首頁(yè) >
內(nèi)科 >
神經(jīng)內(nèi)科 >
多發(fā)性硬化
多發(fā)性硬化
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
多發(fā)性硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
中樞神經(jīng)系統(tǒng)散在分布的多數(shù)病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復(fù)發(fā)，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時(shí)間多發(fā)性構(gòu)成了MS的主要臨床特點(diǎn)。
MS可急性、亞急性或慢性起病，我國(guó)MS患者急性或亞急性起病較多，MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜。
1.首發(fā)癥狀 包括一個(gè)或多個(gè)肢體局部無(wú)力麻木、刺痛感或單肢不穩(wěn)，單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊(視神經(jīng)炎)，復(fù)視，平衡障礙，膀胱功能障礙(尿急或尿流不暢)等，某些病人表現(xiàn)急性或逐漸進(jìn)展的痙攣性輕截癱和感覺(jué)缺失。這些癥狀通常持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)天或數(shù)周后消失，但仔細(xì)檢查仍可發(fā)現(xiàn)一些殘留體征。
2.首次發(fā)病后可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期，可再出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀再發(fā)。感染可引起復(fù)發(fā)，女性分娩后3個(gè)月左右更易復(fù)發(fā)，體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化。復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多，多次復(fù)發(fā)及不完全緩解后病人的無(wú)力、僵硬、感覺(jué)障礙、肢體不穩(wěn)、視覺(jué)損害和尿失禁等可愈來(lái)愈重。
3.臨床常見(jiàn)癥狀體征 MS患者的體征多于癥狀是重要的臨床特征，患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和麻木感，檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐體束征或Babinski征。眼球震顫與核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶，是高度提示MS的兩個(gè)體征。
(1)肢體癱瘓多見(jiàn)，常見(jiàn)不對(duì)稱性痙攣性輕截癱，表現(xiàn)下肢無(wú)力或沉重感。
(2)約半數(shù)病例可見(jiàn)視力障礙，自一側(cè)開始，隔一段時(shí)間再侵犯另一側(cè)，或短時(shí)間內(nèi)兩眼先后受累。發(fā)病較急，常有多次緩解-復(fù)發(fā)，可于數(shù)周后開始恢復(fù)。
(3)眼球震顫多為水平性或水平加旋轉(zhuǎn)，復(fù)視約占1/3。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)導(dǎo)致一個(gè)半綜合征;其他腦神經(jīng)受累少見(jiàn)，如中樞性或周圍性面癱，耳聾、耳鳴、眩暈、咬肌力弱、構(gòu)音障礙和吞咽困難等。
(4)半數(shù)以上患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙，包括深感覺(jué)障礙和Romberg征。
(5)約半數(shù)病例可見(jiàn)共濟(jì)失調(diào)，但Charcot三主征(眼震、意向震顫和吟詩(shī)樣語(yǔ)言)僅見(jiàn)于部分晚期MS患者。
(6)神經(jīng)電生理檢查證實(shí)，MS可合并周圍神經(jīng)損害(如多發(fā)性神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病)，可能因周圍神經(jīng)P1蛋白與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MBP為同一組分，均發(fā)生脫髓鞘所致。
(7)可出現(xiàn)病理性情緒高漲如欣快和興奮，多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒，也可見(jiàn)淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、重復(fù)語(yǔ)言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。
