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小兒偏頭痛
小兒偏頭痛
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
小兒偏頭痛有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
小兒偏頭痛的臨床表現(xiàn)與成人基本相似，但與成人比較又有許多不同之處，小兒偏頭痛發(fā)作時(shí)的癥狀不如成人鮮明，但胃腸道癥狀非常突出。小兒偏頭痛的臨床特點(diǎn)是：①發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，但發(fā)作次數(shù)較頻;②雙側(cè)頭痛多見(jiàn)，偏側(cè)頭痛相對(duì)少見(jiàn);③視覺(jué)癥狀及頭痛為搏動(dòng)性較少見(jiàn);④胃腸道癥狀突出，常伴有惡心、嘔吐、腹痛;⑤有家族遺傳史者多見(jiàn);⑥伴夜尿、夜驚、夜游癥、暈車暈船者多見(jiàn)。
1.有先兆的偏頭痛 舊稱經(jīng)典型偏頭痛，多數(shù)患兒先兆先于頭痛發(fā)生，少數(shù)與頭痛同時(shí)發(fā)作，偶爾在頭痛后發(fā)作，個(gè)別病例只有先兆而沒(méi)有偏頭痛發(fā)作。先兆以視覺(jué)癥狀最常見(jiàn)，如眼前出現(xiàn)不同形狀的閃爍暗點(diǎn)、“冒金星”、城垛樣閃光、視物模糊不清、偏盲、黑?等，亦可出現(xiàn)視幻覺(jué)和視物變形或變色，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。頭痛發(fā)作往往開(kāi)始于一側(cè)額顳部、眶上或眶后，偶爾出現(xiàn)在頂部或枕部，呈搏動(dòng)性(跳痛)或脹痛，可擴(kuò)展到半側(cè)頭部或全頭部，亦有左右交替發(fā)作者。頭痛時(shí)有伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、面色蒼白等。頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則數(shù)小時(shí)或更短，長(zhǎng)達(dá)1～2天，一般持續(xù)2～3h。發(fā)作后入睡，醒后頭痛消失。頭痛可每天發(fā)作一次，或數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年才發(fā)作一次。
2.沒(méi)有先兆的偏頭痛 舊稱普通型偏頭痛，最常見(jiàn)，是青春期前兒童最常見(jiàn)的頭痛發(fā)作形式。頭痛前沒(méi)有明確的先兆，但常有一些非特異的癥狀，如嗜睡、疲勞、周身不適、食欲減退等。常為雙側(cè)額或顳部疼痛，大約一半患兒頭痛性質(zhì)為搏動(dòng)性，頭痛程度比經(jīng)典型偏頭痛輕，持續(xù)時(shí)間0.5～2h。70%有惡心、嘔吐或腹痛等胃腸道癥狀。
3.特殊類型的偏頭痛
(1)偏癱型偏頭痛：頭痛開(kāi)始或頭痛不久出現(xiàn)頭痛對(duì)側(cè)肢體癱瘓，可伴有癱瘓肢體麻木，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)可致癱瘓肢體抽搐。偏癱一般較輕，持續(xù)數(shù)小時(shí)至1～2天，重者可達(dá)數(shù)天，一般均能完全恢復(fù)?？煞謨深悾杭易逍远喑食Ｈ旧w顯性遺傳;散發(fā)性可表現(xiàn)為經(jīng)典型、普通型和偏癱型偏頭痛的交替發(fā)作。
(2)基底動(dòng)脈型偏頭痛：多見(jiàn)于兒童(女孩多于男孩)或年輕女性。有明確的起源于雙側(cè)枕葉或腦干的各種先兆癥狀，視覺(jué)癥狀如閃光、暗點(diǎn)、視物模糊、黑?等;腦干癥狀如眩暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)肢體麻木及無(wú)力等。
(3)眼肌癱瘓型偏頭痛：多在12歲以前發(fā)病，有時(shí)見(jiàn)于嬰幼兒。眼眶部疼痛伴有動(dòng)眼神經(jīng)完全性或不全性麻痹，部分病例同時(shí)累及滑車和展神經(jīng)，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。眼肌癱瘓可在頭痛前或后或同時(shí)發(fā)生，以上眼瞼外翻最常見(jiàn)，重者眼外肌全部癱瘓，伴瞳孔散大，眼球固定，光反應(yīng)消失。疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)，眼肌癱瘓可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。
(4)可能為偏頭痛先驅(qū)或與偏頭痛有關(guān)的周期性綜合征：即過(guò)去所稱的偏頭痛等位癥，是指臨床出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能障礙而當(dāng)時(shí)頭痛只是次要癥狀，甚至不出現(xiàn)頭痛的一組綜合征。特點(diǎn)是周期性發(fā)作，與偏頭痛發(fā)作有相似的間歇期及相同的誘發(fā)因素，應(yīng)用治療偏頭痛的藥物有效。主要包括良性陣發(fā)性眩暈，周期性嘔吐(再發(fā)性嘔吐)，腹型偏頭痛，兒童交替性偏癱，陣發(fā)性斜頸等。
