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三叉神經(jīng)痛
三叉神經(jīng)痛
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
? ? 1）面部三叉神經(jīng)分布區(qū)陣發(fā)性劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至1-2分鐘，，每次疼痛情況相同。?
????2）疼痛可由口、舌的運(yùn)動(dòng)或外來(lái)刺激引起，常有一“扳機(jī)點(diǎn)”，觸之即痛，多在唇、鼻翼、眉及口腔內(nèi)等處，因怕引起發(fā)作，病人常不洗臉，少飲食以致面部污穢，消瘦，嚴(yán)重者身體虛弱，臥床不起。?
????3)約60%患者疼痛發(fā)作時(shí)拌有同側(cè)眼或雙眼流淚及流口水。偶有面部表情肌出現(xiàn)不能控制的抽搐，稱為“痛性抽搐”。有的皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、約2.7%痛時(shí)拌有發(fā)涼，偶有劇癢者。半數(shù)以上患者于痛者按壓或揉搓患部以減輕疼痛，偶有不停咀嚼或咂嘴以減痛者。?
????4）疼痛局限于一側(cè)三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)，以右側(cè)及二、三支區(qū)多見(jiàn)，兩側(cè)疼痛者少見(jiàn)（0.6%-5.3%),多先后患病，同時(shí)疼痛者更少，多一側(cè)輕一側(cè)重。
????5)疼痛呈周期性發(fā)作，不痛期（幾日至幾年）漸短，逐漸嚴(yán)重影響進(jìn)食及休息，以致痛不欲生，自愈者少見(jiàn)。
????特點(diǎn)：驟然發(fā)作，無(wú)任何先兆，多為一側(cè)。發(fā)作時(shí)，疼痛劇烈如刀割、電擊一樣,持續(xù)數(shù)秒至?1-?2分鐘，常伴有面肌抽搐、流淚、流涎、面潮紅、結(jié)膜充血等癥狀。 ?
- 發(fā)病部位： 頭
- 相關(guān)疾病：
可并發(fā)半側(cè)面部痙攣，三叉神經(jīng)支配區(qū)也可發(fā)生不典型的面部疼痛，但疼痛的性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛不同，每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間總是長(zhǎng)于數(shù)秒，通常為數(shù)分鐘，或呈持續(xù)性疼痛，疼痛本身為鈍性，壓榨性或燒灼樣，對(duì)不典型疼痛者，外科治療無(wú)效，有時(shí)導(dǎo)致抑郁癥。
有相當(dāng)一部分病人常揉擦同側(cè)面部以求減輕疼痛，久而久之面部皮膚變得粗糙，增厚和眉毛脫落，有少數(shù)患者出現(xiàn)跳動(dòng)，抽搐，也有伴有面部潮紅，流淚，流涕，出汗,高血壓等癥。
- 多發(fā)檢查：
? ? （1）拂診：以棉簽、或食指掌側(cè)輕拂皮膚，觀察有無(wú)感覺(jué)過(guò)度敏感的瓜，當(dāng)該支出現(xiàn)這種反應(yīng)時(shí)，不必再進(jìn)行下面的檢查。
????（2）觸診：以食指掌側(cè)觸動(dòng)可能存在的激痛區(qū)，包括眶下孔區(qū)和頦孔區(qū)。
????（3）壓診：方法同觸診，但采用較大的壓力進(jìn)行檢查。
????（4）：揉診：以掌內(nèi)側(cè)小魚(yú)際對(duì)眶下孔區(qū)或頦孔區(qū)作連續(xù)的回旋（順逆時(shí)鐘方向交替）式重揉動(dòng)作，每一回旋必須作剎那停頓，這種檢查方法往往能使高痛閾的激痛區(qū)出現(xiàn)陽(yáng)性體征。在揉診時(shí)注意范圍要局限，必要時(shí)可改為指揉。
????扳機(jī)點(diǎn)確認(rèn)檢查：用2％普魯卡因封閉后，扳機(jī)點(diǎn)消失，并可用該法局部浸潤(rùn)或阻滯某一三叉神經(jīng)分支，以確定病變波及的準(zhǔn)確部位。線檢查是為了確認(rèn)上下頜骨是否有病變特征，如具骨質(zhì)疏松的脫鈣區(qū)等征象的病理性骨腔。線計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及核磁共振掃描（MRI）用于診斷繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。當(dāng)出現(xiàn)面部感覺(jué)減退、角膜反射消失、咀嚼肌萎縮及張口偏向患側(cè)等陽(yáng)性體征時(shí)，可進(jìn)一步做CT、MRI等特殊檢查，以確定原發(fā)病變的部位與性質(zhì)。這只是用于診斷繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因，如腦部腫瘤、血管畸形、多發(fā)性硬化癥等，而無(wú)助于確診原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，亦無(wú)法看出三叉神經(jīng)的髓鞘、軸索等是否受到損傷。 ?
