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妊娠高血壓疾病

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就診指南

• 相關癥狀： 妊娠高血壓疾病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.病史 詳細詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿和(或)水腫、與抽搐等癥候;既往有無原發(fā)高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)高血壓;本次妊娠經過有無異常。 2.體征 妊娠20周以后出現(xiàn)： (1)高血壓：測血壓如有升高，需休息0.5～1h后再測。WHO專家認為血壓升高需持續(xù)4h以上才能診斷，但在緊急分娩或低壓>110mmHg時，雖休息不足4h也可診斷。過去以血壓130/90mmHg為升高，現(xiàn)改為140/90mmHg以便與國際接軌。同時，對血壓較基礎血壓升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做異常診斷。因為North等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究證實血壓上升但仍低于140/90mmHg者，母兒結局無異常，故現(xiàn)已不列為診斷標準。 (2)蛋白尿：應留清潔中段尿檢查，如24h尿蛋白≥0.3g，則為異常。 (3)水腫：妊娠期可有生理性水腫。如經休息后未消失者，為病理性水腫。踝及小腿有可凹性水腫，以“1+”表示;水腫延至大腿以“2+”表示;水腫延及外陰及腹壁，以“3+”表示;“4+”系全身水腫或伴腹水者。如水腫不明顯，但每周體重增加超過0.5kg者應注意有無隱性水腫。由于引起妊娠水腫的因素多，發(fā)生率高，沒有特異性，故現(xiàn)國際上已不作為診斷先兆子癇的特征。 我國現(xiàn)用的妊高征分類及診斷標準與國際相比，缺少對孕產婦和胎兒的全面評估及與妊娠結局的聯(lián)系。為了更好的與國際交流，接受國際通用的命名與診斷標準勢在必行。 1.妊娠期高血壓 指妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，但無蛋白尿。其最終診斷需在產后4周視血壓恢復正常后方可確定。 2.先兆子癇 (1)輕度：血壓≥140/90mmHg，伴蛋白尿≥300mg/24h或1+試紙法。 (2)重度：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg;蛋白尿≥2.0g/24h或2+試紙法;血肌酐>106μmol/L或較前升高;血小板
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關疾?。?/span> 妊娠高血壓疾病可以并發(fā)哪些疾??？ 1.對孕產婦的危害 我國先兆子癇孕產婦病死率為7.5/10萬(1989)，占孕產婦死亡原因第2位。重度先兆子癇合并胎盤早剝、凝血障礙、HELLP綜合征、肝被膜破裂、腦血管病變、肺水腫、心、腎功能衰竭，手術產及產后出血均增加孕產婦發(fā)病率及病死率。子癇的孕產婦病死率在1%～20%，并HELLP綜合征者2%～4%。 2.對胎兒的危害 重度先兆子癇對由于胎盤供血不足、胎兒窘迫、FGR、早產、低出生體重、死胎、新生兒死亡的發(fā)生率增加，圍生兒死亡率可高達150‰～300‰。 孕婦因抽搐可出現(xiàn)窒息、骨折、自傷?？砂l(fā)生肺水腫、急性心力衰竭、急性腎功能不全、腦疝、腦血管意外、吸入性肺炎、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎死宮內等并發(fā)癥。
• 多發(fā)檢查： 妊娠高血壓疾病應該做哪些檢查？ 1.血液檢查 (1)正常妊娠期血細胞比容(HCT)0.35，提示血液濃縮。 (2)血小板計數(shù)20.5μmol/L，而LDH的升高出現(xiàn)最早。若出現(xiàn)DIC，則有相應改變。 (6)對子癇患者應查血、電解質和血氣分析，可了解有無電解質代謝紊亂和酸堿平衡失調。 2.尿液檢查 根據(jù)尿蛋白異常程度來確定病情嚴重程度。尿比重若>1.020提示有血液濃縮，若固定在1.010左右，表明有腎功能不全。先兆子癇患者尿鏡檢多為正常，若有多數(shù)紅細胞和管型，應考慮為急性腎衰竭或腎臟本身有嚴重疾患。 1.眼底檢查 視網膜小動脈可以反映全身臟器小動脈的情況。視網膜動靜脈管徑比正常為2∶3，妊高征時為1∶2，甚至1∶4。嚴重者伴視網膜水腫、滲出和出血，甚至視網膜剝脫。 2.心腦監(jiān)測 對重度先兆子癇、子癇患者做心電圖和腦電圖檢查，可及時發(fā)現(xiàn)心、腦異常。對可疑有顱內出血或腦栓塞者，應作CT(或MRI)檢查有助于早期診斷。 3.B型超聲檢查 定期B型超聲檢查觀察胎兒生長發(fā)育，可及時發(fā)現(xiàn)FGR，并可了解羊水量和胎盤成熟度。羊水量減少，如羊水指數(shù)(AFI)≤5cm，胎兒發(fā)育小于孕周，子宮動脈、臍動脈血流高阻，均提示胎兒缺氧，應積極處理。 