晚期病例檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、眼球震顫和構(gòu)音障礙、某些或全部肢體可出現(xiàn)錐體束征、感覺(jué)或小腦體征。已經(jīng)確認(rèn)某些癥狀在MS極為罕見(jiàn)，如失語(yǔ)癥、偏盲、錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、嚴(yán)重肌萎縮和肌束顫動(dòng)等，?？勺鳛镸S的除外標(biāo)準(zhǔn)。
4.除上述神經(jīng)缺失癥狀外，MS的發(fā)作性癥狀也不容忽視。例如，Lhermitte征是過(guò)度前屈頸部時(shí)出現(xiàn)異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散至大腿或足部，是頸髓受累征象。球后視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，也常見(jiàn)單肢痛性痙攣發(fā)作、眼前閃光、強(qiáng)直性發(fā)作、陣發(fā)性瘙癢、廣泛面肌抽搐、構(gòu)音障礙和共濟(jì)失調(diào)等。但這些極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，傾向以固定模式在數(shù)天、數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)頻繁再發(fā)，可完全緩解。某些以罕見(jiàn)癥狀或非常規(guī)方式起病的MS病例常使診斷困難，如年輕患者典型三叉神經(jīng)痛，特別是雙側(cè)性應(yīng)高度懷疑MS。
5.視神經(jīng)脊髓炎和橫斷性脊髓炎兩個(gè)特殊綜合征，是MS最典型的發(fā)病模式，也是建立MS診斷的特異性依據(jù)。當(dāng)然，以上綜合征，本身也可以是一獨(dú)立的疾病，在一段時(shí)間內(nèi)MS的診斷只能是假設(shè)的。
(1)視神經(jīng)炎：約有25%的MS患者(在兒童比例更大)球后或視神經(jīng)炎是首發(fā)癥狀。其特點(diǎn)為急性發(fā)展，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)單眼部分或全部失明。部分患者在視力喪失前1～2天有眶周疼痛，疼痛可因眼球運(yùn)動(dòng)或觸壓眼球而加劇。少數(shù)患者視力減退在數(shù)月內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展，類似壓迫性病變或視神經(jīng)固有腫瘤的表現(xiàn)。常發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)暗點(diǎn)和盲點(diǎn)(偏心)。也常見(jiàn)其他范圍不同的視野缺陷，甚至可為偏盲、同象限性盲。有些病例同時(shí)或幾天或幾周內(nèi)雙側(cè)視神經(jīng)受累。有1/8的患者將重發(fā)。約有一半患者有視盤腫脹、水腫(視盤炎)。視盤炎出現(xiàn)與否取決于脫髓鞘病損距視盤的距離。視盤炎和因顱內(nèi)壓增高所致的視盤水腫不同，前者常表現(xiàn)為嚴(yán)重而突發(fā)的視力喪失。視神經(jīng)事實(shí)上是大腦傳導(dǎo)束的一部分。視神經(jīng)受累符合MS僅侵犯CNS的原則。
約1/3的視神經(jīng)炎患者完全恢復(fù)，剩余的大部分即使有嚴(yán)重的視力減退和視神經(jīng)盤蒼白也可有明顯的改善。色覺(jué)障礙常持續(xù)存在。視力改善一般在發(fā)病后2周，或在經(jīng)皮質(zhì)激素治療后不久。一旦神經(jīng)功能開始改善，在數(shù)月內(nèi)可持續(xù)好轉(zhuǎn)。
1/2或更多的單純視神經(jīng)炎患者最終發(fā)生MS其他的癥狀和體征。如果首次視神經(jīng)炎發(fā)作于兒童期，發(fā)展為MS的危險(xiǎn)性最低(提示一些在兒童期發(fā)病的疾病類型不同)。Rizzo和Lessel在一項(xiàng)前瞻性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，74%女性患者和34%的男性患者在視力喪失發(fā)病15年后發(fā)展為MS。觀察時(shí)間越長(zhǎng)、檢查越細(xì)致發(fā)現(xiàn)最終發(fā)展成為MS的比例越高。多數(shù)在首次發(fā)作的5年內(nèi)出現(xiàn)其他癥狀。實(shí)際上，很多臨床為單純視神經(jīng)炎的患者，MRI發(fā)現(xiàn)大腦白質(zhì)有MS病灶，說(shuō)明無(wú)癥狀播散性病損已存在。
是否不伴隨其他脫髓鞘證據(jù)的單純性視神經(jīng)炎是一種局限型的MS或者是另一種疾病過(guò)程尚有爭(zhēng)論。常見(jiàn)的視神經(jīng)炎的病理基礎(chǔ)是脫髓鞘性改變。血管炎損傷或由于腫瘤、囊蟲對(duì)視神經(jīng)的壓迫很少引起中心或偏心盲點(diǎn)。
(2)急性橫貫性脊髓炎：是常見(jiàn)的一種脊髓受累的急性炎性脫髓鞘病變，無(wú)論是單一急性病程還是慢性(多發(fā))病程類型，在多數(shù)情況下被視為MS的一種表現(xiàn)形式。從這一意義上講脊髓病損與視神經(jīng)炎是等義的。用橫貫來(lái)形容脊髓炎是不準(zhǔn)確的，意指脊髓橫斷面的結(jié)構(gòu)都受累及，一般在垂直軸上影響范圍較短。但多數(shù)情況脊髓的癥狀是不對(duì)稱、不完全的。
