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頭皮損傷

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就診指南

• 相關癥狀： 頭皮損傷有哪些表現及如何診斷？ 1.頭皮裂傷(scalp laceration) 頭皮屬特化的皮膚，含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隱藏污垢、細菌，容易招致感染。然而頭皮血液循環(huán)十分豐富，雖然頭皮發(fā)生裂傷，只要能夠及時施行徹底的清創(chuàng)，感染并不多見。在頭皮各層中，帽狀腱膜是一層堅韌的腱膜，它不僅是維持頭皮張力的重要結構，也是防御淺表感染侵入顱內的屏障。當頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多。若帽狀腱膜斷裂，則傷口明顯裂開，損傷的血管斷端隨傷口退縮、自凝，故而較少出血。 (1)頭皮單純裂傷：常因銳器的刺傷或切割傷，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊無缺損，傷口的深淺多隨致傷因素而異，除少數銳器直接穿戳或劈砍進入顱內，造成開放性顱腦損傷者外，大多數單純裂傷僅限于頭皮，有時可深達骨膜，但顱骨常完整無損，也不伴有腦損傷。 (2)頭皮復雜裂傷：常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致，裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣有挫傷痕跡，創(chuàng)內裂口間尚有纖維相連，沒有完全斷離，即無“組織挫滅”現象，在法醫(yī)鑒定中，頭皮挫裂傷創(chuàng)口若出現“組織挫滅”，常暗示系金屬類或有棱角的兇器所致。傷口的形態(tài)常能反映致傷物的大小和形狀。這類創(chuàng)傷往往伴有顱骨骨折或腦損傷，嚴重時亦可引起粉碎性凹陷骨折或孔洞性骨折穿入顱內，故常有毛發(fā)、布屑或泥沙等異物嵌入，易致感染。檢查傷口時慎勿移除嵌入顱內的異物，以免引起突發(fā)出血。 (3)頭皮撕裂傷：大多為斜向或切線方向的暴力作用在頭皮上所致，撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣狀，常有一蒂部與頭部相連。頭皮撕裂傷一般不伴有顱骨和腦損傷，但并不盡然，偶爾亦有顱骨骨折或顱內出血。這類病人失血較多，但較少達到休克的程度。 2.頭皮撕脫傷(scalp avulsion) 頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，幾乎都是因為留有發(fā)辮的婦女不慎將頭發(fā)卷入轉動的機輪而致。由于表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密相接在一起，故在強力的牽扯下，往往將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時連同部分骨膜也被撕脫，使顱骨裸露。頭皮撕脫的范圍與受到牽扯的發(fā)根面積有關，嚴重時可達整個帽狀腱膜的覆蓋區(qū)，前至上眼瞼和鼻根，后至發(fā)際，兩側累及耳廓甚至面頰部。病人大量失血，可致休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷。 3.頭皮血腫(scalp hematoma) 頭皮富含血管，遭受鈍性打擊或碰撞后，可使組織內血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。頭皮出血常在皮下組織中、帽狀腱膜下或骨膜下形成血腫，其所在部位和類型有助于分析致傷機制，并能對顱骨和腦的損傷作出估計。 (1)皮下血腫：頭皮的皮下組織層是頭皮的血管、神經和淋巴匯集的部位，傷后易于出血、水腫。由于血腫位于表層和帽狀腱膜之間，受皮下纖維隔限制而有其特殊表現：體積小、張力高;疼痛十分顯著;捫診時中心稍軟，周邊隆起較硬，往往誤為凹陷骨折。 (2)帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下層是一疏松的蜂窩組織層，其間有連接頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內靜脈竇的導血管。當頭部遭受斜向暴力時，頭皮發(fā)生劇烈的滑動，引起層間的導血管撕裂，出血較易擴散，常致巨大血腫。故其臨床特點是：血腫范圍寬廣，嚴重時血腫邊界與帽狀腱膜附著緣一致，前至眉弓，后至枕外粗隆與上項線，兩側達顴弓部，恰似一頂帽子頂在病人頭上。血腫張力低，波動明顯，疼痛較輕，有貧血外貌。嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。 (3)骨膜下血腫：顱骨骨膜下血腫，除嬰兒因產傷或胎頭吸引助產所致者外，一般都伴有顱骨線形骨折。出血來源多為板障出血或因骨膜剝離而致，血液集積在骨膜與顱骨表面之間，其臨床特征是：血腫周界止于骨縫，這是因為顱骨在發(fā)育過程中，將骨膜夾嵌在骨縫之內，故鮮有骨膜下血腫超過骨縫者，除非骨折線跨越兩塊顱骨時，但血腫仍將止于另一塊顱骨的骨縫。 1.頭皮裂傷 因銳器傷、鈍器傷而致，如切割傷或砍傷，高速尖器投射傷，頭部撞擊傷等。頭部有裂傷劇痛，伴有不同程度的出血，由于頭皮血管豐富，血管破裂后不易自行閉合，即使傷口不大出血也較多。銳器傷傷口邊緣齊整，鈍器傷傷口邊緣不整齊，可呈直線或不規(guī)則形。 2.頭皮血腫 常與頭皮挫傷并存或是深面顱骨骨折的一種間接征象。 (1)頭皮下血腫：血腫位于表層頭皮與帽狀腱膜之間，此層內的血腫較局限。血腫部位常在暴力作用點。 (2)帽狀腱膜下血腫：血腫位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌漫在帽狀腱膜下間隙，不易局限而廣泛蔓延，血腫范圍廣，嚴重時遍及整個頭顱穹窿部血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣相一致，觸診有明顯波動感，在嬰幼兒，出血多時可并發(fā)休克。 (3)骨膜下血腫：多見于鈍性損傷時頭顱發(fā)生明顯變形之后，血腫位于骨膜與顱骨外板之間，血腫不超過顱縫。 3.頭皮撕脫傷 頭皮多從帽狀腱膜下或骨膜下撕脫。全頭皮撕脫的邊界與帽狀腱膜附著邊緣相同，前至眼瞼及鼻根，后至上項線及發(fā)跡，雙側至顳部，由于創(chuàng)面大，出血多，極易發(fā)生休克。
• 相關疾病： 頭皮損傷可以并發(fā)哪些疾??？ 1.頭皮感染 急性頭皮感染多為傷后初期處理不當所致，常發(fā)生于皮下組織，局部有紅、腫、熱、痛，耳前、耳后或枕下淋巴結有腫大及壓痛，由于頭皮有纖維隔與帽狀腱膜相連，故炎癥區(qū)張力較高，患者常疼痛難忍，并伴全身畏寒、發(fā)熱等中毒癥狀，嚴重時感染可通過導血管侵入顱骨或顱內。治療原則是早期可給予抗菌藥物及局部熱敷，后期形成膿腫時，則應施行切開引流，持續(xù)全身抗感染治療1～2周。 2.帽狀腱膜下膿腫 帽狀腱膜下組織疏松，化膿性感染容易擴散，但常限定在帽狀腱膜的附著緣。膿腫源于傷后頭皮血腫感染或顱骨骨髓炎，在小兒偶爾可因頭皮輸液或穿刺引起。帽狀腱膜下膿腫患者常表現頭皮腫脹、疼痛、眼瞼水腫，嚴重時可伴發(fā)全身性中毒反應。帽狀腱膜下膿腫的治療，除抗菌藥物的應用外，均應及時切開引流。 3.骨髓炎 顱蓋部位的急性骨髓炎，多表現為頭皮水腫、疼痛、局部觸痛，感染向顱骨外板骨膜下擴散時，可出現波特水腫包塊。顱骨骨髓炎早期容易忽略，X線平片也只有在感染2～3周之后始能看到明顯的脫鈣和破壞征象。