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室性期前收縮
室性期前收縮
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
室性期前收縮有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
患者可感到心悸不適，當(dāng)室性期前收縮發(fā)作頻繁或呈二聯(lián)律，可導(dǎo)致心排出量減少。如患者已有左室功能減退，室性期前收縮頻繁發(fā)作可引起暈厥。室性期前收縮發(fā)作持續(xù)時(shí)間過長，可引起心絞痛與低血壓。
聽診時(shí)，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性期前收縮之心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的a波。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
室性期前收縮可以并發(fā)哪些疾??？
如出現(xiàn)頻發(fā)的室性期前收縮可引起頭暈、乏力，甚至誘發(fā)心絞痛發(fā)生。
- 多發(fā)檢查：
室性期前收縮應(yīng)該做哪些檢查？
主要依據(jù)心電圖檢查。
1.室性期前收縮的典型心電圖特點(diǎn)
(1)提早出現(xiàn)的QRS-T波群：其前沒有和其有關(guān)的異位P波。
(2)QRS波群寬大畸形：粗鈍或有切跡，時(shí)間一般大于或等于0.12s。
(3)T波方向常與QRS波主波方向相反：為繼發(fā)性T波改變。
(4)有完全性代償間歇。
(5)如為同一異位興奮灶引起的室性期前收縮：則室性期前收縮與前一個(gè)心搏有固定的聯(lián)律間期(配對間期、配對時(shí)間)。
2.對室性期前收縮典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述
(1)QRS波：其形態(tài)取決于在心室的起源部位和激動(dòng)在心室的傳導(dǎo)情況，可發(fā)生在心室的任何部位。QRS波的時(shí)限常>0.12s，通常不超過0.16s;如>0.16s，則提示為病理性室性期前收縮。當(dāng)發(fā)生室性融合波時(shí)，其QRS波形態(tài)可介于竇性和室性期前收縮QRS波之間。
(2)繼發(fā)性ST-T改變。
(3)P波：室性期前收縮很少逆?zhèn)髦列姆?，但在室性期前收縮發(fā)出的前后，竇性沖動(dòng)仍然發(fā)出而激動(dòng)心房。
(4)室性期前收縮的聯(lián)律間期：是固定的，并可持續(xù)多年不變。但在竇性心律不齊時(shí)，可見到當(dāng)竇性心律較慢時(shí)聯(lián)律間期可稍延長，竇性心律稍快時(shí)，聯(lián)律間期可稍短，這種在同一導(dǎo)聯(lián)上聯(lián)律間期之差，不能大于0.08s。
(5)代償間歇：大多數(shù)是完全性代償間歇,少數(shù)為不完全性代償間歇，見于室性期前收縮逆?zhèn)鞯叫姆?，使竇房結(jié)提前除極重新安排節(jié)律時(shí);異位搏動(dòng)室性期前收縮后以逸搏結(jié)束：室性期前收縮阻斷了一個(gè)正在進(jìn)行的文氏周期;在竇性心律不齊、心房顫動(dòng)時(shí)發(fā)生的室性期前收縮，其代償間歇可為不完全性的;插入性室性期前收縮無代償間歇。
3.室性期前收縮的定位診斷
(1)左心室期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅰ、V5導(dǎo)聯(lián)向下，在Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)向上，類似完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
(2)右心室期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)向下，類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
(3)心底部室性期前收縮：室性期前收縮QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)均向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)向下。
(4)心尖部室性期前收縮：室性期前收縮QRS主波均向下，在aVR導(dǎo)聯(lián)向上。
4.室性期前收縮的特殊類型
(1)間位性室性期前收縮：間位性室性期前收縮(interpolated VPBs)亦稱插入性室性期前收縮。心電圖特點(diǎn)：
①提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間,這兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間的距離等于一個(gè)竇性心動(dòng)周期。
?、跓o代償間歇。
?、凼倚云谇笆湛s后的竇性P′R間期正?；蜓娱L。
?、墚?dāng)P′R間期延長時(shí)：室性期前收縮后兩個(gè)竇性搏動(dòng)的R-R間期，可比一個(gè)竇性P′P間期略長。
?、蓍g位性室性期前收縮可發(fā)生在一個(gè)竇性心動(dòng)周期的前半段，也可發(fā)生在后半段。在后半段發(fā)生也是提前發(fā)生的。
?、薅喟l(fā)生在竇性心動(dòng)過緩時(shí)。
?、弋?dāng)竇性心律較慢時(shí)：亦可以有兩個(gè)室性期前收縮插在兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間。
