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子宮內(nèi)膜增生

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 子宮內(nèi)膜增生有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.年齡 子宮內(nèi)膜增生可發(fā)生在任何年齡，青春期、生殖期、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期均可發(fā)生。這種年齡特點對于診斷及治療都有重要的參考意義。對于
• 發(fā)病部位： 盆腔
• 相關(guān)疾?。?/span> 子宮內(nèi)膜增生可以并發(fā)哪些疾?。? 感染、因出血不止而發(fā)生休克。
• 多發(fā)檢查： 子宮內(nèi)膜增生應(yīng)該做哪些檢查？ 宮腔鏡檢，利用宮腔鏡不但可以從宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況，且可在直視下進(jìn)行刮宮術(shù)或負(fù)壓吸引，其檢查診斷更為細(xì)致全面。 1.X線或CT檢查 垂體蝶鞍及眼底視野的檢查，以便除外腦垂體瘤。 2.血清激素測定 B超檢查或腹腔鏡檢查，以了解有無多囊卵巢。 3.基礎(chǔ)體溫測定 可以了解有無排卵，即或體溫為雙相型也可根據(jù)體溫上升的弧度以及上升后維持時間的長短了解黃體的功能是否健全。
• 治療方法： (一)治療 1.治療原則 子宮內(nèi)膜不典型增生的治療，首先要明確診斷，查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢，卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂等，有上述任何情況者應(yīng)作針對性的治療，同時對子宮內(nèi)膜不典型增生即可開始對癥治療，采用藥物治療或手術(shù)治療，這兩種治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)年齡，內(nèi)膜增生的類型，對生育的要求等而有不同的處理方案。 (1)不同的年齡不同的考慮： ①年輕切盼生育者，要防止過分診斷，過分處理，內(nèi)膜增生這一組病變的過分診斷為腺癌以至過分處理并非罕見，診斷未能肯定即切除其子宮將是非常錯誤的，在臨床實踐中，這種錯誤卻不乏其例，如果病理醫(yī)師并不知道患者有生育要求，臨床醫(yī)師也未加強調(diào)，則誤診誤治的情況可能在所難免，所以，對于年輕未育婦女內(nèi)膜活檢的診斷，如發(fā)現(xiàn)有可疑，應(yīng)有多位專家會診，在盡可能的范圍內(nèi)，明確內(nèi)膜增生或內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。 ②圍絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女，要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時存在的可能性，應(yīng)多考慮子宮切除，注意不要過分保守，在沒有排除癌存在的可能時，不要僅作內(nèi)膜切割術(shù)而造成不良后果，因內(nèi)膜不典型增生而切除子宮時，應(yīng)在手術(shù)臺上將切下的子宮檢查是否有同時存在的癌，并注意有無癌肌層浸潤的情況而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)范圍。 (2)不同的內(nèi)膜增生的類型，有不同的處理原則： ①子宮內(nèi)膜單純增生及復(fù)雜增生： A.年輕患者：多為不排卵性功血，應(yīng)測基礎(chǔ)體溫，確為單相不排卵者，可采用促排卵治療。 B.生殖期：一般刮宮一次即可控制出血，如刮宮后仍有出血，應(yīng)行宮腔鏡檢及B超以除外黏膜下肌瘤或其他器質(zhì)性病變，生殖期也可能有不育并臨床表現(xiàn)為不排卵的多囊卵巢綜合征者，則按多囊卵巢綜合征治療。 C.絕經(jīng)過渡期：常屬不排卵功血，若刮宮止血后月經(jīng)稀發(fā)且血量多或流血時間長，則每兩個月周期性孕酮治療，共3個周期后隨診觀察。 