關(guān)于偏頭痛的診斷，目前還沒(méi)有一個(gè)客觀的生物學(xué)指標(biāo)，主要根據(jù)臨床癥狀及陽(yáng)性家族史加以診斷。至于輔助檢查一般對(duì)偏頭痛的診斷是不必要的，其價(jià)值在于排除非偏頭痛疾病。
1.沒(méi)有先兆的偏頭痛 1988年IHS制定了沒(méi)有先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)是至少有5次發(fā)作符合下列條件：
(1)頭痛發(fā)作持續(xù)4～72h。
(2)頭痛至少具有下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)頭痛;搏動(dòng)性頭痛;中度或重度頭痛，影響日常生活;日常體力活動(dòng)(如上樓梯)時(shí)頭痛加重。
(3)頭痛時(shí)至少有下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)表現(xiàn)：惡心和(或)嘔吐;畏光及畏聲。
(4)病史、體格檢查及各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，如有其他疾病需有證據(jù)說(shuō)明與頭痛發(fā)作無(wú)關(guān)。
2.有先兆的偏頭痛 診斷標(biāo)準(zhǔn)至少有2次發(fā)作符合下列4項(xiàng)條件中的3項(xiàng)：
(1)有一次或多次完全可逆的先兆癥狀，表明有限局性大腦皮質(zhì)和(或)腦干功能障礙。
(2)至少1種先兆癥狀的發(fā)展時(shí)程在4min以上或多種先兆癥狀依次出現(xiàn)。
(3)先兆癥狀持續(xù)時(shí)間均小于60min。
(4)先兆癥狀與頭痛之間的自由間期小于60min(有時(shí)頭痛也可在先兆前或與先兆同時(shí)開(kāi)始)。
此外，病史、體格檢查及各項(xiàng)檢查應(yīng)未發(fā)現(xiàn)全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，如有其他疾病需有證據(jù)說(shuō)明與頭痛發(fā)作無(wú)關(guān)。
3.兒童診斷標(biāo)準(zhǔn) HIS制定的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于繁瑣及嚴(yán)格，不便于臨床工作時(shí)應(yīng)用。并且此診斷標(biāo)準(zhǔn)是面對(duì)整個(gè)人群的，由于小兒偏頭痛的癥狀主訴、發(fā)作方式與成人不盡相同(比如小兒的發(fā)作時(shí)間較短，單側(cè)性和畏聲在小兒較少見(jiàn))，故有不少針對(duì)兒童的修改性意見(jiàn)。比較認(rèn)同的有以下幾點(diǎn)：
(1)發(fā)作頭痛時(shí)伴有腹痛、惡心或嘔吐。
(2)偏側(cè)頭痛。
(3)頭痛性質(zhì)呈跳動(dòng)或搏動(dòng)性、刺痛性。
(4)經(jīng)短暫時(shí)間后能完全緩解。
(5)有視覺(jué)、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)性先兆。
(6)在一級(jí)親屬中有一個(gè)或更多成員有頭痛史。頭痛特征如具有以上幾項(xiàng)中之3項(xiàng)以上，則較支持偏頭痛的診斷。
4.普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn) 迄今尚無(wú)一致公認(rèn)的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，但以下幾點(diǎn)受到普遍的贊同：
(1)反復(fù)發(fā)作性的頭痛，間歇期完全正常，排除其他器質(zhì)性疾病引起的頭痛。
(2)具備以下6條中的3條：
①頭痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐，頭痛時(shí)或不頭痛時(shí)有發(fā)作性腹痛。
②偏側(cè)頭痛。
③搏動(dòng)性頭痛。
④短期休息或睡眠后緩解。
⑤有視覺(jué)異常等先兆。
⑥有偏頭痛家族史。
這比較符合Prensky提出的小兒偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 發(fā)病部位： 頭部
- 相關(guān)疾?。?/span>
小兒偏頭痛可以并發(fā)哪些疾??？
常伴有嘔吐、腹痛，伴夜尿、夜驚、夜游癥、暈車暈船者多見(jiàn)。特殊類型的偏頭痛出現(xiàn)頭痛對(duì)側(cè)肢體癱瘓，癱瘓肢體抽搐，眩暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)肢體麻木及無(wú)力，可出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，眼肌癱瘓，伴瞳孔散大，眼球固定，光反應(yīng)消失，陣發(fā)性斜頸等。
