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妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
妊娠期糖尿病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1型和2型糖尿病臨床表現(xiàn)不一樣，各有特點(diǎn)。男、女發(fā)病率無明顯差異，家族中母親患有糖尿病，下一代糖尿病的發(fā)病率高。
1.1型糖尿病 此型患者發(fā)病率占糖尿病發(fā)病率的10%，40歲以前發(fā)病多見。大多數(shù)需胰島素終生替代治療。有典型的多飲、多食、多尿及體重減少即“三多一少”癥。當(dāng)遇有應(yīng)激、感染、手術(shù)、停用降糖藥時(shí)，易并發(fā)酮癥酸中毒。極少數(shù)患者也可出現(xiàn)高滲性非酮癥糖尿病昏迷。久病，血糖控制不良的患者，腎病發(fā)生早，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重。當(dāng)臨床出現(xiàn)大量蛋白尿，同時(shí)并發(fā)高血壓、腎性貧血、氮質(zhì)血癥時(shí)，患者最后可能死于尿毒癥。
2.2型糖尿病 此型患者占糖尿病發(fā)病率的90%，40歲以后發(fā)病多見。大多數(shù)患者無“三多一少”癥，僅在出現(xiàn)并發(fā)癥或健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。體型較肥胖。發(fā)病后體重可較前短時(shí)間減輕。早期在餐前可有低血糖反應(yīng)，并且終身僅需口服降糖藥就能使血糖達(dá)標(biāo)。僅有少數(shù)患者口服降糖藥失敗后，必須依靠胰島素治療。這類患者中一部分注射一段時(shí)間胰島素后，使胰島功能得到恢復(fù)，再給口服降糖藥，仍可有效。另一部分患者則終生需胰島素治療。當(dāng)遇有感染、應(yīng)激、手術(shù)等誘因，也可發(fā)生酮癥酸中毒。年齡越大，以往無糖尿病病史患者，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)病率越高。此型患者絕大多數(shù)死于心、腦血管并發(fā)癥。也可并發(fā)糖尿病腎病，但較1型糖尿病少見。
妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，其診斷與其他疾病一樣需要綜合征狀、體征、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和其他資料，其中血糖測定至關(guān)重要。但多數(shù)妊娠期糖尿病孕婦無明顯自覺癥狀，空腹血糖也正常，因此，妊娠期僅依靠空腹血糖檢查，容易導(dǎo)致漏診。另外，妊娠期孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖檢查來篩查和診斷妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖篩查，異常者進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)確診。
1.妊娠期糖尿病的篩查 GDM篩查時(shí)間、辦法及標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。
(1)妊娠期糖尿病的篩查方法：目前最常采用的篩查方法為50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(glucose challenge test，GCT)簡稱50g糖篩查，該方法是由Osullivan 1964年提出的。進(jìn)行篩查時(shí)隨機(jī)口服50g葡萄糖(將50g葡萄糖溶于200ml水中，1次服下)，服糖后1h取靜脈血查血糖。國外學(xué)者推薦進(jìn)食后和空腹均可進(jìn)行糖篩查，為避免早餐和50g葡萄糖同時(shí)服用，影響篩查結(jié)果，目前國內(nèi)一些醫(yī)院建議空腹?fàn)顟B(tài)下服用50g葡萄糖，或者早餐僅含少量碳水化合物。有文獻(xiàn)報(bào)道GCT與OGTT結(jié)果不甚一致，GCT≥10.2mmol/L的妊娠婦女，有43% OGTT正常。另有報(bào)道，GCT≥11.1mmol/L仍不能診斷GDM，其中20%的妊娠婦女OGTT仍正常，GCT高達(dá)13.3mmol/L，OGTT仍有正常者，而空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)與OGTT相關(guān)性更好，F(xiàn)BG≥5.6mmol/L，96%經(jīng)OGTT診斷為GDM。Agarwal等研究顯示：GDM高發(fā)人群，可以以FBG代替GCT，此法僅3.7%妊娠婦女診斷錯(cuò)誤。目前，我國仍以50g糖篩查方法對妊娠期糖尿病進(jìn)行篩查，空腹血糖可作為參考。
(2)篩查人群的選擇：哪些妊娠婦女須行GDM篩查一直存在爭論，第一、二、三屆國際GDM會(huì)議建議對全部妊娠婦女均行GDM的篩查，第四屆國際GDM會(huì)議則建議行選擇性篩查。美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)將高齡、肥胖、一級親屬有糖尿病患者、有GDM史、巨大兒生產(chǎn)史及難以解釋的死胎史列為GDM危險(xiǎn)因素洧上述危險(xiǎn)因素者應(yīng)作為GDM篩查的重點(diǎn)人群;認(rèn)為在非GDM高發(fā)種族中，同時(shí)具有以下特征者為GDM低危人群：①年齡
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾病：
妊娠期糖尿病可以并發(fā)哪些疾?。?