(2)室性期前收縮呈規(guī)律的聯(lián)律出現(xiàn)：如在幾個(gè)竇性節(jié)律后固定出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮，稱為期前收縮呈聯(lián)律。其聯(lián)律間期固定。如每個(gè)竇性節(jié)律后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮稱為室性期前收縮二聯(lián)律。如兩個(gè)竇性節(jié)律后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮，稱為室性期前收縮三聯(lián)律，以此類推，但必須連續(xù)出現(xiàn)3組。室性期前收縮三聯(lián)律有兩種表現(xiàn)：
①2個(gè)竇性搏動(dòng)后有1個(gè)室性期前收縮：連續(xù)3組，比較常見。
?、?個(gè)竇性搏動(dòng)后有2個(gè)室性期前收縮：連續(xù)3組。
(3)室性期前收縮的二聯(lián)律法則：恒定在長心動(dòng)周期后出現(xiàn)，并形成聯(lián)律間期固定的室性期前收縮二聯(lián)律，稱為二聯(lián)律法則(rule of
bigeminy)。心電圖表現(xiàn)：室性期前收縮僅發(fā)生在長的R-R間期后。室性期前收縮后的長間歇又為下一個(gè)慢率性室性期前收縮創(chuàng)造條件，周而復(fù)始，便形成了聯(lián)律間期固定的單源性室性期前收縮二聯(lián)律。它常見于期前收縮代償間歇之后、2∶1房室傳導(dǎo)阻滯之后或心房顫動(dòng)的長R-R間期之后。
(4)室性期前收縮的反二聯(lián)律法則(reversed rule of
bigeminy)：應(yīng)稱非慢率性室性期前收縮，很少見。心電圖表現(xiàn)：室性期前收縮的聯(lián)律間期不長，可很短。室性期前收縮的R-R間期不是長的。如伴有竇性心律不齊，則室性期前收縮均在短的心動(dòng)周期后發(fā)生。
(5)室性期前收縮連發(fā)：是指兩個(gè)室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，心電圖上這兩個(gè)室性期前收縮的形態(tài)可略有不同。若3個(gè)室性期前收縮連續(xù)發(fā)生則稱為短陣室性心動(dòng)過速(非持續(xù)性室性心動(dòng)過速)。
(6)R-on-T現(xiàn)象(R-on-T綜合征)：發(fā)生于收縮期較早的室性期前收縮出現(xiàn)在前一心動(dòng)周期的T波上，在T波波峰或前支或后支，是發(fā)生在心室復(fù)極不完全，心室處于易反復(fù)激動(dòng)的易損期。可分為A型和B型兩種類型。
①A型R-on-T綜合征：為室性期前收縮聯(lián)律間期縮短，而室性期前收縮前竇性搏動(dòng)的Q-T間期正常。室性期前收縮的聯(lián)律間期與Q-T間期兩者之比>1時(shí)，R-on-T室性期前收縮單發(fā)，兩者之比若
- 治療方法：
室性期前收縮治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
針對室性期前收縮的治療目的有：①改善癥狀;②改善患者的長期預(yù)后，即預(yù)防心源性猝死。
1.室性期前收縮的治療對策
(1)無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者，不必用藥，應(yīng)向患者解釋清楚。
(2)無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作和生活者，可先用鎮(zhèn)靜劑，無效時(shí)可選用美西律(慢心律)、普羅帕酮;心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯藥。
(3)有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病，不必用針對室性期前收縮的藥物。如室性期前收縮引起明顯癥狀者則參考(2)用藥。
(4)有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全：尤其是成對或成串的室性期前收縮患者。宜選用胺碘酮、利多卡因、美西律(慢心律)，其次才選用普羅帕酮、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)、奎尼丁、普魯卡因胺等。以上藥物無效時(shí)可短期慎用丙吡胺或阿普林定。緊急情況下可靜脈給藥，必要時(shí)聯(lián)合用藥。
(5)急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性期前收縮：宜靜脈使用胺碘酮、利多卡因，無效者用普魯卡因胺等。急性心肌梗死后期及陳舊性心肌梗死出現(xiàn)的室性期前收縮，可參考(3)、(4)用藥。宜首選β受體阻滯藥和胺碘酮。
(6)室性期前收縮伴發(fā)于心力衰竭、低血鉀、洋地黃中毒、感染、肺心病等情況時(shí)，應(yīng)先治療上述病因。
(7)曾有室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)發(fā)作史，或在室性心動(dòng)過速發(fā)作間歇期時(shí)的室性期前收縮(大多為R-on-T型室性期前收縮)，應(yīng)選用曾對室性心動(dòng)過速有效的藥物，來治療室性期前收縮。