D.絕經(jīng)后期：應(yīng)詢問是否用單純雌激素替代療法，刮宮后可暫停替代療法或加用孕激素。 ②內(nèi)膜不典型增生： A.絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后期：子宮切除，既然年齡是內(nèi)膜增生惡變的主要高危因素，對于這一組年齡患者以切除子宮為宜。 B.年輕或生殖期盼生育者：藥物治療，不典型增生是潛在惡性的癌前病變，如果不治療，20%將發(fā)展癌，但癌發(fā)生在年輕患者較為少見，而且，對年輕及生殖期患者，藥物治療效果好，故可選擇藥物治療，以保留生育機能。 2.藥物治療 (1)促排卵藥物：促排卵藥物有舒經(jīng)酚及絨促性素，一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者，氯米酚用量50～100mg，1次/d，周期第5～9天服用，必要時用藥期也可延長2～3天。 (2)孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生，其作用機制： ①通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清E2水平下降相當(dāng)于早濾泡期。 ②減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平。 ③抑制子宮內(nèi)膜DNA合成。 ④增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化。 常用的孕激素有黃體酮，己酸羥孕酮，甲羥孕酮(安宮黃體酮)和醋甲孕酮，用藥方法及用藥劑量根據(jù)內(nèi)膜不典型增生的程度不同而有區(qū)別，輕度不典型增生可以黃體酮30mg肌注，周期第18天或20天開始，共用藥5～7天，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，以后徹退出血行經(jīng)時，使增生的內(nèi)膜脫落，中度或重度不典型增生者，不取周期性用藥方法，而連續(xù)性應(yīng)用，各作者所報道的激素用量不一致，甲羥孕酮(安宮黃體酮)劑量小者僅有10～30mg/d，劑量大者為200～800mg/d，醋甲孕酮40～160mg/d，己酸羥孕酮125mg/隔天1次，必須堅持持續(xù)用藥，斷斷續(xù)續(xù)的間隔用藥將極大的影響效果。 (3)達(dá)那唑是一種乙炔基睪丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物，是治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物，對子宮內(nèi)膜有較強的抗增殖作用，以200mg/d的劑量治療3個月，對子宮內(nèi)膜增生有明顯效果。 (4)棉酚是我國用來治療子宮內(nèi)膜增生性功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物，其作用機制是抑制卵巢，而且對子宮內(nèi)膜也有特異的抑制作用，治療后，內(nèi)膜病理形態(tài)呈高度萎縮，超微結(jié)構(gòu)有明顯退性變，北京協(xié)和醫(yī)院用棉酚治療內(nèi)膜不典型增生已觀察到初步效果，有1例不典型增生，用舒經(jīng)酚后內(nèi)膜不典型增生有所好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)，用棉酚治療8個月，內(nèi)膜萎縮，以后很快受孕，順產(chǎn)一男孩。 (5)GnRH促效劑先導(dǎo)致血液促性腺激素水平大幅度升高，繼之垂體中促性腺激素庫存衰竭，而抑制垂體，使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平，故也可用于子宮內(nèi)膜不典型增生。 以上諸藥，均以三個月為一療程，每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查，根據(jù)對藥物的反應(yīng)，或停止治療，或?qū)λ幬锏膭┝孔昧吭鰷p，治療期限不一致，3個月，6個月，9個月，12個月不等，平均9個月，其區(qū)別與發(fā)病的潛在病因的輕重有關(guān)，可根據(jù)定期內(nèi)膜活檢的結(jié)果指導(dǎo)藥物的劑量及用藥的期限。 