4.胎心監(jiān)護 自孕32周后應每周行胎心監(jiān)護，了解胎兒情況。若無激惹試驗(non-stress test，NST)或縮宮素激惹試驗(oxytocin challenge test，OCT)結果可疑者應于3天內重復試驗。 臨產患者，若宮縮應激試驗(contraction stress test，CST)異常，提示胎兒缺氧，對產程中宮縮不耐受，應及時作剖宮產終止妊娠。 5.胎肺成熟度 胎肺成熟是胎兒出生后能否存活的基本條件。胎肺是否成熟對先兆子癇的處理影響較大，了解胎肺成熟度，適時終止妊娠，有利于減少孕產婦并發(fā)癥和減少因早產所造成的圍生兒死亡。目前常作羊膜腔穿刺取羊水作羊水振蕩試驗(FST)和羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)測定等。如胎肺成熟，可終止妊娠。 根據(jù)病史及臨床體征基本可作出先兆子癇的診斷，但須通過上述各項檢查，才能確定全身臟器受損情況，有無并發(fā)癥，以確定臨床類別及制定正確處理方案。
• 治療方法： 妊娠高血壓疾病治療前的注意事項 (一)治療 先兆子癇處理的目的是預防子癇，并及時發(fā)現(xiàn)全身臟器損害情況，包括胎盤功能，以對母兒最小的損傷來終止妊娠。 1.妊娠期高血壓與輕度先兆子癇 加強產前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。 (1)休息：精神放松，多休息，保證充分睡眠。休息、睡眠時取左側臥位以減輕右旋子宮對腹主動脈與下腔靜脈壓迫，增加回心血量，改善腎及胎盤血流，增加尿量。 (2)飲食：攝入充足蛋白質，蔬菜，補足鐵與鈣劑。應避免過多食鹽，但不必嚴格限制，以免低鈉血癥使產后易發(fā)生循環(huán)衰竭。 (3)藥物：為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不給降壓、解痙藥物。降壓藥對早期輕度先兆子癇無效果。美國Cunninghan等(1997)綜合4篇文章，包括655例輕度先兆子癇患者，分用降壓藥與不用降壓藥組，在孕周推遲、發(fā)展成重度先兆子癇、胎盤早剝、平均出生體重、FGR、剖宮產率、新生兒死亡上均無區(qū)別。 2.重度先兆子癇 需住院治療，以防子癇及各種并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為解痙、止抽、降壓、鎮(zhèn)靜，合理擴容利尿，適時終止妊娠。 (1)解痙止抽藥物：硫酸鎂主要用于防止重度先兆子癇與先兆子癇發(fā)展成子癇、控制子癇抽搐與發(fā)作、防止產程中抽搐已有70多年的歷史。至今尚無更好的藥物替代它。 ①作用機制：Mg2 可抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉的傳導，使骨骼肌松弛而預防和控制抽搐;Mg2 降低腦細胞耗氧量，改善腦缺氧;Mg2 使交感神經節(jié)沖動傳遞障礙，舒張子宮內血管周圍平滑肌，從而擴張血管，改善子宮血流。Mg2 增加內皮細胞釋放PGI2，抑制血小板的聚集;Mg2 降低血漿腎素活性，減少血管對加壓物質的反應。但不能用于降壓。 ②用法：25%硫酸鎂(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度靜點，根據(jù)病情每天2～3次，總量10～15g。此外，采用50%硫酸鎂 7ml(3.5g)臀部深肌內注射，每天2次，總量為7g，以補充靜脈點滴Mg2 濃度不足。每天總量為22.5g，不超過30g。 ③不良反應：部分患者有發(fā)熱、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、乏力等反應。如Mg2 濃度高則可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水腫機會，并抑制子宮收縮、延長產程、增加產后出血量及產后出血率。 ④注意事項：血Mg2 在2～3.5mmol/L為有效治療濃度，達4～5mmol/L濃度時膝腱反射消失，達6mmol/L濃度時呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用藥前應做以下檢查：A.膝腱反射必須存在;B.呼吸每分鐘不少于16次;C.尿量每小時不少于25ml;D.必須準備10%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2 中毒時應靜脈推注5～10min解毒用。 (2)降壓藥物：降壓藥是用于控制重度先兆子癇、先兆子癇及子癇的過高血壓。一般在收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時，為避免腦血管意外、胎盤早剝才用。使用降壓藥時不要使血壓下降過快、過低以免發(fā)生意外。如血壓未達到一定高度，用降壓藥亦無作用。降壓藥不能止抽。使用時應選擇對心、腎及子宮-胎盤血流影響小的藥物。 ①硝苯地平(nifedipine)：為Ca2 通道拮抗劑。抑制Ca2 內流、松弛血管平滑肌。劑量為10mg口含或口服，3或4次/d，大劑量如40～80mg可抑制宮縮。