1.妊娠高血壓疾病 妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension，PIH)都是對孕產(chǎn)婦和圍生兒構(gòu)成嚴(yán)重威脅的疾病，二者在疾病發(fā)生發(fā)展中存在互動(dòng)關(guān)系。
2.早產(chǎn) 早產(chǎn)是妊娠合并糖尿病的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為9.5%～25%，明顯高于非糖尿病患者，早產(chǎn)也是造成妊娠合并糖尿病圍生兒病率及新生兒死亡的主要原因。
3.糖尿病性巨大胎兒 糖尿病性巨大兒是糖尿病孕婦最多見的圍生兒并發(fā)癥。隨著妊娠期糖尿病發(fā)生率的逐年增高，糖尿病性巨大兒及其圍生期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。近年來，妊期糖尿病的處理已獲明顯改善，但糖尿病性巨大兒的發(fā)生率仍高，達(dá)25%～40%。
4.羊水過多 妊娠合并糖尿病羊水過多的發(fā)病率達(dá)13%～36%，是妊娠合并糖尿病常見的并發(fā)癥。
5.糖尿病急癥 糖尿病急癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，糖尿病非酮癥高滲性昏迷(nonketotic diabetic hyperosmolar coma，NDHSC)，糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis，DLA)，酒精性酮癥酸中毒和糖尿病低血糖(diabetic hypoglycemia)等幾種。對于妊娠期糖尿病患者同樣可以因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)上述糖尿病急癥，但由于妊娠期糖尿病的特有的年齡段和生理特點(diǎn)，妊娠期糖尿病合并的糖尿病又具有其固有的特點(diǎn)：①妊娠期糖尿病患者合并的糖尿病急癥的種類主要是糖尿病酮癥酸中毒和低血糖。②糖尿病非酮癥高滲性昏迷主要見于一些患糖尿病的老年人，在妊娠期患者少見;糖尿病酒精性酸中毒同樣少見。③糖尿病乳酸性酸中毒常和各種并發(fā)癥同時(shí)存在，但對于普通糖尿病患者和妊娠期糖尿病患者，對乳酸性酸中毒都缺乏足夠認(rèn)識(shí)，需要引起足夠的重視和進(jìn)一步的研究。④妊娠期糖尿病患者的糖耐量的程度隨妊娠的進(jìn)展和妊娠的終止而發(fā)生變化，所以糖尿病患者出現(xiàn)上述急癥的誘因具有妊娠期的鮮明的特色。⑤妊娠期糖尿病患者需要應(yīng)用胰島素治療，口服降糖藥物禁忌。⑥妊娠期糖尿病患者的治療過程中，應(yīng)該以保證孕婦的生命安全為基礎(chǔ)，胎兒的安全放于次要地位。
6.妊娠合并糖尿病低血糖 糖尿病患者由于多種原因?qū)е卵窍陆担?dāng)靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.5mmol/L(45mg/dl)時(shí)診斷為低血糖。低血糖是個(gè)獨(dú)立性疾病，多種原因可以導(dǎo)致低血糖發(fā)生，對于糖尿病患者主要是飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥和(或)胰島素應(yīng)用不當(dāng)所致。妊娠期糖尿病患者同樣可以發(fā)生低血糖，低血糖會(huì)對孕婦和胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚至死亡。
7.感染性疾病 糖尿病孕婦由于存在內(nèi)分泌代謝紊亂及某些急、慢性并發(fā)癥，使機(jī)體的防御功能顯著減低，對感染的易感性比糖尿病孕婦明顯增高。一旦發(fā)生感染，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，必然增加血糖控制的難度，造成糖尿病惡化，危及母兒生命。在1921年前胰島素問世之前，妊娠合并糖尿病是十分嚴(yán)重的情況，大部分孕婦病情得不到控制，多死于感染，圍生兒死亡率極高。隨著胰島素的臨床應(yīng)用，妊娠合并糖尿病這一領(lǐng)域的研究取得了較大的進(jìn)展，感染導(dǎo)致的糖尿病病死率、孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率均有明顯地下降。但在未獲良好控制的糖尿病孕婦中，高血糖仍能導(dǎo)致感染的發(fā)生和急劇進(jìn)展。因此，感染仍然是誘發(fā)和加重糖尿病并成為誘發(fā)酮癥酸中毒等機(jī)型代謝紊亂的常見和重要原因。妊娠期糖尿病有關(guān)的常見感染：包括泌尿系感染、呼吸道感染、皮膚感染、產(chǎn)褥期感染及其他感染。
