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宮外孕
宮外孕
就診指南
- 相關癥狀：
宮外孕有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時間有關。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時出現(xiàn)一側下腹脹痛。檢查時輸卵管正?；蛴心[大。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。
(一)急性宮外孕
1、癥狀
⑴停經(jīng) 除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，大都停經(jīng)6～8周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但20%左右患者主訴并無停經(jīng)史。
⑵腹痛 為患者就診時最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時患者突感一側下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛;血液積聚在子宮直腸陷凹時，肛門有墜脹感;出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴散;血液刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼痛。
⑶陰道出血 胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈。
⑷暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴重程度與腹腔內(nèi)出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴重，但與陰道出血量不成正比。
2、體征
⑴一般情況 腹腔內(nèi)出血較多時，呈急性貧血外貌。大量出血時則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細弱及血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，休克時略低，腹腔內(nèi)血液吸收時可稍升高，但不超過38℃。
⑵腹部檢查 下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復出血使腫塊增大變硬。
⑶盆腔檢查 陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側或后方可觸及腫塊，質(zhì)似濕面粉團，連界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對稱，患側宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。
(二)陳舊性宮外孕 指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長，經(jīng)反復內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。此時胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機化變硬，且與周圍組織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復內(nèi)出血發(fā)作史，其臨床特點為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。
診斷
急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷，診斷有困難時，應進行必要的輔助檢查。
- 發(fā)病部位： 女性盆骨
- 相關疾?。?/span>
宮外孕可以并發(fā)哪些疾??？
一般伴有閉經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血、休克。
- 多發(fā)檢查：
宮外孕應該做哪些檢查？
（一）后穹窿穿刺 由于腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸出。用18號長針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結果，說明有腹腔內(nèi)積血存在（圖91）。
圖91 陰道后穹窿穿刺
（二）妊娠試驗 胚胎存活或滋養(yǎng)細胞具有活力時，合體細胞分泌hCG，妊娠試驗可呈陽性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時為低，故一般的hCG測定方法，陽性率較低，須采用更為敏感的β－h(huán)Cg 放射免疫法或單克隆抗體酶標法進行檢測。