慢性顱骨骨髓炎則常表現為經久不愈的竇道，反復潰破流膿，有時可排出脫落的死骨碎片。此時X線平片較易顯示蟲蝕狀密度不均的骨質破壞區(qū)，有時其間可見密度較高的片狀死骨影像，為時過久的慢性顱骨骨髓炎，也可在破壞區(qū)周圍出現骨質硬化和增生，通過X線平片可以確診。顱骨骨髓炎的治療，應在抗菌治療的同時施行手術，切除已失去活力和沒有血液供應的病骨。 4.休克 頭皮撕脫傷由于創(chuàng)面大，出血多，極易發(fā)生休克。嬰幼兒帽狀腱膜下血腫嚴重時遍及整個頭顱穹窿部血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣，出血多時可并發(fā)休克。
• 多發(fā)檢查： 頭皮損傷應該做哪些檢查？ 無特殊表現。
• 治療方法： 頭皮損傷治療前的注意事項 (一)治療 1.頭皮裂傷 應急癥處理，將傷口加壓包扎止血，進行清創(chuàng)縫合術。 (1)頭皮單純裂傷：處理的原則是盡早施行清創(chuàng)縫合，即使傷后逾時24h，只要沒有明顯的感染征象，仍可進行徹底清創(chuàng)一期縫合，同時應給予抗菌藥物及TAT注射。 清創(chuàng)縫合方法：剃光裂口周圍至少8cm以內的頭皮，在局麻或全麻下，用滅菌清水沖洗傷口，然后用消毒軟毛刷蘸肥皂水刷凈創(chuàng)部和周圍頭皮，徹底清除可見的毛發(fā)、泥沙及異物等，再用生理鹽水至少500ml以上，沖凈肥皂泡沫。繼而用滅菌干紗布拭干創(chuàng)面，以碘酒、酒精消毒傷口周圍皮膚，對活躍的出血點可用壓迫或鉗夾的方法暫時控制，待清創(chuàng)時再一一徹底止血。常規(guī)鋪巾后由外及里分層清創(chuàng)，創(chuàng)緣修剪不可過多，以免增加縫合時的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應清除，術畢縫合帽狀腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時可將帽狀腱膜下疏松層向周圍行分離，施行松解術之后縫合;必要時亦可將裂口作S形、三叉形或瓣形延長切口，以利縫合，一般不放皮下引流條(圖1)。傷口較大且污染明顯者，縫合后應作低位戳口置引流條，并于24h后拔除。傷后已2～3天者也可一期清創(chuàng)縫合或部分縫合加引流。術后抗菌治療并預防性肌內注射破傷風抗毒素(TAT)1500U(皮試陰性后)。 (2)頭皮復雜裂傷：處理的原則亦應及早施行清創(chuàng)縫合，并常規(guī)用抗生素及TAT。 清創(chuàng)縫合方法：術前準備和創(chuàng)口的沖洗清創(chuàng)方法如上所述。由于頭皮挫裂傷清創(chuàng)后常伴有不同程度的頭皮殘缺，應注意頭皮小殘缺的修補方法。 對復雜的頭皮裂傷進行清創(chuàng)時，應做好輸血的準備。機械性清潔沖洗應在麻醉后進行，以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應。對頭皮裂口應按清創(chuàng)需要有計劃地適當延長，或作附加切口，以便創(chuàng)口能夠一期縫合或經修補后縫合。創(chuàng)緣修剪不可過多，但必須將已失去血供的挫裂皮緣切除，以確保傷口的愈合能力。對殘缺的部分，可采用轉移皮瓣的方法，將清創(chuàng)創(chuàng)面閉合，供皮區(qū)保留骨膜，以中厚斷層皮片植皮覆蓋之(圖2，3)。 (3)頭皮撕裂傷：由于撕裂的皮瓣并未完全撕脫，常能維持一定的血液供應，清創(chuàng)時切勿將相連的蒂部扯下或剪斷。有時看來十分窄小的殘蒂，難以提供足夠的血供，但卻出乎意料的使整個皮瓣存活。 清創(chuàng)縫合方法：已如前述，原則上除小心保護殘蒂之外，應盡量減少縫合時的張力，可采用帽狀腱膜下層分離，松解裂口周圍頭皮，然后予以分層縫合。若張力過大，應首先保證皮瓣基部的縫合，而將皮瓣前端部分另行松弛切口或轉移皮瓣加以修補。 