fā)作，又不產(chǎn)生副作用，故應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到完全控制發(fā)作，并根據(jù)病人發(fā)作的時間，有計劃地服藥。所選定的藥物一旦有效，最好是單一用藥，不輕易更換，并行血藥濃度監(jiān)測，維持血藥濃度直至完全不發(fā)作2～3年，再根據(jù)情況小心逐步緩慢減藥，若達到完全停藥后仍無發(fā)作，則可視為臨床治愈。
對少數(shù)晚期難治性癲癇經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療無效時，則需行手術(shù)治療，約有半數(shù)以上的病人可獲得良好效果。術(shù)前根據(jù)腦電圖、CT掃描、MRI等確定致癇灶部位，術(shù)中用皮質(zhì)腦電圖進一步精確定位，切除腦膜、腦癲痕及致癇灶，病灶在額極者可行額極切除術(shù)。異物、碎骨片、腦膿腫亦可采取開顱手術(shù)或立體定向術(shù)以清除或切除。
手術(shù)方法：術(shù)前應(yīng)認真進行癲癇源灶定位，因為腦損傷后的瘢痕雖為外傷性癲癇的病因，但引起癲癇發(fā)作，卻往往是位于病變附近的(偶爾是遠離的)癇性放電灶，有時甚至是多源性的，故手術(shù)時不僅要切除腦瘢痕組織，同時，還必須切除貌似正常的癇灶，否則癲癇不能控制。手術(shù)宜在局部麻醉或靜脈麻醉下施行，以便術(shù)中描記皮質(zhì)電圖及電刺激。如果頭皮留有較大的瘢痕，手術(shù)切口應(yīng)考慮到頭皮的血運供應(yīng)及整形修復(fù)設(shè)計。開顱方法以骨瓣開顱為佳，暴露充分，有利于癇灶的測定。若有顱骨缺損，應(yīng)先將頭皮與硬腦膜的粘連小心銳性分離，如常環(huán)狀切開硬腦膜，同樣小心分離硬腦膜與腦組織，以免損傷過多的正常腦皮質(zhì)。然后在皮質(zhì)腦電圖指引下，切除腦瘢痕及癲癇源灶，切除時應(yīng)注意保護腦重要功能區(qū)，將已瘢痕化的膠樣組織盡量予以切除，深部到腦室膜為止，應(yīng)避免穿通腦室。皮質(zhì)上的癲癇放電灶則宜采用軟膜下灰質(zhì)切除的方法，按皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測的范圍，小心沿腦回中線電凝后剪開軟腦膜，再用小括勺或吸引器，將該腦回的灰質(zhì)切除，把保留的軟腦膜蓋回原處。繼而再測定皮質(zhì)腦電圖，直到所有癇性放電灶均消失為止。最后，充分止血，完善修復(fù)硬腦膜，顱骨缺損應(yīng)視具體情況同期或擇期修補，如?？p合頭皮各層，皮下引流24h。術(shù)后繼續(xù)抗癇藥物治療2～3年。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
1.開放性顱腦損傷應(yīng)爭取盡早徹底的清除術(shù)，清除血腫、失活腦組織、異物、碎片，凹陷性骨折的骨片予以整復(fù)或去除，縫合破裂的硬腦膜，預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防顱內(nèi)感染。
2.閉合性顱腦損傷有手術(shù)指征者，及早手術(shù)，以減少腦缺血缺氧而出現(xiàn)腦退行性變的機會，手術(shù)應(yīng)細致，盡量減少對周圍腦組織的損傷。
3.預(yù)防性用藥，可單獨使用苯妥英鈉0.1g，3次/d或與苯巴比妥合用。
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