- 治療方法： 西藥治療
1．卡馬西平（carbamazepine） 開(kāi)始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日極量1.2g。服藥24h～48h后即有鎮(zhèn)痛效果。西藥卡馬西平止痛迅速，但是這種西藥平常是用來(lái)控制癲癇的鎮(zhèn)靜藥，它通過(guò)控制腦電波的異常放電來(lái)解除三叉神經(jīng)痛的閃電刀割的疼痛感，只是暫時(shí)能緩解2個(gè)小時(shí)左右的作用，有很大的毒副作用，眩暈、乏力、是犧牲肝腎、骨髓的正常功能為代價(jià)的。
2．苯妥英鈉（sodium phenytoin） 別名大倫?。―1antinSodium、Phen—toin，為白色粉末，無(wú)臭，味微苦。易溶于水，幾乎不溶于乙醚或氯仿，在空氣中易潮解。三叉神經(jīng)痛是在一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，三叉神經(jīng)痛也是國(guó)際公認(rèn)的疑難雜癥之一。多數(shù)三叉神經(jīng)痛于40歲起病，女性尤多。
中藥治療
中醫(yī)經(jīng)典古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：三叉神經(jīng)痛屬“頭痛”、“偏頭痛”、“面痛”等范疇，古醫(yī)書(shū)中有“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”、“頭風(fēng)”等名稱記載，如《素問(wèn)*風(fēng)論》：“首風(fēng)之狀，頭面多汗惡風(fēng)，當(dāng)先風(fēng)一日則病甚。” 因?yàn)轭嶍斨?，唯風(fēng)可即，外感風(fēng)寒之邪，尋經(jīng)上犯顛頂清竅引起本病， 精神因素亦可誘發(fā)此病。肝郁氣滯，郁久化火，火熱風(fēng)動(dòng)，風(fēng)火夾痰上擾致清陽(yáng)不得舒展，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，五臟六腑之精華氣血皆上聚于頭，諸邪氣，風(fēng)、火、痰濕、血客于經(jīng)絡(luò)，痰阻血淤，氣滯血凝，阻遏經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致“不通則痛”。中華醫(yī)藥經(jīng)典書(shū)籍都把三叉神經(jīng)痛”這個(gè)國(guó)際公認(rèn)的疑難雜癥歸屬于“頭風(fēng)、頭痛”范疇，認(rèn)為患者的腦部神經(jīng)一定是受過(guò)“重寒”的侵襲。外因可有風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，尤其以“風(fēng)邪”為主，內(nèi)因有血虛、肝陽(yáng)、淤血、腎虛等病因而致發(fā)病。如閃電、刀割、鉆刺、火灼，突然出現(xiàn)的陣陣劇痛時(shí)間從數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，一日數(shù)次；有“扳機(jī)點(diǎn)”這個(gè)疼痛源，涉及面、頜、或舌運(yùn)動(dòng)的說(shuō)話、吞咽、刷牙、洗臉、甚至微風(fēng)拂面均可致陣陣劇痛。疲勞或緊張時(shí)發(fā)作頻繁！有的面部神經(jīng)反射性抽搐或目赤流淚。
針灸治療
1．普通針刺療法針灸治療在臨床上應(yīng)用方便，安全快捷，副作用小。主穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、下關(guān)、手三里、合谷。配穴：第1支疼痛者加太陽(yáng)，陽(yáng)白，撈竹，頭維。第2、3支疼痛者加太陽(yáng)、四白、下關(guān)、聽(tīng) 會(huì)、地倉(cāng)、承漿、迎香。行重刺激法，并留針。