該病的臨床特點(diǎn)是快速出現(xiàn)下肢癱瘓、軀干感覺(jué)平面、括約肌功能障礙和錐體束征。CSF呈中度淋巴細(xì)胞增高和蛋白升高，但在疾病的初期階段腦脊液可為正常。1/3的患者在發(fā)病前數(shù)周內(nèi)有感染性疾病史，這種情況多為感染后所致單相脫髓鞘性病變。不到一半的患者在脊髓發(fā)病的同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)癥狀性病灶，或者5年內(nèi)發(fā)現(xiàn)彌散的臨床癥狀。因此，急性橫貫性脊髓炎較視神經(jīng)炎與MS相關(guān)性為小。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，大多數(shù)橫貫性脊髓炎會(huì)發(fā)展為MS，只有長(zhǎng)期的隨訪才能發(fā)現(xiàn)這一關(guān)系。
同一部位復(fù)發(fā)性脊髓炎，經(jīng)細(xì)致的MRI檢查未發(fā)現(xiàn)有其他部位脫髓鞘病灶的患者引起人們的注意。部分病例甚至在腦脊液中出現(xiàn)寡克隆帶。此種情況臨床不少見(jiàn)。多數(shù)人同意，這是一種局限性、復(fù)發(fā)性的脊髓型MS。值得一提的是，單純的復(fù)發(fā)性脊髓炎偶爾伴有紅斑性狼瘡，合并有結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征或有其他自身抗體的存在。同樣，視神經(jīng)炎也有僅局限于視神經(jīng)的多次復(fù)發(fā)。
一旦MS的診斷成立，可發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)臨床綜合征規(guī)律地出現(xiàn)。約1/2的患者為混合或全身型，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干、小腦和脊髓受損的癥狀和體征;另30%～40%的患者顯示為不同程度痙攣性共濟(jì)失調(diào)和四肢末端深感覺(jué)障礙，基本符合脊髓型MS。非對(duì)稱性痙攣性下肢癱瘓是進(jìn)展型MS最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。小腦或腦橋延髓小腦型和全盲型各占5%。因此，混合型和脊髓型約占臨床病例的80%。
MS患者常表現(xiàn)有精神異常，部分病例表現(xiàn)為欣快。更多的病例表現(xiàn)為抑郁、易激惹和脾氣暴躁。其他精神錯(cuò)亂如保留記憶力喪失、全面性癡呆或精神混亂狀態(tài)可有一定規(guī)律地發(fā)生于疾病的后期。MS的認(rèn)知障礙較符合前面所述的“皮質(zhì)下癡呆”。有嚴(yán)重意志缺失的額葉綜合征是晚期MS常見(jiàn)特征。2%～3%的MS患者在其病程的某一時(shí)期有一次或反復(fù)的癇性發(fā)作，這是由大腦皮質(zhì)或臨近皮質(zhì)的病癥引起。
6.其他變異型MS
(1)急性多發(fā)性硬化：是罕見(jiàn)的惡性型MS，表現(xiàn)為在幾周內(nèi)大腦、腦干、脊髓聯(lián)合受累，導(dǎo)致患者呈木僵、昏迷或去大腦狀態(tài)，有明顯腦神經(jīng)和皮質(zhì)脊髓束異常，癥狀進(jìn)行性發(fā)展可在幾周或數(shù)月內(nèi)死亡。尸解發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的典型急性MS斑。惟一與一般型MS不同的是多數(shù)硬化斑的新舊一致，許多靜脈周圍髓鞘脫失區(qū)融合明顯。通常CSF細(xì)胞反應(yīng)活躍(細(xì)胞數(shù)增加)。
(2)多發(fā)性硬化并發(fā)周圍神經(jīng)病：MS的患者可同時(shí)伴有多發(fā)性周圍神經(jīng)病或各種各樣的單神經(jīng)病。這種關(guān)系帶來(lái)一些推測(cè)和矛盾。這種結(jié)合的偶發(fā)性提示MS和周圍神經(jīng)病發(fā)生的可能是巧合，但又難以解釋后者為什么是一種非常具有特征的周圍神經(jīng)病。中樞和周圍神經(jīng)都可發(fā)生自身免疫性脫髓鞘改變，發(fā)生在后者導(dǎo)致慢性、炎性多發(fā)性周圍神經(jīng)病。當(dāng)然，根性和周圍神經(jīng)性運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)癥狀也可因累及脊髓神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)或脊髓腹側(cè)白質(zhì)內(nèi)穿出纖維。在MS的后期有患維生素缺乏性周圍神經(jīng)病的可能。
診斷
1.病灶 臨床上有二個(gè)或二個(gè)以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)好發(fā)部位的病灶如視神經(jīng)、脊髓、腦干等損害的客觀體征。
