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子宮內(nèi)膜異位癥

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 子宮內(nèi)膜異位癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。 一、癥狀 （一）痛經(jīng)：為一常見而突出的癥狀，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始，患者訴說以往月經(jīng)來潮時并無疼痛，而從某一個時期開始出現(xiàn)痛經(jīng)?？砂l(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。由于雌激素水平不斷高漲，使異位的子宮內(nèi)膜增生、腫脹，如再受孕激素影響則出血，刺激局部組織，以致疼痛。如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，更可促使子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢必更為顯著。異位組織無出血的病例，其痛經(jīng)可能由血管充血引起。月經(jīng)過后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝。此外，在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中，可查出許多炎癥過程，很可能局部的炎癥過程伴有活躍的腹膜病變，從而產(chǎn)生前列腺素、激肽和其他肽類物質(zhì)引起疼痛或觸痛。 但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢所查出的疾病程度。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著，但無痛經(jīng)者，占25%左右。 婦女的心理狀況也能影響痛覺。 （二）月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延長?？赡苡捎趦?nèi)膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調(diào)。 （三）不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。根據(jù)天津、上海兩地報道，原發(fā)性不孕占41.5～43.3%，繼發(fā)性不孕占46.6～47.3%。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關(guān)系尚有爭論，盆腔內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細(xì)胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯；蛞蚵殉膊∽冇绊懪怕训恼＿M(jìn)行而造成不孕。但亦有人認(rèn)為長期不孕，月經(jīng)無閉止時期，可造成子宮內(nèi)膜異位的機(jī)會；而一旦懷孕，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮。 （四）性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重。 （五）大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍，而其他時間并無此感覺，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。偶見異位內(nèi)膜深達(dá)直腸粘膜，則有月經(jīng)期直腸出血。子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀，故與癌瘤相似。 （六）膀胱癥狀：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀；侵犯膀胱粘膜時，則可發(fā)生周期性血尿。 腹壁疤痕及臍部的子宮內(nèi)膜異位癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。 二、體征 內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。多為一致性脹大，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮，往往粘連固定。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁?？捎|及一二個或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點或結(jié)節(jié)。如直腸有較多病變時，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌。 卵巢血腫常與周圍粘連、固定，婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊并有壓痛，結(jié)合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發(fā)生內(nèi)出血，表現(xiàn)為急性腹痛。 診斷 本病多發(fā)生在30～40歲婦女。主訴為繼發(fā)性漸進(jìn)性嚴(yán)重痛經(jīng)，應(yīng)高度懷疑為子宮內(nèi)膜異位癥?；颊叱０橛胁辉小⒃陆?jīng)過多及性感不快。婦科檢查時子宮略脹大，子宮骶韌帶或子宮頸后壁有結(jié)節(jié)觸及時，可診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。卵巢內(nèi)膜樣囊腫存在時，雙合診可觸及一側(cè)或雙側(cè)囊性或囊實性腫塊，一般在10cm直徑以內(nèi)，與周圍有粘連感。