無論何種期前收縮，有特定病因者在去除病因后期前收縮即可消失，不宜盲目使用抗心律失常藥。對較頑固的期前收縮，治療時(shí)不宜以期前收縮完全消失為終點(diǎn)只要控制到臨床癥狀明顯減輕或消失，預(yù)后好轉(zhuǎn)就可以。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。對有器質(zhì)性心臟病的心律失常，尤其是冠心病和心力衰竭患者，主張選用Ⅱ類的β受體阻滯藥和Ⅲ類的胺碘酮、索他洛爾，盡量避免使用ⅠA類(奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等)和ⅠC類(恩卡尼、氟卡尼甚至普羅帕酮)等藥物。
2.治療室性期前收縮的具體用藥方法
(1)緊急處理(預(yù)防心源性猝死)：在急性心肌梗死或任何有急性心臟病時(shí)伴有的室性期前收縮，急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、心肺復(fù)蘇后存在的室性期前收縮及其他緊急情況(如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等，特別是對Lown 3級以上的室性期前收縮、聯(lián)律間期極短的室性期前收縮，以及各種室性心動(dòng)過速發(fā)作間歇期時(shí)的室性期前收縮，伴有Q-T間期延長的室性期前收縮，有心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速發(fā)作史的室性期前收縮等)，均應(yīng)緊急處理，以預(yù)防惡性的室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、猝死的發(fā)生。
①胺碘酮：心肌梗死近期出現(xiàn)的室性期前收縮或短陣室性心動(dòng)過速，其藥物治療的目的在于降低心源性猝死的發(fā)生率。多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)結(jié)果顯示：A.心肌梗死后如預(yù)防性應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥，發(fā)現(xiàn)能顯著地增加死亡率。而恩卡尼(英卡胺)、氟卡尼、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)無預(yù)防上述情況患者心源性猝死率。幾項(xiàng)大樣本試驗(yàn)結(jié)果顯示胺碘酮能降低心肌梗死總體死亡率、心源性死亡發(fā)生率及猝死發(fā)生率分別為21%、21%和138%。B.充血性心力衰竭預(yù)防性使用抗心律失常藥物的大型臨床試驗(yàn)，證實(shí)胺碘酮可使心功能不全患者的總體死亡率下降13%，而心律失常性死亡率和猝死率下降29%。并且胺碘酮的作用并不受射血分?jǐn)?shù)、心功能以及是否存在無癥狀性心律失常等因素的影響。因此胺碘酮對這一類患者由于能降低猝死發(fā)生率，同時(shí)對其他心律失常也有抑制作用，且對總體死亡率無負(fù)性影響。是一相對安全、有效的藥物，現(xiàn)已被列為首選藥物。
用藥時(shí)以150～300mg(5mg/kg)加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，或按5mg/kg劑量加入5%葡萄糖液250ml中在20min～2h內(nèi)滴入。以后按15mg/(kg·d)靜脈滴注為維持量，共用1～2天，同時(shí)口服胺碘酮200mg，3次/d，連續(xù)服用1周后減量至200mg，2次/d服，連續(xù)服用1周后減量至200mg，1次/d;或1周服5天，每天服200mg，停2天再服，作為維持量。
②利多卡因：既往曾主張對擬診或確診為急性心肌梗死的病人常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對四項(xiàng)隨機(jī)性研究證明，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使心室顫動(dòng)的發(fā)生率降低33%，但死亡率并不降低，可能是由于致命性心動(dòng)過緩和心臟停搏所致?，F(xiàn)在的急性心肌梗死治療方案中已基本廢棄預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因?yàn)槭芤媾c風(fēng)險(xiǎn)比不能得到改善。但對監(jiān)護(hù)條件不嚴(yán)密，發(fā)生心室顫動(dòng)后不能立即除顫或沒有設(shè)置電除顫器的醫(yī)療單位，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因的受益與風(fēng)險(xiǎn)比可能改善。即使如此，大于70歲的病人易發(fā)生毒性反應(yīng)，超過6h入院的病人很少發(fā)生心室顫動(dòng)，這兩類患者預(yù)防性應(yīng)用利多卡因的風(fēng)險(xiǎn)可能抵消或超過其益處。
在11種由各種原因引起的室性心動(dòng)過速中，有7種對利多卡因的治療有明顯效果或少數(shù)、個(gè)別有效。對室性心動(dòng)過速間歇期相同的室性期前收縮的處理，對室性心動(dòng)過速有效的藥物原則上對間歇期的室性期前收縮也有效。
以50～100mg(1～1.5mg/kg)劑量的利多卡因稀釋后靜脈推注。如無效可每隔5～10min重復(fù)1次，直至期前收縮消失，或在1h內(nèi)總量不超過300mg。有效后改以1～4mg/min速度靜脈滴注，維持24～72h，穩(wěn)定后可改口服美西律(慢心律)等。
③β受體阻滯藥：對沒有血流動(dòng)力學(xué)改變和房室傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死病人，常規(guī)使用β受體阻滯藥可降低早期心室顫動(dòng)的發(fā)生率?？捎闷蛰谅鍫枴⑻媛鍫?、美托洛爾(美多心安)、納多洛爾等。