3.藥物治療過程中的病情監(jiān)測 在藥物治療時，必須重視在治療過程中對內(nèi)膜不典型增生的監(jiān)測。 (1)病情的監(jiān)測可指導(dǎo)用藥方案：有些內(nèi)膜不典型增生的年輕患者，其不排卵或黃體不足等現(xiàn)象是由于下丘腦垂體卵巢軸中某些環(huán)節(jié)有所欠缺或不平衡，這種情況多延續(xù)很長時間，北京協(xié)和醫(yī)院有些病例，病程長達(dá)8年，10年及15年不等，經(jīng)過治療后，排卵功能及增生的內(nèi)膜，雖然會有所好轉(zhuǎn)，甚至有些不育的病例得以受孕生育，但停藥后，又復(fù)不正常，經(jīng)屢次刮宮，內(nèi)膜均有不典型增生表現(xiàn)，需要階段性或經(jīng)年累月的長期不斷的治療，堅持長期藥物治療尚有預(yù)防癌變的作用，在這漫長的過程中，藥物劑量及用藥期限的選擇，必須有所遵循，一般用藥3個月為一療程，每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查，以監(jiān)測藥物反應(yīng)，作為用藥的根據(jù)，如果用藥效果好，內(nèi)膜腺體將表現(xiàn)分泌期或萎縮性改變，間質(zhì)細(xì)胞蛻膜樣變以及鱗狀上皮化生，內(nèi)膜既已轉(zhuǎn)化正常，即可停用孕激素類藥物，對于不育患者，立刻換用促排卵藥物增加受孕機會，如果內(nèi)膜對藥物反應(yīng)不好，需加大藥物劑量，繼續(xù)治療，忽略了對藥物反應(yīng)的監(jiān)測，有可能治療過分或治療不足。 (2)病情的監(jiān)測可協(xié)助鑒別診斷內(nèi)膜不典型增生與高分化腺癌：子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜不典型增生雖然在組織病理形態(tài)上各有其特點，但重度不典型增生與高分化腺癌的鑒別，單憑刮宮所取內(nèi)膜的病檢結(jié)果，有時很難做出正確判斷，而這兩種情況對藥物治療反應(yīng)會有所不同，可作為鑒別診斷的參考。 (3)病情的監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)頑固性病例并注意癌變：內(nèi)膜不典型增生的癌變率雖然僅僅10%～15%左右，但對于長期不愈的頑固型病例，更應(yīng)提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。 4.藥物療效 Lindahl(1990)報道89例子宮內(nèi)膜增生，經(jīng)大劑量孕激素治療后，96.7%內(nèi)膜恢復(fù)正常，藥物治療內(nèi)膜不典型增生及高分化腺癌的病變消失率見表4，孕激素治療后內(nèi)膜病變的消失率以孕激素治療不典型增生的反應(yīng)較好，病變消失率可達(dá)70%～94%，高分化癌的反應(yīng)較差;但其病變消失率亦可達(dá)60%～75%。 5.孕激素治療后的妊娠 孕激素治療后，當(dāng)內(nèi)膜有好轉(zhuǎn)而停用孕激素后，應(yīng)及時考慮促排卵或其他醫(yī)療技術(shù)助孕，防止內(nèi)膜增生或高分化癌再度復(fù)發(fā)，據(jù)表4所示的6組病例，治療后均有受孕分娩的報道，Kimmig(1995)與Keike曾各報道以孕激素治療內(nèi)膜高分化癌后，行試管嬰兒或配子種植助孕而成功受孕，其中1例并為三胎分娩，Kurman組(1985)40歲以下患者經(jīng)治療后，25%有足月分娩，北京協(xié)和醫(yī)院治療后有8例妊娠，占保留子宮的30%，內(nèi)膜增生的嚴(yán)重程度對受孕率有一定的影響，復(fù)合增生者受孕成功率高，輕度不典型增生次之，中度不典型增生及重度不典型增生受孕率較低。 (二)預(yù)后 1.