2．針刺三叉神經(jīng)周?chē)?針刺眶上孔，眶下孔、后上齒槽孔及頦孔，直接針刺三叉神經(jīng)周?chē)?，待出現(xiàn)同側(cè)分支的分布區(qū)疼痛及麻脹反應(yīng)，而獲迅速的鎮(zhèn)痛效果。所持針刺手法，系提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激，不論陰陽(yáng)補(bǔ)瀉，對(duì)初針患者采用臥位，手法宜輕，以免引起暈針，或產(chǎn)生懼怕情緒。但是此法只能暫時(shí)止痛，不能根治。
微血管減壓術(shù)
微血管減壓術(shù)是1967年由Jannatta教授首次提出，以后Haines等對(duì)三叉神經(jīng)與微血管的關(guān)系進(jìn)行了更深入的解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)存在橋腦旁微小血管壓迫三叉神經(jīng)根病例中92.5%出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的癥狀。壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的血管稱之為“責(zé)任血管”。
常見(jiàn)的責(zé)任血管有：①小腦上動(dòng)脈（55%），小腦上動(dòng)脈可形成一向尾側(cè)延伸的血管襻，與三叉神經(jīng)入腦干處接觸，主要壓迫神經(jīng)根的上方或上內(nèi)方。
②小腦前下動(dòng)脈（30%），一般小腦前下動(dòng)脈從下方壓迫三叉神經(jīng)，也可與小腦上動(dòng)脈一起對(duì)三叉神經(jīng)形成夾持壓迫。
③基底動(dòng)脈，隨年齡增長(zhǎng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，基底動(dòng)脈可向兩側(cè)彎曲而壓迫三叉神經(jīng)根，一般多彎向較細(xì)小的椎動(dòng)脈一側(cè)。
④其它少見(jiàn)的責(zé)任血管還有小腦后下動(dòng)脈、變異血管（如永存性三叉動(dòng)脈）、腦橋橫靜脈、外側(cè)靜脈及基底靜脈叢等。責(zé)任血管可以是一支也可以是多支，既可以是動(dòng)脈也可以是靜脈。
微血管減壓術(shù)的方法是：全麻下，于患側(cè)耳后、發(fā)際內(nèi)縱行4cm的直切口，顱骨開(kāi)孔，直徑約2cm，于顯微鏡下進(jìn)入橋小腦角區(qū)，對(duì)三叉神經(jīng)走行區(qū)進(jìn)行探查，將所有可能產(chǎn)生壓迫的血管、蛛網(wǎng)膜條索都“松懈”開(kāi)，并將這些血管以Tefflon墊片與神經(jīng)根隔離，一旦責(zé)任血管被隔離，產(chǎn)生刺激的根源就消失了，三叉神經(jīng)核的高興奮性就會(huì)隨之消失，恢復(fù)正常。絕大多數(shù)患者術(shù)后疼痛立即消失，并保留正常的面部感覺(jué)和功能，不影響生活質(zhì)量。
- 相關(guān)手術(shù)： 1．牙痛：三叉神經(jīng)痛常誤診為牙痛，往往將健康牙齒拔除，甚至拔除全部牙齒仍無(wú)效，故應(yīng)注意。牙病引起的疼痛為持續(xù)性疼痛，多局限于齒齦部，局部有牙痛及致病病變，X線及牙科檢查可以確診。
2．副鼻竇炎：如額竇炎、上頜竇炎等，為局限性持續(xù)性痛，可有發(fā)熱、鼻塞、濃涕及局部壓痛等。
3．青光眼：?jiǎn)蝹?cè)青光眼急性發(fā)作誤診為三叉神經(jīng)第1支痛，青光眼為持續(xù)性痛，不放射，可有嘔吐，伴有球結(jié)合膜充血、前房變淺及眼壓增高等。
4．顳頜關(guān)節(jié)炎：疼痛局限于顳頜關(guān)節(jié)腔，呈持續(xù)性，關(guān)節(jié)部位有壓痛，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛與下頜動(dòng)作關(guān)系密切，可行X線及專科檢查協(xié)助診斷。
5．偏頭痛：疼痛部位超出三叉神經(jīng)范圍，發(fā)作前多有視覺(jué)先兆，如視力模糊、暗點(diǎn)等，可伴嘔吐。疼痛為持續(xù)性，時(shí)間長(zhǎng)，往往半日至1-2日。
6．三叉神經(jīng)炎：病史短，疼痛呈持續(xù)性，三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)過(guò)敏或減退，可伴有運(yùn)動(dòng)障礙，在受累的三叉神經(jīng)分支有明顯壓痛。神經(jīng)炎多在感冒或副鼻竇炎后等發(fā)病。