• 發(fā)病部位： 女性盆骨
• 相關(guān)疾病： 子宮內(nèi)膜異位癥可以并發(fā)哪些疾??？ 同時可見月經(jīng)過多、不孕、痛經(jīng)、性交疼痛等。
• 多發(fā)檢查： 子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)該做哪些檢查？ 直腸、膀胱周期性出血，月經(jīng)期排便疼痛，首先應(yīng)考慮直腸、膀胱的子宮內(nèi)膜異位癥，必要時可做膀胱鏡或直腸鏡檢查，有潰瘍時還應(yīng)取組織做病理檢查。 腹壁疤痕有周期性硬結(jié)、疼痛，病史中有經(jīng)腹子宮腹壁懸吊術(shù)、剖腹產(chǎn)或剖宮手術(shù)者，則診斷亦可確立。 可疑病例經(jīng)藥物治療有效者亦可診斷。 凡形成局部腫塊接近體表者盡可能取組織(切取或用肝穿刺針取)送作病理檢查，可以確診。 B超內(nèi)膜樣囊腫聲象圖呈顆粒狀細(xì)小回聲。如囊液粘稠，內(nèi)部漂浮有內(nèi)膜碎片時，易與畸胎瘤內(nèi)脂肪中含有毛發(fā)的回聲特點相似，即為液內(nèi)見小細(xì)光帶，呈平行虛線狀分布。有時內(nèi)部見分隔，將其分成數(shù)個大小不等的囊腔，各個囊腔之間回聲不一致，常與子宮粘連，而兩者邊界不清。畸胎瘤則一般囊腫邊界清晰。卵巢內(nèi)膜樣囊腫，也易與附件炎塊及輸卵管妊娠聲象圖混淆，故應(yīng)結(jié)合臨床各自特點加以鑒別。此外，應(yīng)用陰道探頭，使腫塊處于高頻率聲的近場，對位于盆腔腫塊性質(zhì)的鑒別，有其優(yōu)越性，可確定腫塊性質(zhì)及來源，還可在超聲指導(dǎo)下穿刺抽取囊液或活檢，以明確診斷。 X線檢查：可做單獨盆腔充氣造影、盆腔充氣造影及子宮輸卵管碘油造影和單獨子宮輸卵管造影。多數(shù)內(nèi)異癥患者有內(nèi)生殖器官的粘連及與腸曲粘連。異位內(nèi)膜最易種植于子宮直腸陷凹，故粘連的內(nèi)生殖器易發(fā)生于子宮直腸陷凹，使之變淺，尤其在盆腔充氣造影側(cè)位片顯示更明顯。輸卵管卵巢可形成粘連團(tuán)塊，在充拍片或在充氣造影顯示更清楚。碘油子宮輸卵管造影可保持通暢或通而欠暢。往往24小時復(fù)查片中可見碘油因粘連而涂抹不佳，呈小團(tuán)塊狀或粗細(xì)不等的點狀似雪花樣表現(xiàn)。結(jié)合排除其他不孕原因及具有痛經(jīng)等病史，可有助于診斷子宮內(nèi)膜異位癥。 腹腔鏡：為診斷內(nèi)異癥的有效方法。鏡檢所見最新鮮的種植灶呈黃色小水泡;生物活性最強(qiáng)的為大焰狀出血灶;多數(shù)散在病灶融合成咖啡色斑塊，并向深部植入;骶韌帶增粗、硬化、縮短;盆底腹膜疤痕形成，使子宮直腸窩變淺;卵巢種植灶多起于卵巢游離緣及其背側(cè)，最初為1～3mm肉芽狀灶，漸漸向卵巢皮質(zhì)發(fā)展，形成巧克力囊，表面呈灰蘭色，多為雙側(cè)，相互連粘，倒向子宮直腸窩，與子宮、直腸及周圍組織廣泛粘連。Ⅰ～Ⅱ期輸卵管無異常，Ⅲ～Ⅳ期卵管跨于巧囊之上，被動延長，呈水腫，蠕動受限，傘部多正常，通暢或通而不暢。做腹腔鏡時應(yīng)做子宮輸卵管通液術(shù)。
• 治療方法： 子宮內(nèi)膜異位癥治療前的注意事項 治療前盡可能明確診斷，并考慮患者年齡，對生育要求、病情嚴(yán)重程度、癥狀及病灶范圍，加以全面考慮。 預(yù)防 根據(jù)目前公認(rèn)的病因，注意下列幾點，可能預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。 一、避免在臨近月經(jīng)期進(jìn)行不必要的、重復(fù)的或過于粗暴的婦科雙合診，以免將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔種植。 二、婦科手術(shù)盡量避免接近經(jīng)期施行。必須進(jìn)行時，術(shù)中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內(nèi)膜擠入輸卵管、腹腔。 三、及時矯正過度后屈子宮及宮頸管狹窄，使經(jīng)血引流通暢，避免淤滯，引起倒流。 四、嚴(yán)格掌握輸卵管通暢試驗(通氣、通液)及造影的操作規(guī)程，不可在月經(jīng)剛干凈或直接在刮宮這一周期進(jìn)行，以免將內(nèi)膜碎片經(jīng)輸卵管壓入腹腔。 五、剖宮產(chǎn)及剖宮取胎術(shù)中應(yīng)注意防止宮腔內(nèi)容溢入腹腔，在縫合子宮切口時，勿使縫線穿過子宮內(nèi)膜層，縫合腹壁切口前應(yīng)用生理鹽水沖洗，以防內(nèi)膜種植。 由于原因是多方面的，上述的預(yù)防意見也僅對少數(shù)情況適用，經(jīng)血倒流本身是否致成子宮內(nèi)膜異位癥尚有爭議。
• 相關(guān)手術(shù)： 子宮內(nèi)膜異位癥容易與哪些疾病混淆？ 一、子宮肌瘤 子宮肌瘤常表現(xiàn)類似癥狀。一般子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)較重，為繼發(fā)、漸進(jìn)。子宮一致性脹大，但不甚大。如伴發(fā)其他部位異位內(nèi)膜時，則有助于鑒別。確實困難者可試用藥物治療，如癥狀迅速(用藥1～2個月)改善，診斷傾向于子宮內(nèi)膜異位癥。應(yīng)當(dāng)指出，子宮腺肌病可與子宮肌瘤同時存在(約10%)。一般術(shù)前較難鑒別，須待手術(shù)切除子宮的病理檢查。 二、附件炎 卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，往往誤診為附件炎癥。二者都能在盆腔形成有壓痛的固著包塊。但子宮內(nèi)膜異位癥病人無急性感染病史，患者多經(jīng)各種抗炎治療而毫無效果。并應(yīng)詳細(xì)詢問痛經(jīng)開始時期及疼痛程度。這種病例往往子宮直腸窩處有異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)，如仔細(xì)檢查當(dāng)可查出，有助診斷。