癌變率及癌變時間 子宮內(nèi)膜不典型增生與子宮內(nèi)膜癌在組織發(fā)生上有密切的關(guān)系，不典型增生可能是內(nèi)膜癌的癌前變化，但是，內(nèi)膜不典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的幾率不容易確定，因為許多患者，特別是年齡已近絕經(jīng)或已絕經(jīng)的婦女，一經(jīng)診斷為內(nèi)膜不典型增生，即刻進(jìn)行子宮切除，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律，故很難得知有關(guān)內(nèi)膜不典型增生的真正確切的癌變率，Kurman(1985)分析170例子宮內(nèi)膜增生長期隨診的結(jié)果，其中48例不典型增生者中，有23%于1～11年(平均4.1年)后發(fā)展為癌，北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下的不典型增生者，癌變率為9.7%。 子宮內(nèi)膜不典型增生如果發(fā)展為癌，常常是一個漫長的過程，北京協(xié)和醫(yī)院報道的4例中，有3例超過了5年，最長2例為10年及15年，最短的1例為3年半，其他各作者所報道的時間，也都在長達(dá)8～15年者。 2.癌變的高危因素 子宮內(nèi)膜不典型增生的病例，經(jīng)過較長時期的追隨觀察，僅僅少數(shù)病例發(fā)展為內(nèi)膜腺癌，但常常由于慎重安全起見而預(yù)防性地作子宮切除，為了避免這種過度治療，尋找一些可以預(yù)測癌變的因素是值得大家研究的問題，近年來，已有不少作者進(jìn)行了有關(guān)內(nèi)膜不典型增生發(fā)展為癌的高危因素的探討，以便作為選擇治療方案的參考。 (1)年齡：絕經(jīng)前或絕經(jīng)后的內(nèi)膜不典型增生患者的癌變率有較大的差別，前者3%，后者25%，所以年齡是一個癌變的重要高危因素。 (2)內(nèi)膜不典型增生的病理分級：不典型增生發(fā)展為腺癌與增生的分級有關(guān)，輕，中，重度不典型增生的癌變率分別為15%，24%，45%，北京協(xié)和醫(yī)院41例中，發(fā)展為腺癌的4例有3例為重度不典型增生。 (3)是否接受孕激素治療及對孕激素治療的反應(yīng)：如果內(nèi)膜對孕激素反應(yīng)不良，應(yīng)警惕發(fā)展為癌的可能，遇有對長期較大量持續(xù)性孕酮治療反應(yīng)不好者，或雖有短暫反應(yīng)，但停藥即很快復(fù)發(fā)，要考慮癌變傾向，或甚至已發(fā)展為癌，協(xié)和醫(yī)院的發(fā)展為癌的4例也有類似的對孕激素反應(yīng)較差的情況，多未堅持長期治療，也忽略了定期隨診，其中3例已停止治療3～9年。 (4)組織內(nèi)甾體激素受體及流式細(xì)胞計數(shù)儀所測得的DNA含量：不少作者對于子宮內(nèi)膜樣腺癌的甾體激素受體和DNA含量進(jìn)行了測定，結(jié)果都認(rèn)為它們的含量與預(yù)后之間存在著一定的相關(guān)關(guān)系，這兩個指標(biāo)是否對于預(yù)測內(nèi)膜不典型增生的癌變方面有參考價值，Lindahl(1987，1990)進(jìn)行了有關(guān)這方面的研究，初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)DNA的核型分析有一定的意義，核型為異倍體者其癌變幾率多于二倍體患者。 (5)組織細(xì)胞的細(xì)胞核形態(tài)計量學(xué)測定：Ausems(1985)對高度不典型增生的內(nèi)膜組織進(jìn)行細(xì)胞核形態(tài)計量學(xué)研究，認(rèn)為其結(jié)果對于預(yù)測內(nèi)膜不典型增生的最后結(jié)局有參考意義。 3.復(fù)發(fā)率 子宮內(nèi)膜不典型增生患者經(jīng)保守治療內(nèi)膜可以轉(zhuǎn)化甚至妊娠，但仍有復(fù)發(fā)的可能，北京協(xié)和醫(yī)院治療后而妊娠的8例中6例分別在產(chǎn)后2～13年復(fù)發(fā)，占妊娠人數(shù)的75%，這種復(fù)發(fā)的傾向可能與機體內(nèi)的一些使雌激素長期持續(xù)高水平的因素未能徹底糾正有關(guān)。 4.