8.微血管疾病 胰島素治療恢復(fù)了糖尿病婦女的受孕力。隨著糖尿病治療與產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡率已明顯下降。在胰島素應(yīng)用的早期，主要的擔(dān)心急性并發(fā)癥即酮癥酸中毒和低血糖癥的發(fā)生。糖尿病在小血管中引起變化，即微血管并發(fā)癥逐漸地引起人們的注意。糖尿病孕婦代謝未獲良好控制時(shí)受孕，妊娠期代謝進(jìn)一步紊亂，可致糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變、心肌梗死、腦血栓、高血壓等產(chǎn)生與加劇。孕產(chǎn)婦的預(yù)后與糖尿病病情有關(guān)，尤其與潛在的心血管或腎病等血管并發(fā)癥相關(guān)。因此，隨著糖尿病的分級進(jìn)展，孕產(chǎn)婦的預(yù)后也越差。在有糖尿病的妊娠婦女中，視網(wǎng)膜疾病、腎臟疾病或神經(jīng)疾病的發(fā)生率與非妊娠狀態(tài)的糖尿病婦女相比，在流行病學(xué)中或在損害的嚴(yán)重程度上沒有區(qū)別。糖尿病孕婦患有視網(wǎng)膜病變和腎臟病變不是受孕的禁忌證或終止妊娠的理由，但需要孕前咨詢和在妊娠過程中周密的治療方案，每月應(yīng)進(jìn)行眼科檢查。
9.眼底病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最早的合并癥，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變呈逐年增高的趨勢，已成為致盲的主要原因。糖尿病損害視網(wǎng)膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，滲透性增大，使小血管更易變形和滲漏。糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性和視力下降的程度與血糖水平控制情況以及糖尿病病程的長短有關(guān)。一般患糖尿病至少10年后才出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變。非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病孕婦在控制糖尿病病情的基礎(chǔ)上，可繼續(xù)妊娠，但必須定期到高危門診復(fù)查，注意檢查眼底;一旦出現(xiàn)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變，單純?nèi)碇委熾y以改善眼底病變情況，必須考慮眼的局部治療。
- 多發(fā)檢查：
妊娠期糖尿病應(yīng)該做哪些檢查？
1.血糖測定 血糖是指血液中的葡萄糖。食物中的碳水化合物經(jīng)消化后主要以葡萄糖的形式在小腸吸收，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。肝臟是調(diào)節(jié)糖代謝的重要器官。在正常情況下，體內(nèi)糖的分解與合成保持動(dòng)態(tài)平衡，故血糖的濃度相對穩(wěn)定。
(1)空腹血糖：血清葡萄糖經(jīng)氧化為組織提供能量，血糖過高時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃椭緝?chǔ)存，需要時(shí)脂肪與蛋白質(zhì)也可轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟??？崭寡菨舛确从骋葝uβ細(xì)胞分泌胰島素的能力。
參考值：非妊娠期為3.9～6.4mmol/L，孕期為3.1～5.6mmol/L。妊娠導(dǎo)致空腹血糖下降的原因?yàn)椋?