必要時可用藥物試探治療，觀察有無療效來鑒別。一般在卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管往往通暢。因此可試用輸卵管通水試驗，如通暢，則可排除輸卵管炎癥。 三、卵巢惡性腫瘤 卵巢癌誤診為卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥，則延誤治療，故必須慎重。卵巢癌不一定有腹痛癥狀，如有往往也為持續(xù)性，不像子宮內(nèi)膜異位癥的周期性腹痛。檢查時卵巢癌為實質(zhì)感，表面凹凸不平，體積亦較大。卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥還可能伴發(fā)其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，而兼有各該部位病變的體征。對于不能鑒別的患者，年齡大的應(yīng)實行剖腹探查，年紀(jì)輕的可短時按子宮內(nèi)膜異位癥治療，以觀察療效。 四、直腸癌 當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥侵犯直腸、乙狀結(jié)腸而范圍較廣時，往往在該處形成硬塊，造成部分梗阻，個別情況異位子宮內(nèi)膜侵及腸粘膜引起出血，則更似直腸癌。但直腸癌的發(fā)生率遠(yuǎn)較腸子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率高。一般直腸癌患者體重減輕明顯，腸出血較頻，與月經(jīng)無關(guān)，無痛經(jīng)。肛診時腫瘤固定于腸壁，腸壁四周皆狹窄。鋇灌腸可見腸粘膜不平，鋇充盈不良范圍小。乙狀結(jié)腸鏡檢查看到潰瘍，出血，活檢可確診。腸子宮內(nèi)膜異位癥體重不減輕，腸很少出血，個別出血也在月經(jīng)期發(fā)生，痛經(jīng)較重。肛診時粘膜與其底部腫塊不相粘連，僅前壁發(fā)硬。鋇灌腸顯示腸粘膜光滑，鋇充盈不良范圍廣。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)該如何預(yù)防？ 子宮內(nèi)膜異位癥是臨床較難治的疾病，不論單純中醫(yī)或單純西醫(yī)治療，遠(yuǎn)期療效都不令人十分滿意。近年來中西醫(yī)結(jié)合越來越受到人們的重視，將兩者有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于臨床，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，從而提高臨床療效。 一、減少激素類藥物用量，配以中藥治療 由于子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病，故西醫(yī)治療以激素為主，但療程長，往往需要半年以上，且副作用較大，有男性化表現(xiàn)，閉經(jīng)，絕經(jīng)期綜合癥等，治療期間盡管子宮內(nèi)膜異位癥在不同程度上得到緩解，但隨之而來又給患者帶來新的病痛，停藥后復(fù)發(fā)率較高。如中西醫(yī)結(jié)合，可先用激素療法治療1～2個月見效后即可停用，繼而改服中藥，根據(jù)臨床癥狀、體征、舌脈辨證施治，以活血化瘀為主，分別治以疏肝理氣，溫經(jīng)散寒，益氣升陽，清熱，補(bǔ)腎等法，同時結(jié)合月經(jīng)周期的不同時期口服不同的湯藥以調(diào)整月經(jīng)周期，特別是在經(jīng)期活血化瘀因勢利導(dǎo)，使原有陳舊性瘀血病灶隨經(jīng)血而去，同時又可防止新的瘀血病灶產(chǎn)生。消除了痛經(jīng)，并可起到調(diào)經(jīng)助孕的作用，即減少了激素藥的用量，又使機(jī)體陰陽達(dá)到平衡，氣血調(diào)暢，祛除疾病，恢復(fù)健康的目的。而且中藥無明顯副作用，在治療期間可以妊娠，患者容易接受。 二、人工流產(chǎn)術(shù)后用中藥進(jìn)行預(yù)防性治療 從臨床報道看子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率上升與人工流產(chǎn)、宮內(nèi)置環(huán)密切相關(guān)，為降低本病的發(fā)病率，可采用中藥對人工流產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防性治療，口服中藥促進(jìn)宮內(nèi)瘀血排出，以降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫功能的平衡，清除人流術(shù)時倒流盆腔的血液和防止宮內(nèi)血液倒流，減少本病的發(fā)生率，從預(yù)防角度看中醫(yī)中藥治療可起到舉足輕重的作用。 三、補(bǔ)腎活血將可能成為今后治療的方向 中醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的產(chǎn)生主要是血瘀所致，故在治療上始終不離活血化瘀。近年來有人研究認(rèn)為是由于腎虛而致血瘀，尤其是輕度子宮內(nèi)膜異位癥不孕原因的80%以上是由于高泌乳血癥，卵泡發(fā)育障礙，黃體不健與未破裂卵泡黃素化所致，采用補(bǔ)腎養(yǎng)髓，疏肝活血化瘀，使本病的受孕率進(jìn)一步提高，因此認(rèn)為中醫(yī)辨證應(yīng)以腎虛、肝郁血瘀更為科學(xué)。還有人認(rèn)為溫腎藥確有類似內(nèi)分泌激素作用，能調(diào)節(jié)性腺和腎上腺功能，并激發(fā)腎上腺釋放皮質(zhì)素。另外補(bǔ)腎藥具有一定的雌、孕激素樣作用，因此補(bǔ)腎活血有可能成為今后治療子宮內(nèi)膜異位癥的方向，人們將期待著一種新的方法和藥物治療本病，無副作用且可治愈疾病。

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