2.頭皮血腫 (1)皮下血腫：頭皮下血腫多在數天后自行吸收，無需特殊治療，早期給予冷敷以減少出血和疼痛，24～48h之后改為熱敷以促進血腫吸收。 (2)帽狀腱膜下血腫：對較小的血腫可采用早期冷敷、加壓包扎，24～48h后改為熱敷，待其自行吸收。若血腫巨大，則應在嚴格皮膚準備和消毒下，分次穿刺抽吸后加壓包扎，尤其對嬰幼兒病人，須間隔1～2天穿刺1次，并根據情況給予抗生素。血腫不消失或繼續(xù)增大者，在排除顱骨骨折及顱內損傷后，可經套管針置入引流管引流數天，也可切開清除血腫并止血，嚴密縫合傷口，加壓包扎，并應用抗生素預防感染。血腫合并感染者應切開引流。嬰幼兒的帽狀腱膜下血腫可導致全身有效循環(huán)血量不足，必要時尚需補充血容量之不足。 (3)骨膜下血腫：早期仍以冷敷為宜，但忌用強力加壓包扎，以防血液經骨折縫流向顱內，引起硬腦膜外血腫，較大者應在嚴格備皮和消毒情況下施行穿刺，抽吸積血1～2次即可恢復。若反復積血則應及時行CT掃描或其他輔助檢查。對較小的骨膜下血腫，亦可采用先冷敷，后熱敷待其自行吸收的方法;但對嬰幼兒骨膜下血腫，往往為時較久即有鈣鹽沉著，形成骨性包殼，難以消散，對這種血腫宜及時穿刺抽吸，在密切觀察下小心加壓包扎。 3.頭皮撕脫傷 頭皮撕脫傷的處理，應首先積極采取止血、止痛、抗休克等措施。用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面加壓包扎止血，并保留撕脫的頭皮備用，爭取在12h內送往有條件的醫(yī)院清創(chuàng)。根據病人就診時間的早遲、撕脫頭皮的存活條件、顱骨是否裸露以及有無感染跡象而采用不同的方法處理。 (1)頭皮瓣復位再植：即將撕脫的頭皮經過清創(chuàng)后行血管吻合，原位再植。僅適于傷后2～3h，最長不超過6h、頭皮瓣完整、無明顯污染和血管斷端整齊的病例。分組行頭部創(chuàng)面和撕脫頭皮沖洗、清創(chuàng)，然后將主要頭皮供應血管，顳淺動、靜脈或枕動靜脈剝離出來，行小血管吻合術，若能將其中一對動、靜脈吻合成功，頭皮瓣即能成活。由于頭皮靜脈菲薄，斷端不整，常有一定困難。 (2)清創(chuàng)后自體植皮：適于頭皮撕脫后不超過6～8h，創(chuàng)面尚無明顯感染、骨膜亦較完整的病例。將頭部創(chuàng)面沖洗清創(chuàng)后，切取病人腹部或腿部中厚斷層皮片，進行植皮。亦可將沒有嚴重挫裂和污染的撕脫皮瓣仔細沖洗、清創(chuàng)，剃去頭發(fā)，剔除皮下組織包括毛囊在內，留下表皮層，作為皮片回植到頭部創(chuàng)面上，也常能成活。 (3)晚期創(chuàng)面植皮：頭皮撕脫傷為時過久，頭皮創(chuàng)面已有感染存在，則只能行創(chuàng)面清潔及交換敷料，待肉芽組織生長后再行晚期郵票狀植皮。若顱骨有裸露區(qū)域，還需行外板多處鉆孔，間距約1cm左右，使板障血管暴露，以便肉芽生長，覆蓋裸露之顱骨后，再行種子式植皮，消滅創(chuàng)面。 近年來，推廣應用皮膚擴張技術，將硅膠制皮膚擴張囊時期埋藏在傷口鄰近的正常頭皮，于囊內間隔幾天注入水，使囊逐漸擴大，頭皮隨之緩緩擴張。一般經1～2月，利用擴張的皮膚覆蓋修復缺損。采用這一方法修復大的頭皮缺損效果滿意。 (二)預后 頭皮損傷一般預后良好，頭皮撕脫傷由于創(chuàng)面大，出血多，極易發(fā)生休克。嬰幼兒帽狀腱膜下血腫嚴重時遍及整個頭顱穹窿部血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣，出血多時可并發(fā)休克。
• 是否傳染： 否
• 預防： 頭皮損傷應該如何預防？ 目前 注意行動安全，做好頭部必要保護措施，坐車系好安全帶，比如騎摩托車要帶頭盔等。?

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