④維拉帕米(異搏定)：對特發(fā)性室性心動(dòng)過速及極短聯(lián)律間期型室性心動(dòng)過速有顯著效果，并對間歇期出現(xiàn)的室性期前收縮尤其是極短聯(lián)律間期型室性期前收縮也有明顯的療效，并可明顯減少其猝死發(fā)生率，需要長期不間斷服用。以5mg劑量加入5%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢推注(10min)，注射10min后無效可追加5mg，總量不超過20mg為宜?？煽诜?0～80mg，2～3次/d。
⑤其他藥物：上述藥物無效時(shí)，可考慮試用下列藥物。
A.普羅帕酮：以70mg(1～1.5mg/kg)稀釋后緩慢靜脈推注，無效時(shí)10～20min后追加70mg，以1～2mg/min速度靜脈滴注維持，逐漸換用口服普魯帕酮。
B.普魯卡因胺：首劑200mg加入5%葡萄糖液20ml中在10min左右的時(shí)間緩慢靜脈推注，無效者每隔20min重復(fù)使用200mg，總量不超過1000mg。亦可將500mg溶于5%～10%葡萄糖液中，1h內(nèi)滴完。無效者1h后再給1次，每天總量不超過2g。
C.苯妥英鈉：主要用于洋地黃中毒時(shí)的心律失常。250mg(5mg/kg)加注射用水20ml，以慢于50mg/min速度緩慢靜脈推注，達(dá)到治療效果或出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)應(yīng)立即停止注射。一般5～10min內(nèi)起作用，若無效每隔15min重復(fù)使用100mg，總量不超過500mg。本藥屬強(qiáng)堿性，對靜脈有刺激，切勿外漏。
D.硫酸鎂：在有心功能不全或有房室傳導(dǎo)阻滯不便使用上述藥物時(shí)，可選用本藥。劑量2.5g肌內(nèi)注射;或以5%葡萄糖液將本藥稀釋成1%的溶液，以1g/h的速度維持靜脈滴注72h，以后漸減量至每天5g靜脈滴注。
(2)非緊急處理(緩解癥狀的藥物治療)：
①β受體阻滯藥：常作為首選藥物，尤其適用于交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多、運(yùn)動(dòng)引起的心肌缺血導(dǎo)致的室性期前收縮及發(fā)生于心肌急性缺血、嗜鉻細(xì)胞瘤、二尖瓣脫垂及肥厚型心肌病時(shí)的室性期前收縮。常用口服劑量為普萘洛爾(心得安)30～100mg/d,分3～4次服;阿替洛爾(氨酰心安)25～50mg/d，分2次或3次服用;美托洛爾(倍他樂克)25～75mg/d,分2～3次服用?？墒剐穆蕼p慢，如心率
- 相關(guān)手術(shù)：
室性期前收縮容易與哪些疾病混淆？
室性期前收縮的診斷并不困難，但應(yīng)與下列心律失常相鑒別。
1.室性期前收縮與房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別 兩者鑒別點(diǎn)：
(1)房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)：其寬大畸形的QRS波前有異位房性P′波，P′波與QRS波的方向一致，P′-R間期應(yīng)大于0.12s;而室性期前收縮與P波無關(guān)，P波可在室性期前收縮QRS波之前或之后，或重疊在QRS-T波群中。
(2)房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮的QRS波起始向量不同：前者與竇性心律相同，后者則可不同。
(3)房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)：其QRS波畸形寬大的程度與R-P′間期長短有關(guān)，如R-P′間期長則畸形較輕，若R-P′間期短，QRS波群畸形明顯。室性期前收縮無此規(guī)律。
(4)室性期前收縮的代償間歇常是完全性的，而房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的代償間歇是不完全性的。
2.室性期前收縮與房室交接區(qū)性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別 當(dāng)房室交接區(qū)期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，如未逆?zhèn)鞯叫姆縿t畸形寬大的QRS波前無逆行P′波，此時(shí)鑒別有一定困難，下列兩點(diǎn)有利于房室交接區(qū)期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷：
(1)期前收縮聯(lián)律間距愈短，QRS波畸形寬大愈明顯。
(2)寬大畸形的QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)呈三相性。
(3)房室交接區(qū)性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)如逆行至心房產(chǎn)生P′波：P′-R間期應(yīng)
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
室性期前收縮應(yīng)該如何預(yù)防？
1.積極治療原發(fā)病，消除期前收縮的原因，如糾正電解質(zhì)紊亂，改善心肌供血，改善心臟功能等;預(yù)防外感;正確、按時(shí)服藥。
2.避免精神緊張，保持精神樂觀、情緒穩(wěn)定;起居有常，勿過勞;戒煙酒，減少本病的誘發(fā)因素;飲食有節(jié)，少食肥甘厚膩的食品。
3.積極進(jìn)行體育鍛煉，控制體重。
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王莉萍 副主任醫(yī)師