存活率 子宮內(nèi)膜不典型增生以促排卵藥物或孕激素積極治療，大多數(shù)內(nèi)膜反應(yīng)好，預(yù)后好，在嚴(yán)密隨診過程中，如發(fā)現(xiàn)少數(shù)療效不好者及時進(jìn)行子宮切除，尚可避免發(fā)展為癌，即或仍有一定的癌變率，但癌變時間間隔都比較長，只要堅持長期定期隨診，萬一有癌變，如及早發(fā)現(xiàn)及早手術(shù)，預(yù)后還是很好的，Kuman(1985)組48例內(nèi)膜不典型增生，隨診1～25年(平均11.4年)無一例死亡，北京協(xié)和醫(yī)院41例中有一例死亡，該病例為重度不典型增生，經(jīng)短期黃體酮治療效果不好，未堅持再繼續(xù)治療，也未隨診，9年以后發(fā)展為浸潤癌做子宮切除，手術(shù)后半年死于肺轉(zhuǎn)移，因此，子宮內(nèi)膜不典型增生雖然大多數(shù)預(yù)后很好，但仍有個別病例忽略隨診，經(jīng)較長的時間間隔(8～10年)以后，仍有發(fā)展晚期癌而死亡的可能。
• 相關(guān)手術(shù)： 子宮內(nèi)膜增生容易與哪些疾病混淆？ 子宮內(nèi)膜不典型增生與其他兩類單純性增生、復(fù)雜性增生須予以鑒別。同時尚需注意與早期子宮內(nèi)膜腺癌相鑒別。 1.病理形態(tài)的鑒別 自從ISGP(國際婦科病理協(xié)會)對內(nèi)膜增生的分類標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采納后，原來內(nèi)膜增生與癌的診斷中存在的混亂現(xiàn)象有了不少改進(jìn)。但是，內(nèi)膜增生及其癌變被過分診斷的情況仍時有報道。雖然都是經(jīng)過病理專家診斷，原來診斷癌者，經(jīng)復(fù)核診斷，其中有一些病例并非癌，而是各種類型的增生性病變。不符合率少者8.8%，多者50%，多屬于過分診斷。不同專家閱片，其診斷結(jié)果互不相同，重復(fù)性差。甚至同一個人在不同的時間閱片，其結(jié)果也可能有出入，不符合率10%～50%(表2，3)。 從表2及表3的數(shù)字可以看出根據(jù)刮宮所取子宮內(nèi)膜診斷子宮內(nèi)膜增生或癌變確存在一定困難，故而婦科病理專家Silverberg(2000)指出子宮內(nèi)膜標(biāo)本增生性病變是外檢病理診斷中最常被過分診斷的一種病變。易于混淆診斷者多在以下幾點：①對于細(xì)胞異型性的診斷各作者所取標(biāo)準(zhǔn)不一致。②用以鑒別不典型增生與高分化腺癌的間質(zhì)浸潤不易確定。③內(nèi)膜間質(zhì)肌纖維母細(xì)胞或平滑肌的化生易誤診為癌的肌層浸潤。④息肉樣腺肌瘤(Polypoid adenomyoma)也易誤診為間質(zhì)浸潤。 診斷的困難可通過不斷探索研究、對診斷標(biāo)準(zhǔn)的繼續(xù)完善、再加上分子生物學(xué)基因方面的發(fā)展，使診斷準(zhǔn)確性提高。作為臨床醫(yī)師應(yīng)對內(nèi)膜增生性病變診斷及鑒別診斷所面臨的困難要有足夠的認(rèn)識和重視，遇到診斷問題，應(yīng)與病理醫(yī)師密切配合，供給詳細(xì)的有關(guān)臨床資料，作為診斷的參考。必要時，與病理醫(yī)師協(xié)同商討診斷問題?，F(xiàn)在，有不少醫(yī)院已形成常規(guī)，即接受任何轉(zhuǎn)院會診治療的患者，其刮宮內(nèi)膜的診斷必須經(jīng)過復(fù)核審定，以避免誤診，特別要防止過分診斷，過分處理。 2.臨床特點的鑒別 當(dāng)組織學(xué)鑒別診斷遇到困難時，可結(jié)合臨床特點綜合考慮。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的臨床資料與病理材料相結(jié)合的分析，對于子宮內(nèi)膜不典型增生與內(nèi)膜腺癌的鑒別，以下兩點有參考價值。 (1)年齡：年齡有重要的鑒別意義。內(nèi)膜腺癌患者中年齡小于40歲者非常少見。挪威癌瘤登記中心收集的1566例子宮內(nèi)膜樣癌中，平均年齡62歲(36～91歲)，其中0.6%
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 因具有癌變傾向,故應(yīng)在治療后做好隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)及時治療。

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