（三）超聲診斷 早期輸卵管妊娠時，B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測妊娠囊和胎心搏動對診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。
（四）腹腔鏡檢查 有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查。
（五）子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排出物應常規(guī)送病理檢查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應考慮為異位妊娠，但不能確診。
- 治療方法：
宮外孕治療前的注意事項
預防：如果你已做好了心理準備，打算承擔一個女人最神圣的職責，那么至少要讓身體做好全方位的準備。因為一個健康的母體會把一切意外的危險阻隔在安全線以外。
1.懷孕以及正確避孕：選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如暫不考慮做母親，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發(fā)生。
2.及時治療生殖系統(tǒng)疾?。貉装Y是造成輸卵管狹窄的罪魁禍首，人工流產(chǎn)等宮腔操作更是增加了炎癥和子宮內(nèi)膜進入輸卵管的幾率，進而導致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的可能性。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時治療這些疾病都可以減少宮外孕的發(fā)生。
3.嘗試“體外受孕：如果曾經(jīng)有過一次宮外孕，那么再次出現(xiàn)宮外孕的可能性足以摧毀女人做母親的信心。一個健康寶寶的誘惑當然值得女人為此鋌而走險，但科學也為女人提供了更多幫助，比如可以選擇體外受孕。精子和卵子在體外順利“成親”之后，受精卵可以被送回到母體的子宮安全孕育。
4.注意經(jīng)期產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生防止生殖系統(tǒng)的感染如果已經(jīng)發(fā)病應該及時去醫(yī)院輸液輸血同時立即做剖腹探察手術。
預防較難，但下面一些情況容易發(fā)生宮外孕，應高度警惕。
(1) 有附件炎、盆腔炎病史的婦女;
(2) 有輸卵管手術史的婦女;
(3) 不孕癥;
(4) 有“宮外孕”史的婦女;
(5) 上著宮內(nèi)避孕器的婦女。
- 相關手術：
宮外孕容易與哪些疾病混淆？
輸卵管妊娠應與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別，見附表。
異位妊娠的鑒別診斷
輸卵管妊娠
流產(chǎn)
急性輸卵管炎
急性闌尾炎
黃體破裂
卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)
停經(jīng)
多有
有
無
無
多無
無
腹痛
突然撕裂樣劇痛,自下腹一側開始向全腹擴散
xxxxxx
下腹中央陣發(fā)性墜痛
xxxxxx
兩下腹持續(xù)性疼痛
xxxxxx
持續(xù)性疼痛,從上腹部開始經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹
xxxxxx
下腹一側突發(fā)性疼痛
xxxxxx
下腹一側突發(fā)性疼痛
xxxxxx
陰道出血
量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出
先量少，后無增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出
無
無
無或有如月經(jīng)量出血
無
休克
多有
無
無
無
無或有輕度休克
無
體溫
正常，有時稍高
正常
升高
升高
正常
稍高
盆腔檢查
舉宮頸時一側下腹疼痛，宮旁或子宮直腸陷凹有腫塊
宮口稍開,子宮增大變軟
舉宮頸時兩側下腹疼痛,僅在輸卵管積液時觸及腫塊
無腫塊,直腸指檢右側高位壓痛
無腫塊一側附件壓痛
宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯
白細胞計數(shù)
正?；蛏愿?
正常
增高
增高
正?；蛏愿?
稍高
白紅蛋白
下降
正常
正常
正常
下降
正常
后穹窿穿刺
可抽出不凝血液
陰性
可抽出滲出液或膿液
陰性
可抽出血液
陰性
妊娠試驗
多為陽性
多為陽性
陰性
陰性
陰性
陰性
超聲顯象
一側附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊
宮內(nèi)可見妊娠囊
兩側附件低回聲區(qū)
子宮附件區(qū)無異常圖象
一側附件低回聲區(qū)