與Mg2 同用時有協(xié)同作用。 ②拉貝洛爾(柳氨芐心定，labetalol ：為α、β腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為50～100mg口服，3次/d。對子癇患者可用10mg靜脈點滴，如10min后血壓下降不理想，可再靜點20mg，待血壓穩(wěn)定后改口服。 ③肼屈嗪(肼苯噠嗪，hydralazine)：該藥擴張小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓，同時興奮交感神經、增加心率及心搏出量。劑量為10～25mg 口服，3或4次/d，可漸增加至200mg/d。子癇時可用5～10mg稀釋后靜脈緩推，或20～40mg溶于5% GS 250～ 500ml靜點，根據(jù)原血壓狀態(tài)，使舒張壓維持在100～105mmHg。 ④尼莫地平(nimodipine)：為Ca2 拮抗劑，能有效調節(jié)細胞內Ca2 水平，對腦血管有選擇性擴張，改善腦缺氧。大劑量可使升高的血壓降低。劑量為20～60mg口服，3次/d。子癇時可以0.5mg/h速度靜點，1h后1～2mg/h靜點，血壓控制后改口服。 ⑤酚妥拉明 (芐胺唑啉)：為α腎上腺素能受體阻滯藥。劑量為10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml，以0.1mg/(kg·min)速度靜脈點滴。 ⑥硝普鈉(nitroprusside)：為強效血管擴張劑，它釋放出NO，直接擴張血管。其代謝產物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，腦水腫，對母兒均不利，只能短期用，產前用不應超過24h。劑量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以0.5～0.8μg/(kg·min)速度點滴，逐漸加量至血壓滿意。 ⑦其他：如卡托普利 (巰甲丙脯酸，captopril)，因使母兒腎血流減少而致羊水過少、胎兒異常故現(xiàn)已不用。 (3)鎮(zhèn)靜劑： ①地西泮(安定，diazepam)：10mg，肌內注射或靜脈緩慢注射。 ②巴比妥類藥：A.異戊巴比妥(阿米妥，amobarbital，amytal)250mg肌內注射或靜脈緩慢注射;B.硫噴妥鈉(thiopental sodium)0.5～1g,靜脈緩慢注射，但須注意喉痙攣。 ③冬眠合劑(lyticcocktail)：有利于抑制子癇抽搐。哌替嗪100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，共6ml溶于5%葡萄糖液500ml靜脈點滴。緊急時可用1/2～1/3量肌內注射或溶于5%葡萄糖液10ml靜脈緩推5～10min。 (4)擴容與利尿：重度先兆子癇時，血濃縮與低血容量是主要病理生理變化之一。擴容可糾正血濃縮，疏通微循環(huán)，改善臟器因灌注不足的缺氧。但毛細血管滲透性增加，易使血管內液流出血管外細胞間隙、細胞，致組織器官水腫，不恰當?shù)臄U容易發(fā)生肺與腦水腫。故現(xiàn)不主張擴容。擴容必須有指征：HCT>35%、全血黏度比值≥3.6～3.7、血漿黏度>1.6、中心靜脈壓1.020，有心、腎功能衰竭時禁用。 擴容藥物分膠體和晶體兩大類,常用制品有：人血白蛋白、全血、血漿、右旋糖酐-40。 近年認為，先兆子癇患者有效血容量已存在不足，利尿將加重血液濃縮與水電解質紊亂。但對重度先兆子癇心力衰竭伴肺水腫、可疑早期急性腎衰竭和子癇腦水腫者，使用快速利尿劑如呋塞米(furosemide)，或20%甘露醇(mannitol)脫水、利尿及降顱壓仍為重要治療措施。 (5)促胎肺成熟：對妊周
• 相關手術： 妊娠高血壓疾病容易與哪些疾病混淆？ 主要與原發(fā)高血壓和腎臟病等合并妊娠相鑒別。主要鑒別依據(jù)見表3。若鑒別實在困難，可先按先兆子癇治療，待產后隨診在作出診斷。
• 是否傳染： 否
• 預防： 妊娠高血壓疾病應該如何預防？ PIH病因不明，尚不能完全預防。但做好以下措施，可減少先兆子癇的發(fā)生和發(fā)展成重癥。 1.建立健全各級婦幼保健網，認真做好孕期保健，妊早期檢查需測血壓，以后定期檢查，每次必需測血壓、體重與尿常規(guī)。及時發(fā)現(xiàn)異常，及時治療，可明顯降低子癇發(fā)生率。 2.注意加強孕婦營養(yǎng)與休息 孕期多攝入蛋白質、維生素及各種營養(yǎng)素。過去認為孕20周后補充鈣(600～2000mg/d)和(或)低劑量阿司匹林(50～150mg/d)可降低先兆子癇的發(fā)生。但Levine等(1997)總結文獻中3篇共13 231例服鈣與3篇共22064例服阿司匹林孕婦的病例對照，發(fā)現(xiàn)均無降低先兆子癇的作用。 3.加強高危人群監(jiān)護 妊娠中期平均動脈壓>85mmHg和翻身試驗(roll over test)陽性者，孕晚期易患先兆子癇。原發(fā)高血壓或腎臟病患者妊娠期易合并先兆子癇。有先兆子癇病史者下次妊娠易再發(fā)生先兆子癇。對上述人群應加強孕期檢查。

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