2.病程 呈緩解和復(fù)發(fā)。二次發(fā)作間隔至少一個(gè)月，每次持續(xù)24小時(shí)以上，或階段性進(jìn)展病程超過(guò)半年。
3.起病年齡 在10～50歲間。
4.其他原因的排除 如腦瘤、腦血管性疾病、頸椎病等。
四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均具備者則可診斷為“臨床確診”;如1、2缺少一項(xiàng)者，則診斷“臨床可能是多發(fā)性硬化”;如僅有一個(gè)好發(fā)部位首次發(fā)作，則只能作為“臨床可疑”。其他腦脊液中IgG指數(shù)增高以及IgG單克隆帶的出現(xiàn)、血清抗磷脂抗體陽(yáng)性、肝病壞死因子活性增高、髓鞘堿性蛋白增高等可作為參考。
- 發(fā)病部位： 頭部
- 相關(guān)疾?。?/span>
多發(fā)性硬化可以并發(fā)哪些疾??？
1.尿便障礙 在多發(fā)性硬化的不同階段，如果雙側(cè)錐體束受損，很容易帶來(lái)尿 便障礙。早期，神經(jīng)功能突然受損，尿便不能順利排出，造成尿便潴留。后期，形成神經(jīng)原性膀胱，出現(xiàn)尿急、尿頻，尿溢出，膀胱內(nèi)殘余尿增加。兩種情況下，均容易引發(fā)尿路感染。
2.痙攣性癱瘓 痙攣是多發(fā)性硬化患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的突出特征，由于失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制，下神經(jīng)元功能亢進(jìn)，肌肉張力增高，往往伴有肌肉無(wú)力，使得患者活動(dòng)受限。咽喉部位肌肉痙攣形成假性球麻痹，出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆呵，說(shuō)話不流利。雙上肢痙攣的存在，使得手活動(dòng)不靈活。雙下肢痙攣，患者多有平衡障礙，步態(tài)不穩(wěn)，容易跌到致傷。
3.發(fā)作性癥狀 痛性強(qiáng)直性痙攣，皮膚灼熱痛。多被認(rèn)為是髓鞘脫失致神經(jīng)間 傳導(dǎo)短路造成。病灶發(fā)生在上頸段脊髓，交感神經(jīng)中樞受刺激可出現(xiàn)手腳多汗，受破壞時(shí)手腳干燥無(wú)汗。
4.抑郁 因?yàn)槎喟l(fā)性硬化病理過(guò)程可以引起心理問(wèn)題，疾病的致殘性使患者運(yùn)動(dòng)障礙，限制了自身活動(dòng)，與社會(huì)隔離，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)心理缺陷，發(fā)生抑郁。 建議：正確對(duì)待生病，早期復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能受影響不重，患者應(yīng)盡早下床活動(dòng)，積極參與社會(huì)活動(dòng)和家庭勞動(dòng)?；顒?dòng)受限的患者，如有肢體功能殘存，也應(yīng)積極進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)自信。影響較明顯的患者，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用抗抑郁藥物。
5.褥瘡 如果發(fā)生脊髓橫斷性損害，患者出現(xiàn)病灶水平以下截癱，長(zhǎng)期臥床，神經(jīng)功能障礙血液循環(huán)不良，營(yíng)養(yǎng)缺乏，皮膚受壓后，容易破潰形成褥瘡，難以愈合。
- 多發(fā)檢查：
多發(fā)性硬化應(yīng)該做哪些檢查？
1.腦脊液常規(guī) 約1/3的MS患者，特別是急性發(fā)病、惡化型的病例，腦脊液常有輕度到中度的單核細(xì)胞增多(通常少于50×106/L)。在進(jìn)展型視神經(jīng)脊髓炎患者和某些腦干脫髓鞘疾患，細(xì)胞總數(shù)可達(dá)100×106/L。在急性高峰病情下，細(xì)胞比例可以多核白細(xì)胞為主。細(xì)胞數(shù)增減反映疾病的活動(dòng)性。
約40%的患者，CSF中的總蛋白含量升高。蛋白增多是輕度的，蛋白的濃度超過(guò)100mg/dl在MS很少見(jiàn)。更為重要的是在2/3的患者γ-球蛋白(主要為IgG)的比例增加(超過(guò)總蛋白的12%)。
2.另一種診斷是通過(guò)測(cè)定血清和腦脊液中白蛋白和γ-球蛋白的比值監(jiān)測(cè)IgG指數(shù)。IgG指數(shù)由以下公式得到：CSFIg÷血清Ig/CSF白蛋白÷血清白蛋白。比值大于1.7為可能性MS。已經(jīng)證明MS患者CSF中γ-球蛋白是在CNS合成的，在瓊脂電泳中被分離有異常泳帶，稱為寡克隆帶(IgG)。這種寡克隆帶也可見(jiàn)于梅毒和亞急性硬化全腦炎患者的CSF。
CSF出現(xiàn)的寡克隆帶不會(huì)在血液中出現(xiàn)，這對(duì)早期診斷非典型MS具有特殊的意義。具有寡克隆帶的首次發(fā)作的MS可預(yù)測(cè)為慢性復(fù)發(fā)性MS。很多患者在急性期CSF中含有高濃度的髓鞘堿性蛋白(MBP);在慢性進(jìn)展期MBP含量較低或正常;在疾病的緩解期MBP含量正常。其他破壞髓鞘的病損(如梗死)也可增加MBP的水平。因此，這一測(cè)定指標(biāo)對(duì)診斷無(wú)特異性。