一側附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂
- 是否傳染： 否
- 預防：
宮外孕應該如何預防？
危害：輸卵管妊娠后，由于輸卵管管壁薄，內(nèi)壁的粘膜及粘膜下組織均很薄弱或不完整，孕卵發(fā)育到一定階段會引起輸卵管妊娠流產(chǎn)或輸卵管妊娠破裂而發(fā)生內(nèi)出血。輸卵管肌肉薄弱，不能像子宮一樣收縮壓迫血竇，有效地止血，如大量出血，可引起休克。
約1/3的宮外孕病人在入院時處于休克前或休克狀態(tài)，其休克的嚴重程度取決于內(nèi)出血量的多少及失血速度，同陰道流血量不成正比。如為輸卵管向質(zhì)部(在子宮壁內(nèi)的一段輸卵管)妊娠，由于管腔周圍有子宮肌肉包繞，胎兒發(fā)育到3～4個月時才破裂。該處為子宮?血管與卵巢血管匯集部位，血管豐富，一旦破裂，在極短時間內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，不迅速搶救會有生命危險。
(一)輸卵管管壁薄，又缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織，孕卵著床后，絨毛侵蝕管壁肌層，破壞肌層微血管而引起出血。妊娠到達一定階段后，勢將導致下列結果：
①輸卵管妊娠流產(chǎn)。多發(fā)生于輸卵管壺腹部妊娠。當胚囊向管腔膨出時，由于其包膜組織脆弱，常在妊娠6～12周破裂出血,孕卵經(jīng)輸卵管由傘端排入腹腔。若胚胎全部完整地剝離流入腹腔,便形成輸卵管完全流產(chǎn),出血量一般較少。若胚囊的剝離不完全，部分排出，部分絨毛仍然附著于管壁，則為輸卵管不完全流產(chǎn)。此時滋養(yǎng)細胞可在相當時間內(nèi)仍保持活力，并繼續(xù)侵蝕輸卵管組織，引起反復出血。大量血液流入腹腔時，可引起休克。輸卵管流產(chǎn)后的胚胎組織最后被吸收。
②輸卵管妊娠破裂。孕卵在輸卵管著床后，絨毛侵蝕肌層及漿膜,最后穿透管壁,形成輸卵管妊娠破裂。孕卵由裂口排出，大量血液流入腹腔，嚴重時可引起休克，輸卵管峽部妊娠多在妊娠 6周前后發(fā)生破裂。輸卵管壺腹部妊娠破裂常發(fā)生在妊娠 8～12周。在輸卵管間質(zhì)部妊娠，由于此處管腔周圍有子宮肌層包繞，當胎兒發(fā)育到3～4個月時才發(fā)生破裂。因此處血管豐富，一旦破裂，能發(fā)生大量內(nèi)出血，可危及生命。不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若發(fā)病后未能及時治療，孕卵已死亡，內(nèi)出血逐漸停止，形成血腫包塊，經(jīng)過一段時間后血腫機化變硬，與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕。
③繼發(fā)性腹腔妊娠。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎或胎兒已從穿孔處或傘端排出，但仍與原來著床處保持血液供應聯(lián)系，以后胎盤組織漸漸從破損部位向外生長，附著在子宮、輸卵管、闊韌帶或周圍腸管以及盆腔腹膜等處，胚胎或胎兒繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。確診后應剖腹取出胎兒。胎盤種植于腸管或盆腔器官,剝離時將引起大量出血,應根據(jù)情況慎重處理。若胎兒死亡，日久干尸化成為石胎。
(二)子宮的變化 輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時相同的內(nèi)分泌變化，滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的hCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，如將排出的蛻膜置于清水中，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養(yǎng)細胞。內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時可見Arias-stella(A-S)反應。
易患人群：相對來說，反復人流或者曾經(jīng)有過宮外孕病史的女性更加容易患上宮外孕。
有過宮外孕病史者
有過一次宮外孕，再次發(fā)生宮外孕的概率就較高。宮外孕治療時保留輸卵管者，再發(fā)生宮外孕的比例較高，但重復宮外孕也常發(fā)生在對側輸卵管，提示可能兩側輸卵管都存在同一種 潛在的功能障礙。
人工流產(chǎn)者
近年來，宮外孕的發(fā)生率增加了4～6倍，這主要與現(xiàn)代女性不節(jié)制地做人工流產(chǎn)有關。頻繁地做人流，會導致子宮內(nèi)創(chuàng)傷，胚胎不易在子宮內(nèi)著床，就會轉(zhuǎn)移到別的地方安家落戶。
人工流產(chǎn)與宮外孕肯定有關，其危害性增加一倍。人流次數(shù)越多，宮外孕的危險越大。
此外，患有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥也可能是宮外孕的危險因素