- 多發(fā)檢查：
小兒偏頭痛應(yīng)該做哪些檢查？
胃腸道癥狀重者可至代謝性酸中毒，應(yīng)做血鈉、鉀、氯、鈣，血pH等檢查。
應(yīng)做腦電圖和腦血流圖檢查，可發(fā)現(xiàn)異常。
- 治療方法：
小兒偏頭痛治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
治療的目的是減輕或終止頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)的癥狀，預(yù)防頭痛的復(fù)發(fā)。
1.一般治療 發(fā)作期宜在光線較暗的房間內(nèi)靜臥休息，一般患兒若能入睡，醒后頭痛可自行緩解。
2.藥物治療 通常應(yīng)早期給予止痛及鎮(zhèn)靜藥物，輕-中度頭痛選用解熱鎮(zhèn)痛藥，中-重度頭痛選用麥角胺制劑或曲普坦類藥物。伴惡心、嘔吐者可用甲氧氯普胺(滅吐靈)或氯丙嗪;伴眩暈或頭暈者可用地芬尼多(眩暈停)或東莨菪堿等治療。
(1)解熱鎮(zhèn)痛藥：常用對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛，paracetamol)10～15mg/(kg·次)、阿司匹林(aspirin)每次10～15mg/kg、布洛芬(ibuprofen)每次5～10mg/kg、奈普生(naproxen)每次5～10mg/kg等，在頭痛早期服用有效。
(2)麥角胺制劑：如麥角胺、雙氫麥角胺等，對(duì)顱外動(dòng)脈有收縮作用。常用的復(fù)方片劑為麥角胺咖啡因(每片含麥角胺1mg和咖啡因100mg)，學(xué)齡兒童用量每次1片，對(duì)終止頭痛發(fā)作有效。但必須在先兆一出現(xiàn)或頭痛剛出現(xiàn)時(shí)(發(fā)作早期)服用，否則無(wú)效。
(3)曲普坦類藥物：如舒馬普坦(sumatriptan)，是一種選擇性5-羥色胺受體激動(dòng)劑，具有高度選擇性地收縮頸動(dòng)脈作用，為治療偏頭痛急性發(fā)作有效而昂貴的藥物。但其在小兒偏頭痛中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限。
3.仍有頭痛發(fā)作者的藥物預(yù)防 仍有頭痛發(fā)作者可酌情給予下列藥物治療。
(1)β受體阻斷劑：常用普萘洛爾(心得安)(propranolol)，劑量為每天2mg/kg，分3次口服。為防止低血壓及心率減慢不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)從小量(每天0.5～1mg/kg)開(kāi)始，緩慢加量直至可以耐受。療程一般6～12個(gè)月，病情控制后緩慢漸停，以免發(fā)生癥狀反跳現(xiàn)象。有哮喘病史者禁用。
(2)組胺受體阻斷劑：常用賽庚啶(cyproheptadine)，劑量為每天0.2～0.4mg/kg，療程6～12個(gè)月或更長(zhǎng)。
(3)5-羥色胺受體阻斷劑：常用苯噻啶(pizotifen)，兼有組胺受體拮抗作用。劑量為每次0.5～1mg，2～3次/d。青光眼者禁用。
(4)鈣通道阻滯藥：常用氟桂利嗪(flunarizine，西比靈)，劑量為每晚睡前服2.5～5mg，一般療程2～3個(gè)月。
(5)其他藥物：丙戊酸鈉(valproic acid)，卡馬西平(carbamazepine)，可樂(lè)定(clonidine)，苯乙肼(phenelzine)，阿米替林(amitrptyline)等。
(二)預(yù)后
偏頭痛病程較長(zhǎng)，但預(yù)后良好。據(jù)對(duì)確診的73例偏頭痛兒童30年觀察隨訪，在發(fā)病開(kāi)始6年內(nèi)緩解率為62%，在30歲時(shí)緩解率降為40%(部分人再發(fā))，但大多數(shù)發(fā)作程度輕，頻度較兒童期少，30%病人自始至終頭痛。近年有報(bào)道小兒偏頭痛發(fā)作過(guò)程中有時(shí)并發(fā)腦梗死，被稱為偏頭痛中風(fēng)(migrainous apoplexy)，其機(jī)制不明，可能與血小板聚集后的微血栓形成有關(guān)。
- 相關(guān)手術(shù)：
小兒偏頭痛容易與哪些疾病混淆？
與癲癇相鑒別，家庭史，腦電圖改變特點(diǎn)和發(fā)作特點(diǎn)可助鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
小兒偏頭痛應(yīng)該如何預(yù)防？
1.清除誘因 偏頭痛的預(yù)防第一步就是要消除或減少發(fā)作的誘發(fā)因素，如避免情緒緊張、勞累、睡眠不足、聲及光刺激，不進(jìn)食含奶酪食物等。
2.藥物預(yù)防 可酌情給予下列藥物，如β受體阻斷劑(普萘洛爾)、組胺受體阻斷劑(賽庚啶)、5-羥色胺受體阻斷劑(苯噻啶)、鈣通道阻滯藥(氟桂利嗪)、其他藥物丙戊酸、卡馬西平、可樂(lè)定、苯乙肼、阿米替林(amitrptyline)等。劑量、方法見(jiàn)治療中所述。
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