將細(xì)胞數(shù)、總蛋白、γ-球蛋白和寡克隆帶都考慮在內(nèi)，大多數(shù)患者會(huì)發(fā)現(xiàn)腦脊液異常。目前，測(cè)定CSF中作為總蛋白一個(gè)組分的γ-球蛋白和寡克隆帶是MS最可靠得化學(xué)檢測(cè)方法。
3.電生理檢查 當(dāng)臨床資料提示CNS僅有一個(gè)病灶時(shí)，數(shù)種生理性和放射性檢查可能顯示無(wú)癥狀性病灶的存在，這種情況常見(jiàn)于疾病的早期或脊髓型MS。這些檢查包括視、聽和軀體感覺(jué)誘發(fā)反應(yīng);電眼圖;瞬目反射改變;視成像的閃光融合變化。據(jù)報(bào)道MS患者中50%～90%的患者有一項(xiàng)或多項(xiàng)以上檢查異常。視誘發(fā)的異常率在確診的MS患者中為80%，在可能或可疑MS中占60%;軀體誘發(fā)的異常率在兩組病例中分別為69%和51%;腦干聽誘發(fā)異常率(一般波間潛伏期延長(zhǎng)或波5峰值降低)分別為47%和20%。
4.影像學(xué)檢查 MRI比CT更為敏感地顯示大腦、腦干、視神經(jīng)和脊髓的無(wú)癥狀性多發(fā)性硬化斑。80% MS病例有多發(fā)性病灶。應(yīng)該指出腦室周圍信號(hào)增強(qiáng)可見(jiàn)于多種病理過(guò)程，甚至見(jiàn)于正常人，特別是老齡人。在后者，腦室周圍的改變較MS時(shí)程度較輕、邊界較平滑。散在的大腦多發(fā)性硬化病灶并無(wú)特異的MRI表現(xiàn)。在T2加權(quán)像可見(jiàn)數(shù)個(gè)非對(duì)稱性、邊界清楚、緊靠腦室表面的病灶，通常提示Ms。于纖維走行相應(yīng)、放射狀分布的脫髓鞘性改變特別支持診斷。有些病灶在急性期可通過(guò)雙倍或三倍正常量的釓(gadolinium)顯示強(qiáng)化。連續(xù)的MRI檢查可顯示疾病的發(fā)展。
- 治療方法：
多發(fā)性硬化治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
近年來(lái)的治療實(shí)驗(yàn)大多基于抗炎和免疫抑制藥物。臨床對(duì)照研究證明，只有促皮質(zhì)素(促腎上腺皮質(zhì)激素)、甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)、潑尼松(強(qiáng)的松)、環(huán)磷酰胺和干擾素(β-干擾素)對(duì)改善臨床和MRI病損作用良好。在抗炎因子的干預(yù)下，患者從每次發(fā)作中恢復(fù)的速度加快。但在急性惡性型MS，大部分患者抗炎治療是無(wú)效的;少數(shù)患者療效僅能維持1個(gè)月余。尚不能證明類固醇激素能縮短整個(gè)病程，或者能夠預(yù)防復(fù)發(fā)，所以對(duì)其長(zhǎng)期的療效難以定論。
1.皮質(zhì)激素 關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量，首次大劑量是至關(guān)重要的。靜脈給予大劑量甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)(500mg/d，3～5天)，后口服較大劑量潑尼松(強(qiáng)的松)能有效的緩和急性或亞急性MS以及視神經(jīng)炎，能夠縮短其病程。如不能靜脈用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)，可用口服潑尼松(強(qiáng)的松)代替，從60～80mg/d開始，這樣可避免住院治療。對(duì)于嚴(yán)重的發(fā)作，特別是脊髓炎對(duì)大劑量靜脈用藥反應(yīng)更快。
Beck等在視神經(jīng)炎臨床治療實(shí)驗(yàn)報(bào)告中告誡：在急性視神經(jīng)炎的治療中避免用口服。這項(xiàng)457例視神經(jīng)炎隨機(jī)、對(duì)照性研究發(fā)現(xiàn)靜脈給予甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)后跟隨口服潑尼松(強(qiáng)的松)，雖在第6個(gè)月與安慰劑組比較差別不大，但的確加快了視力的恢復(fù)。然而，單獨(dú)口服(強(qiáng)的松)治療，視神經(jīng)炎再發(fā)的危險(xiǎn)性增高。對(duì)鞘內(nèi)注射潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)的療效爭(zhēng)論很大，一般不推薦這種治療方法。
提倡將皮質(zhì)激素的治療限制在3周內(nèi)，如果癥狀反復(fù)，延長(zhǎng)減量過(guò)程。這種短期皮質(zhì)激素治療副作用較少，但仍有部分患者可出現(xiàn)失眠，個(gè)別可出現(xiàn)抑郁或躁狂癥狀。療程達(dá)數(shù)周以上的患者，易出現(xiàn)高血壓、高血糖和糖尿病失控、骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)無(wú)菌性壞死、白內(nèi)障和少見(jiàn)的消化道出血、活動(dòng)性結(jié)核。適當(dāng)補(bǔ)鉀是必要的。作者認(rèn)為類固醇激素隔天療法益處不大，而短期每天一次大劑量沖擊療法能使部分患者免于復(fù)發(fā)，這樣對(duì)激素的耐受性也比長(zhǎng)期口服用藥好。