因經(jīng)血倒流等各種原因引起的子宮內(nèi)膜異位癥，是發(fā)生宮外孕的高危因素。尤其是子宮內(nèi)膜異位在輸卵管間質(zhì)部時，受精卵就在此安營扎寨的可能性很大。
患慢性輸卵管炎的婦女
正常情況下，輸卵管通過纖毛的擺動及輸卵管平滑肌的蠕動，把受精卵輸送到宮腔?；加新暂斅压苎椎膵D女，由于炎癥及病變，使得孕卵到達宮腔發(fā)生困難。
輸卵管發(fā)育不良或畸形的婦女
輸卵管肌層發(fā)育不良、內(nèi)膜缺乏纖毛等病變，使輸卵管輸送孕卵的功能減退。輸卵管畸形病變，也不易使受精卵順利到達宮腔。
輸卵管阻塞后再通的婦女
不論是自然再通還是施行手術再通，輸卵管均不像以前那樣暢通，再通處比較狹窄，孕卵容易被阻留在狹窄處安家落戶。
自我診斷宮外孕
宮外孕，系指受精卵受某些因素的影響，在子宮腔以外的部位，如輸卵管、宮角、腹腔、卵巢等處著床發(fā)育。因妊娠著床部位狹窄、壁薄，不能充分擴張，無法適應孕卵生長發(fā)育，使胚胎易穿過壁管，破壞血管造成大出血。宮外孕發(fā)病急，病情重，處理不當可危及生命。因此，處于育齡時期的婦女要學會自我診斷宮外孕。
治療后：
保?。簩m外孕手術后保養(yǎng)一：
注意飲食和營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)的攝入。蛋白質(zhì)是抗體的重要組成成分，如攝入不足，則機體抵抗力降低。宮外孕手術后半個月之內(nèi)，蛋白質(zhì)每公斤體重應給1.5克～2克，每日量約100克～150克。因此，可多吃些雞肉、豬瘦肉、蛋類、奶類和豆類、豆類制品等。
宮外孕手術后保養(yǎng)二：
勞逸結合，勿做重體力勞動，盡量減少腹壓，便秘者可用輕瀉劑，預防包塊破裂。
宮外孕手術后保養(yǎng)三：
定期隨訪，出院后一個月或月經(jīng)干凈后再來院檢查及復測B超。
宮外孕手術后保養(yǎng)四：
注意保護輸卵管，女性的生殖器官內(nèi)外相通，一些致病微生物很容易經(jīng)陰道口侵入輸卵管，甚至腹腔。因此，經(jīng)常保持外陰部清潔，是防止病菌感染，保護輸卵管不發(fā)生炎癥的至關重要的手段。但是，清洗外陰應避免天天用潔陰專用品，以免破壞陰道內(nèi)存在的“健康衛(wèi)士”微生態(tài)菌群，反而容易讓外來菌乘虛而入。
宮外孕手術后保養(yǎng)五：
做好避孕：如已生育的病人，B超提示痞塊消失，隨訪結束后，可行房事。如未生育的病人，準備再次妊娠者，則需要B超提示痞塊消失后，再做輸卵管通液，雙側輸卵管通暢后方能妊娠。
宮外孕手術后保養(yǎng)六：
注意經(jīng)期衛(wèi)生，預防感染，抵抗力低時，盡量少去公共場所，注意保暖預防感冒。另外，醫(yī)學上常以陰道分泌物中乳酸桿菌的多少來確定陰道的清潔度，判斷陰道的自潔作用。研究發(fā)現(xiàn)，每周使用潔陰用品沖洗陰道一次以上者，可明顯增加盆腔感染的機會，中度增加宮外孕的危險，沖洗越頻繁，盆腔感染的危險就越大。她們比不用陰道沖洗液沖洗的婦女，盆腔感染危險率增加73%。正確的做法應是每天用干凈的溫水清洗。另外，每天要換內(nèi)褲，保證清潔與干燥。
宮外孕手術后保養(yǎng)七：
宮外孕手術后，由于身體較虛弱，常易出汗。因此補充水分應少量多次，減少水分蒸發(fā)量;汗液中排出水溶性維生素較多，尤其是維生素C、維生素B1、維生素B2，因此，應多吃新鮮蔬菜、水果。如此，也有利于防止便秘。
其他護理：
1. 心理護理
針對病人的焦慮恐懼心理，護理人員應給予理解和同情、耐心安撫病人，解除病人心理壓力，取得病人及家屬的配合，使他們信任，有安全感，以良好的心態(tài)接受治療。
2.保持有效的胃腸減壓
有效的胃腸減壓對減輕腸道壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減少腸道對細菌毒素的吸收至關重要。所以，胃腸減壓期間應密切觀察引流的量、性狀、色澤，妥善固定胃腸減壓管，維持有效負壓，每隔6 h向胃管內(nèi)注入30 ml液體石蠟，夾管30 min后開放。
3. 做好飲食及活動宣教工作
腸梗阻病人應禁食、禁飲，適當補液，加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，如梗阻緩解，病人排氣、排便、腹痛、腹脹消失12 h后可進流質(zhì)飲食，但應避免甜食和牛奶，進食時少量多餐，細嚼慢咽，避免暴飲暴食，24 h后進半流質(zhì)飲食，3天后進軟食，應循序漸進逐步過渡，術后如無禁忌，鼓勵患者早期下床活動，根據(jù)病人的耐受程度，逐漸增加活動量和活動范圍，促進胃腸功能恢復。
4.加強口腔護理
病人處于大手術后，體質(zhì)虛弱，且多日禁食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，護理人員應選擇合適的口腔護理溶液，及時進行口腔護理，預防和減少口腔細菌的滋生。
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