①孕婦除本身需要外，尚須供應(yīng)胎兒生長所需要的能量，而且胎兒本身不具備促進(jìn)糖原異生所需要的肝酶系統(tǒng)活性，因此無法利用脂肪和蛋白質(zhì)作為能源，所需能量必須來自母體血葡萄糖。
②妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦尿中排糖量增加，引起血糖下降。
糖尿病合并妊娠時(shí)，孕期空腹血糖升高;妊娠期糖尿病患者空腹血糖可能正常。因此，常規(guī)空腹血糖檢查常容易漏診。糖耐量減低時(shí)，空腹血糖正常。建議具有下列高危因素的妊娠婦女應(yīng)盡早進(jìn)行血糖測定：明顯肥胖、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)病史、糖尿及明確的糖尿病家族史。
(2)糖篩查試驗(yàn)：GDM孕婦常無明顯癥狀，空腹血糖可能正常，常規(guī)空腹血糖檢查常容易漏診。建議對所有非糖尿病孕婦應(yīng)做50g葡萄糖篩查。該方法簡單易行，敏感性及特異性均高。美國糖尿病協(xié)會(huì)將年齡、肥胖、一級親屬有糖尿病患者、有GDM史、巨大胎兒生產(chǎn)史及難以解釋的死胎史列為GDM危險(xiǎn)因素，有上述危險(xiǎn)因素者應(yīng)作為GDM篩查的重點(diǎn)人群。
糖篩查試驗(yàn)時(shí)間：由于胎盤分泌的胎盤生乳素、雌激素及孕激素等多種拮抗胰島素的激素在妊娠24～28周快速升高，孕32～34周達(dá)高峰，此時(shí)妊娠婦女對胰島素的需要量明顯增加，表現(xiàn)為糖耐量受損，在此期間容易檢出GDM。所以，孕期常規(guī)血糖篩查時(shí)間定為妊娠24～28周;如該次篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應(yīng)在妊娠32～34周復(fù)查。對有癥狀者，應(yīng)在孕早期即進(jìn)行糖篩查，以便對孕前漏診的糖尿病患者及早診斷。
糖篩查試驗(yàn)方法：隨意口服50g葡萄糖(將50g葡萄糖溶于200ml水中，5min內(nèi)服下)，服糖后1h取靜脈血測血糖，血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)。當(dāng)血糖值在7.20～7.79mmol/L時(shí)，應(yīng)結(jié)合高危因素考慮是否行OGTT。糖篩查試驗(yàn)的敏感度為59%，特異性為91%，臨床上80%的GDM可經(jīng)此方法診斷。
(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：OGTT是檢查人體血糖調(diào)節(jié)功能的一種方法。正常人口服一定量葡萄糖后，在短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)升高的血糖隨后不久即可降至空腹水平，該現(xiàn)象稱為耐量現(xiàn)象。當(dāng)糖代謝紊亂時(shí)，口服一定量的葡萄糖后則血糖急劇升高，經(jīng)久不能恢復(fù)至空腹水平;或血糖升高雖不明顯，在短時(shí)間內(nèi)不能降至原來的水平，稱為耐量異?；蛱悄土拷档?。糖篩查異常但血糖
- 治療方法：
妊娠期糖尿病治療前的注意事項(xiàng)
疾病的預(yù)防通常是針對病因和誘發(fā)因素制定針對性的預(yù)防措施，從而在尚未發(fā)病時(shí)或疾病的早期防止疾病發(fā)生和繼續(xù)進(jìn)展。然而對于妊娠期糖尿病的患者，由于其發(fā)病的特殊性，預(yù)防措施應(yīng)該針對以下2方面。