2.免疫調(diào)節(jié)藥 曾試用過(guò)多種免疫調(diào)節(jié)藥，僅少數(shù)藥物如硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺有效，另外對(duì)一小部分患者給予全身淋巴放射治療似乎能改善部分病情。這些治療方法能改善臨床癥狀支持MS的CNS損傷的機(jī)制是自身免疫過(guò)程的學(xué)說(shuō)。然而，長(zhǎng)期免疫抑制藥應(yīng)用的危險(xiǎn)性，如癌變大大限制了這類藥物的廣泛應(yīng)用。在英國(guó)和荷蘭硫唑嘌呤治療多發(fā)性硬化的詳細(xì)試驗(yàn)研究說(shuō)明該藥對(duì)MS無(wú)顯著療效。據(jù)一MS研究小組報(bào)道，在疾病的慢性、進(jìn)展期，經(jīng)過(guò)2年潑尼松(強(qiáng)的松)和環(huán)磷酰胺治療能夠延遲病情的惡化，他們也同時(shí)指出應(yīng)注意這種治療給患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和潛在的毒性作用。至少有一項(xiàng)雙盲、安慰-對(duì)照研究結(jié)果顯示環(huán)磷酰胺沒(méi)有任何療效。
有兩種新的治療方法有希望改變MS的自然病程。初期臨床試驗(yàn)表明，皮下注射干擾素(β-干擾素)能降低MS復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度，減少了MS病灶數(shù)目。有證據(jù)說(shuō)明干擾素(β-干擾素)能降低大腦半球脫髓鞘改變。該藥能否阻遏神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展有待進(jìn)一步驗(yàn)證。然而，臨床療效并不令人振奮。Bornstein等也報(bào)道了MBP多聚體和復(fù)合多聚體I(Cop I)對(duì)復(fù)發(fā)緩解型MS有效。這種藥物尚待FAD批準(zhǔn)。對(duì)新近通過(guò)口服牛髓鞘使髓鞘脫敏的試驗(yàn)尚未得出結(jié)論。
3.其他 對(duì)于低脂、無(wú)谷蛋白飲食或者補(bǔ)充亞麻油脂對(duì)MS是否有治療價(jià)值缺乏可靠的對(duì)照性研究。合成多肽和高壓氧治療的意義還不明確。血漿置換療法可能對(duì)暴發(fā)性的急性患者有作用，但尚缺乏嚴(yán)格的試驗(yàn)，對(duì)慢性的病例則效果不佳。
4.一般治療 一般措施包括保證適當(dāng)?shù)呐P床休息時(shí)間、避免過(guò)度疲勞和減少感染，爭(zhēng)取從首發(fā)或病情惡化中最大程度的恢復(fù)。利用可能的康復(fù)措施(如拉帶、輪椅、滑道、電梯等)盡量拖后疾病的臥床時(shí)間。精心護(hù)理、利用變換壓力床墊、硅膠墊和其他特殊設(shè)備預(yù)防臥床期褥瘡的發(fā)生。疲勞是MS患者常見(jiàn)的主訴，特別在急性發(fā)作期，金剛烷胺(100mg早、晚各一次)或匹莫林(pemoline)(晨一次口服20～75mg)可緩解疲勞癥狀。
膀胱功能障礙是治療中較難以處理的問(wèn)題。其中主要的癥狀是尿潴留，氯貝膽堿(比賽可靈)對(duì)此可能有幫助。在尿潴留時(shí)，為避免感染應(yīng)監(jiān)測(cè)殘余尿量，殘余尿量不能超過(guò)100ml。另一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題是尿急、尿頻(膀胱痙攣)。溴丙胺太林(溴化西胺太林，普魯苯辛)或奧昔布寧(尿多靈，氯化羥丁寧,Ditropan)能松弛逼尿肌可緩解這一癥狀，這類藥物最好間斷應(yīng)用。間歇性導(dǎo)尿?qū)哂袊?yán)重膀胱功能障礙，特別是尿潴留者是非常必要的?；颊呖蓪W(xué)會(huì)自己導(dǎo)尿，從而減少保留尿管所帶來(lái)的感染危險(xiǎn)。嚴(yán)重便秘時(shí)，最好進(jìn)行灌腸。直腸規(guī)律性訓(xùn)練對(duì)保持大便通暢有幫助。
對(duì)嚴(yán)重的痙攣性截癱和下肢痛性屈曲痙攣患者，以及其他一些痙攣狀態(tài)，通過(guò)置留管或埋藏泵鞘內(nèi)注射巴氯芬(巴氯酚)有一定的療效。輕度痙攣者可口服baclofen。以上方法無(wú)效時(shí)，背部脊神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓切斷術(shù)、閉孔神經(jīng)壓榨術(shù)等外科方法可使癥狀長(zhǎng)期緩解。
對(duì)下肢輕微運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的非常嚴(yán)重、致殘性震顫可行丘腦腹外側(cè)切除術(shù)?？R西平、氯硝西泮(氯硝安定)對(duì)此癥狀也有一定的作用。