7．小腦腦橋角腫瘤：疼痛發(fā)作可與三叉神經(jīng)痛相同或不典型，但多見(jiàn)于30歲以下青年人，多有三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退，并可逐漸產(chǎn)生小腦腦橋角其他癥狀和體征。以膽脂瘤多見(jiàn)，腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤次之，后兩者有其他腦神經(jīng)受累，共濟(jì)失調(diào)及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)較明顯。X線片、CT顱內(nèi)掃描及MRI等可協(xié)助確診。
8．腫瘤侵犯顱底：最常見(jiàn)為鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多數(shù)腦神經(jīng)，頸淋巴結(jié)腫大，作鼻咽部檢查檢查、活檢、顱底X線檢查，CT及MRI檢查可確診。
9．舌咽神經(jīng)痛：易于三叉神經(jīng)第3支痛相混，舌咽神經(jīng)痛的部位不同，為軟腭、扁桃體、咽舌壁、舌根及外耳道等處。疼痛由吞咽動(dòng)作誘發(fā)。用1%潘妥卡因或可卡因等噴咽區(qū)后疼痛可消失。
10．三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤：可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，脊索瘤，麥?zhǔn)细C腦膜瘤等，可有持續(xù)性疼痛，病人三叉神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙明顯。顱底X線可能有骨質(zhì)破壞等改變。
11．面部神經(jīng)痛：多見(jiàn)于青年人，疼痛超出三叉神經(jīng)范圍，可延及耳后、頭頂、枕頸，甚至肩部等。疼痛持續(xù)性，可達(dá)數(shù)小時(shí)，與動(dòng)作無(wú)關(guān)，不怕觸摸，可為雙側(cè)性疼痛，夜間可較重。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
1.飲食要有規(guī)律!宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進(jìn)食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、過(guò)酸過(guò)甜食物以及寒性食物等;飲食要營(yíng)養(yǎng)豐富，平時(shí)應(yīng)多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品;多食新鮮水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。
2.吃飯漱口，說(shuō)話，刷牙，洗臉動(dòng)作宜輕柔。以免誘發(fā)板機(jī)點(diǎn)而引起三叉神經(jīng)痛。不吃刺激性的食物如洋蔥等。
3.注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面;平時(shí)應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動(dòng)，不宜疲勞熬夜、常聽(tīng)柔和音樂(lè)，心情平和，保持充足睡眠。
4.保持精神愉快，避免精神刺激;盡量避免觸及“觸發(fā)點(diǎn)”;起居規(guī)律，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。同時(shí)臥室不受風(fēng)寒侵襲。適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。
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牛玥 副主任醫(yī)師
李剛 副主任醫(yī)師
羅芳 主任醫(yī)師
張剛中 主任醫(yī)師