1.糖耐量異常發(fā)展成為糖尿病 根據(jù)家族史、過去不良生產(chǎn)史、年齡、種族、肥胖程度等將孕婦分為妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群。對正常人群定期進(jìn)行糖耐量篩查試驗(yàn)，對高危人群制定詳細(xì)的篩查和嚴(yán)密監(jiān)測的方案，以便及早發(fā)現(xiàn)糖耐量減低和糖尿病的孕婦。對上述孕婦早期制定包括精神、飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素等治療措施組成的綜合治療方案。
(1)使糖耐量減低者糖耐量恢復(fù)正常，避免發(fā)展成為糖尿病;對糖尿病患者實(shí)施胰島素為基礎(chǔ)的治療，使血糖維持正常水平。
(2)最終目的是降低或完全避免孕母和產(chǎn)婦并發(fā)癥和合并癥，降低和避免胎兒和新生兒各種異常。
2.再次妊娠和多年以后發(fā)生糖尿病 妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)束后，糖耐量通?；謴?fù)正常，但再次妊娠再次發(fā)病的幾率高，多年后發(fā)展成糖尿病的幾率高，對妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后應(yīng)該多年跟蹤。
上述預(yù)防措施的執(zhí)行是相當(dāng)復(fù)雜的，它不可能完全依賴于某個(gè)綜合醫(yī)院的產(chǎn)科來完成，它是一個(gè)社會(huì)問題，需要國家衛(wèi)生政策的支持，組成專門的機(jī)構(gòu)、人員，在全國建立系統(tǒng)和全面的多級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，它需要多年的努力。
- 相關(guān)手術(shù)：
妊娠期糖尿病容易與哪些疾病混淆？
1.非葡萄糖尿 ①一部分人尿液中有果糖、乳糖、戊糖，可使班氏試劑出現(xiàn)陽性。葡萄糖氧化酶法試劑特異性高，可區(qū)別之。②大劑量維生素C、水楊酸、青霉素、丙磺舒也可引起尿糖假陽性反應(yīng)，應(yīng)做血糖確診。
2.腎糖閾降低，慢性腎功能不全，范可尼綜合征，少數(shù)妊娠婦女，體內(nèi)血糖正常，腎小管回吸收葡萄糖功能障礙，而出現(xiàn)尿糖陽性，應(yīng)做血糖或OGTT鑒別。
3.食后糖尿、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起食后半小時(shí)至1h血糖升高，出現(xiàn)糖尿。與糖尿病的鑒別點(diǎn)是空腹和餐后2h血糖正常。
4.應(yīng)激性糖尿 急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，如腦出血、嚴(yán)重外傷、休克等，拮抗胰島素的激素(如腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和生長激素)分泌增加，可致糖耐量降低，出現(xiàn)一過性血糖升高，但不超過13.9mmol/L(250mg/dl)，應(yīng)激過后1～2周血糖可恢復(fù)正常。如原有糖尿病，則應(yīng)激時(shí)血糖超過13.9mmol/L(250mg/dl)，應(yīng)激狀態(tài)消失后血糖仍高。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
妊娠期糖尿病應(yīng)該如何預(yù)防？
要是孕婦在沒有懷孕之前就患有糖尿病的話危害是很大的。
1妊娠期糖尿病會(huì)加深糖尿病，嚴(yán)重的話會(huì)造成高脂血癥及高氨基酸血癥。
2妊娠期糖尿病會(huì)讓糖尿病腎病加重。
3妊娠期糖尿病會(huì)讓糖尿病視網(wǎng)膜病變加深。
4妊娠期糖尿病會(huì)讓糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率增高。
5妊娠期糖尿病會(huì)壓迫你的神經(jīng)系統(tǒng)。
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