醫(yī)生的理解和同情對(duì)于MS患者的治療是至關(guān)重要的。應(yīng)向患者說(shuō)明在日常生活、婚姻、妊娠、藥物應(yīng)用、預(yù)防接種等方面應(yīng)注意的問(wèn)題。在肯定診斷以前，不要告訴患者“多發(fā)性硬化”的可能診斷。一旦診斷成立，則應(yīng)給患者一種平衡的解釋，應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病樂(lè)觀的方面。
(二)預(yù)后
病情的緩解和復(fù)發(fā)是MS最重要的臨床特點(diǎn)。部分患者在首次發(fā)作后會(huì)有一完全的臨床緩解期。
少數(shù)患者表現(xiàn)為一系列的復(fù)發(fā)惡化，每一次復(fù)發(fā)都有完全緩解。這種復(fù)發(fā)惡化程度可很嚴(yán)重以至于引起四肢癱瘓和假性延髓性麻痹。首發(fā)癥狀出現(xiàn)和第一次復(fù)發(fā)的間期差別很大，據(jù)McAlpine報(bào)道30%為1年，20%在2年內(nèi)，另有20%在5～9年內(nèi)，還有10%在10～30年內(nèi)復(fù)發(fā)。在如此長(zhǎng)的潛伏期內(nèi)，病理過(guò)程仍保留潛在活性。
隨時(shí)間延長(zhǎng)，患者逐漸進(jìn)入一個(gè)慢性、穩(wěn)定或波動(dòng)性神經(jīng)功能衰退期。已明確影響病程的因素不多。與一般的觀念相反，妊娠對(duì)MS無(wú)惡性影響。實(shí)際上，妊娠可帶來(lái)意想不到的臨床穩(wěn)定，甚至改善。這可能與MS是一種自身免疫性疾病有關(guān)。已確診的患者妊娠后平均復(fù)發(fā)率隨妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。然而，在產(chǎn)后的頭幾個(gè)月內(nèi)惡化的危險(xiǎn)性增加，較非妊娠期高兩倍。
本病的病程差別很大。少數(shù)患者在發(fā)病后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡。但平均病程超過(guò)30年。
- 相關(guān)手術(shù)：
多發(fā)性硬化容易與哪些疾病混淆？
MS常和下列疾病鑒別：
1.播散性腦脊髓炎 是一種廣泛散在性病損的急性疾病，具有自限性，多為單一病程。另外，該病常有發(fā)熱、木僵和昏迷，而這些特征在MS很少見(jiàn)。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他少見(jiàn)的自身免疫性疾病(混合性結(jié)締組織病，舍格倫綜合征，硬皮征，原發(fā)性膽汁性肝硬化) 在CNS白質(zhì)可有多個(gè)病灶。這些疾病的CNS損傷與潛在的免疫性疾病的活動(dòng)性或諸如針對(duì)自身DNA或磷脂的自身抗體的水平相平行。多先有或合并有其他系統(tǒng)性損害，但也有脫髓鞘或大腦半球的病損先于其他系統(tǒng)器官的例子。5%～10%的MS患者攜帶抗核或抗雙鏈DNA抗體而沒(méi)有狼瘡或其他系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。
另外，有人指出MS患者親屬中各種自身免疫性疾病的患病率比預(yù)期率高。說(shuō)明MS與自身免疫性疾病之間有一種尚未證明的聯(lián)系。紅斑性狼瘡在MRI上的病灶很像硬化斑，視神經(jīng)和髓鞘都可受累，甚至可反復(fù)地連續(xù)發(fā)作，很像MS，但病理為小血管炎或栓死而致的小區(qū)域梗死性壞死，而非脫髓鞘炎性，個(gè)別也可見(jiàn)炎性脫髓鞘性病灶而無(wú)血管性改變。目前認(rèn)為還是將上述類似MS情況看作紅斑性狼瘡或相關(guān)疾病的特異表現(xiàn)為好。
3.白塞病 以再發(fā)性虹膜睫狀體炎、腦膜炎、黏膜及生殖器潰瘍;關(guān)節(jié)、腎、肺部癥狀以及大腦多發(fā)性病灶為鑒別特征。
4.脊髓壓迫征 單純的脊髓型MS常伴有不同程度的后索受累。進(jìn)行性痙攣性輕截癱的單純脊髓型MS的診斷特別困難。前面已經(jīng)提到，脊髓型MS特別傾向于影響老年女性，這種情況應(yīng)仔細(xì)排除因腫瘤或頸椎關(guān)節(jié)病變而致的脊髓壓迫征。在病程某段時(shí)間出現(xiàn)根性疼痛常是脊髓壓迫征的表現(xiàn)，在MS則少見(jiàn)。頸部疼痛、活動(dòng)受限和因神經(jīng)根受累引起的嚴(yán)重肌肉萎縮可見(jiàn)于脊椎關(guān)節(jié)病變而MS很少有以上癥狀。作為一般規(guī)律，在脫髓鞘性脊髓病的早期可見(jiàn)腹部反射消失，男性出現(xiàn)陽(yáng)痿和膀胱功能障礙，而在頸椎關(guān)節(jié)增生的病例上述癥狀則出現(xiàn)在晚期，或者根本不出現(xiàn)。CSF蛋白含量在脊髓壓迫征可顯著升高。但無(wú)其他MS特異性蛋白的異常。最有價(jià)值的鑒別方法是MRI和CT脊髓顯影術(shù)，任何神經(jīng)系統(tǒng)體征僅限于脊髓的進(jìn)行性痙攣性輕截癱，都應(yīng)進(jìn)行脊髓顯影。
5.顱底凹陷癥和扁平顱底 這種患者短頸，放射檢查可確定診斷。因顱底骨發(fā)育畸形以及顱骨孔、腦橋小腦角、斜坡和其他顱后窩腫瘤等引起的神經(jīng)綜合征也可被誤診為MS。在上述情況，一個(gè)孤立而部位特別的病灶可引起腦干、小腦、后組腦神經(jīng)和上頸髓的神經(jīng)癥狀和體征，而易被認(rèn)為是一播散性病損。如患者所有的癥狀和體征可以用神經(jīng)軸某一區(qū)域的一個(gè)病灶解釋，就不應(yīng)診斷MS，是臨床應(yīng)遵循的規(guī)則。
6.遺傳性共濟(jì)失調(diào) 偶爾MS可與遺傳性共濟(jì)失調(diào)相混淆。后者常有家族史及其相關(guān)的遺傳特性，呈隱匿性發(fā)病、慢性持續(xù)進(jìn)展，具有對(duì)稱性和特異臨床方式。腹壁反射和括約肌功能完好、弓型足、脊柱后側(cè)凸、心臟病是支持遺傳性疾病的一些常見(jiàn)特征。
7.球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎多為雙眼同時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為視力急劇下降，并伴有眼球疼痛，無(wú)中樞神經(jīng)受損的癥狀和體征，查有視乳頭水腫，經(jīng)治愈后一般不復(fù)發(fā)。MS在病程中常侵犯視神經(jīng)，導(dǎo)致視力障礙，早期易與單純球后視神經(jīng)炎混淆，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為25%～35%的視神經(jīng)炎可發(fā)展為MS。但視神經(jīng)炎多損害單眼，常伴有中心暗點(diǎn)加周邊視野缺損，且病程中無(wú)緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。MS常先后兩眼均受累，少有中心暗點(diǎn)，有明顯緩解與復(fù)發(fā)。
如前所述，誘發(fā)電位、CSF中寡克隆帶和MRI的普遍應(yīng)用擴(kuò)大了MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些檢查常能發(fā)現(xiàn)臨床檢查無(wú)法察覺(jué)的多發(fā)性硬化斑的存在。診斷MS要有“時(shí)間和空間的多發(fā)性”證據(jù)的要求，經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)，至今仍然有效。但不同的是，這些證據(jù)不再僅指純臨床發(fā)現(xiàn)，也包括某些實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)。應(yīng)指出的是沒(méi)有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查可以單獨(dú)視為MS可信的指標(biāo)。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
多發(fā)性硬化應(yīng)該如何預(yù)防？
在日常生活中，多發(fā)性硬化癥患者根據(jù)自己的日常工作和學(xué)習(xí)需要，輕重緩急安排先后秩序做到預(yù)防與調(diào)理：
1.首先，注意節(jié)約體能?；颊呙刻煲杏?jì)劃表，恰當(dāng)安排自己的日常生活或工作，包括先后順序，以便節(jié)約體能。有的工作必須當(dāng)天完成的應(yīng)先做，能緩做的可以推遲到明天或后天再做。有的事情并不是每天必須做，一天完不成延長(zhǎng)時(shí)間分開做，什么時(shí)候和怎樣去做應(yīng)從不引起疲勞和節(jié)能考慮。一個(gè)人不能完成或勉強(qiáng)能完成的事情，最好有他人幫助完成，避免體能過(guò)度消耗。比如在準(zhǔn)備三餐時(shí)，可以提前把所需要的各種配料收集全，放在伸手可及的位置，然后坐位進(jìn)行，力爭(zhēng)做到從原料到成品流水線樣一次完成。洗衣和亮?xí)褚路r(shí)，一次不必太多，熨衣服時(shí)可坐位完成。
2.多發(fā)性硬化的飲食：對(duì)于多發(fā)性硬化患者來(lái)說(shuō)，做到平衡膳食對(duì)維持良好的身體狀況很重要。既往，國(guó)外曾有學(xué)者認(rèn)為，不適當(dāng)?shù)娘嬍晨赡苁嵌喟l(fā)性硬化的發(fā)病原因之一，如攝入較多的動(dòng)物脂肪，肉制品和牛乳等。因此，也曾有多種膳食食譜推薦給患者，以幫助其治療多發(fā)性硬化，實(shí)踐證明是無(wú)效的?；颊邞?yīng)該保證平衡飲食，不挑揀，多種類。有證據(jù)表明，魚肝油、植物不飽和脂肪酸可能具有預(yù)防多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)的作用，所以同心血管疾病一樣，建議患者采取低脂、高纖維膳食。
3.此外，病情反復(fù)發(fā)作的患者常常使用大量激素沖擊治療，或用小劑量激素維持，而激素可以刺激胃酸分泌，增加患者的食欲，這時(shí)患者應(yīng)該注意控制食量，以避免誘發(fā)肥胖，導(dǎo)致高血脂、高血壓、糖尿病等。因?yàn)槲杆岱置谠黾?，?duì)消化道黏膜具有不良作用，所以患者應(yīng)該避免食用過(guò)于辛辣的食物。有的患者需要在使用激素的同時(shí)，使用抑酸藥物和胃黏膜保護(hù)劑。
相關(guān)視頻更多 >>
相關(guān)問(wèn)答更多 >>
相關(guān)文章更多 >>
相關(guān)音頻更多 >>
收聽4.90w
樊永平 主任醫(yī)師
劉君 副主任醫(yī)師