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小兒弱視

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　　1.光覺 絕大多數(shù)患者通過黑暗玻璃片看視力表，視力都相應(yīng)地減退幾行，但有些弱視眼則不然，在弱視眼前放不放黑暗玻璃片都能看清同一行視力表，有時視力甚至可以略有提高。在暗淡和微弱的光線下，弱視眼的視力改變不大。 von Noorden和Burian發(fā)現(xiàn)將密度濾過片放在正常眼前可使視力減低3～4行，但在斜視性弱視眼前(遮蓋主眼)放同樣密度的濾過片，視力不受影響或僅輕微減低。在器質(zhì)性弱視(中心性視網(wǎng)膜疾患及青光眼等)眼前放同樣密度的濾過片，則視力高度減退。因此他們認(rèn)為用中性密度濾過片檢查可以鑒別可逆性弱視與器質(zhì)性病變所致的視力減退。后來學(xué)者們又發(fā)現(xiàn)有些沒有器質(zhì)性病變的可逆性弱視，像器質(zhì)性弱視一樣，在中性密度濾過片檢查下，視力也高度減退。這個原因一直不清楚直到Hess在低亮度照明下，檢查斜視性與屈光參差性弱視的對比敏感性功能(contrast sensitivity function，CSF)時，才發(fā)現(xiàn)這兩組病例的反應(yīng)不同。斜視性弱視的CSF在低度照明下升高到與正常眼相同，但屈光參差性弱視在低度照明下的CSF比正常眼低下，與器質(zhì)性病變相同。這些結(jié)果提示：中性密度濾過片檢查僅能鑒別斜視性與器質(zhì)性弱視而不能鑒別屈光參差性與器質(zhì)性弱視。 　　2.對比敏感度 對比敏感度(CSF)檢查是檢查形覺功能的方法之一。通過測定視器辨認(rèn)不同空間頻率的正弦條柵所需要的黑白反差來評定視功能的好壞。它不僅反映視器對細(xì)小目標(biāo)的分辨能力，也反映對粗大目標(biāo)的分辨能力，故能更全面地反映視功能，遠(yuǎn)較視力表視力檢查敏感。Rogers檢查了弱視患兒的CSF，發(fā)現(xiàn)弱視的視力與CSF之間有直線性關(guān)系。當(dāng)視力降低時，CSF也低下，曲線的高峰值向左移(向低空間頻率端)。經(jīng)遮蓋療法弱視眼視力已達(dá)20/20時，主眼與弱視眼的CSF仍有顯著性差異，原弱視眼的CSF比主眼仍然低下。斜視性和屈光參差性弱視都同樣有這種現(xiàn)象。Hess發(fā)現(xiàn)形覺剝奪性弱視的CSF與斜視性及屈光參差性者有顯著差異，前者對固定的和移動的視標(biāo)的敏感度極度低下，有些病例僅見檢查視野中有物體移動，但不能分辨具體的條柵。 　　斜視性弱視患者的CSF測定有兩種表現(xiàn)，第1組僅對高空間頻率低下，第2組則對高、低空間頻率都降低;后者的弱視程度比前者為重而且弱視發(fā)病年齡也較早。因此Hess建議將斜視性弱視進(jìn)一步分為高空間頻率異常型及全空間頻率異常型。這兩型在斜視類型、治療反應(yīng)及弱視復(fù)發(fā)各方面都沒有區(qū)別。 　　汪芳潤對正常人及弱視患者進(jìn)行了CSF測定，發(fā)現(xiàn)弱視眼的CSF曲線保持山形，但較正常眼為低，峰值左移，曲線由中空間頻率區(qū)開始下降，至高空間頻率區(qū)下降迅速。單側(cè)弱視眼的CSF，用自身主眼與弱視眼比較可以發(fā)現(xiàn)：①弱視眼的CSF曲線全頻段或在高、中頻段明顯降低;②曲線高頻端的截止頻率向左移;③曲線高峰頻率向左移1～2個檢查頻率。 　　3.擁擠現(xiàn)象 弱視眼的體征之一是對單個字體的識別能力比對同樣大小但排列成行的字體的識別能力要高的多，這個現(xiàn)象叫擁擠現(xiàn)象。Hilton發(fā)現(xiàn)弱視患兒對單個字的視力可能正?；蚪咏?，只有用排列成行的字體檢查，才能發(fā)現(xiàn)弱視。因此用單個字體的檢查結(jié)果不能反映弱視的真實情況。 　　約有1/3的發(fā)育性弱視在初起時沒有擁擠現(xiàn)象，但在治療期間忽然出現(xiàn)。各弱視眼對行字體與單個字體識別力的差異很大。行字體視力越低下則二者之間的差別也越大，有的很驚人。例如有些病例的行字體只能識別6/30而單個字體的識別力則為6/6，單個E字視力表為0.6者僅為行字體E字表的0.25左右。這是因為鄰近視標(biāo)之間的輪廓相互影響關(guān)系。 　　最初認(rèn)為擁擠現(xiàn)象僅見于弱視，是弱視患者所具有的特征。Tommila則持不同意見，認(rèn)為擁擠現(xiàn)象與視力水平有關(guān)，視力越差，擁擠現(xiàn)象越嚴(yán)重。因為由于其他眼病引起的視力高度減退也可有這現(xiàn)象。同時在人為的(用鏡片使視力模糊)病例也可引起本現(xiàn)象。 　　用Snellen視力表作為檢查弱視的程度和治療效果的依據(jù)是不完全恰當(dāng)?shù)?，尤其為深度弱視，因為Snellen視力表在0.1～0.3行處只有1～3個字，由于字?jǐn)?shù)少，容易記憶，也不易引起擁擠現(xiàn)象。為了克服這些不足，Tommila設(shè)計了一種新型視力表，每一行的字?jǐn)?shù)相等(圖2)。用Snellen視力表與新型表對84例弱視患兒進(jìn)行測驗和對比，發(fā)現(xiàn)僅在視力為0.05～0.1的患兒中，這兩種不同的E字表的檢查結(jié)果有明顯差異，最大的差別為5.8倍，單個E字表為0.6者僅為行列E字表的0.25左右。 　　發(fā)育性弱視患者應(yīng)有單個字體和行列字體兩種視力表檢查。弱視治療的目的是要使行字體視力變?yōu)檎?。行字體視力不正常者不能算作弱視治愈。治療一個時期后，如果單個字體的識別力變?yōu)檎６凶煮w視力仍不正常則預(yù)后不佳，獲得的視力多不能維持。二者之間的差別越大，預(yù)后越差，二者的差別逐漸縮小，則預(yù)后良好。 　　治療結(jié)束時，患者有無擁擠現(xiàn)象對于判斷預(yù)后有相當(dāng)價值。檢查擁擠現(xiàn)象有臨床意義，應(yīng)當(dāng)常規(guī)執(zhí)行。 　　4.注視性質(zhì) 弱視患者中有兩種不同注視性質(zhì)，即中心注視及旁中心注視?？捎猛渡溏R(projectoscope)檢查。遮蓋健眼，令患者用弱視眼直接注視投射鏡中的黑星，檢查者觀看投射鏡中的黑星是否正好位于患眼的黃斑中心凹上。用黃斑中心凹注視者稱中心注視，用中心凹周邊處視網(wǎng)膜注視則稱旁中心注視。 　　關(guān)于旁中心注視的分類法，各家主張不一。Malik用投射鏡將各家的分類法綜合成為一個極為詳細(xì)和全面的分類法。但這個分類法太繁瑣復(fù)雜，不切合臨床應(yīng)用。我們同意用投射鏡將注視性質(zhì)分為4型：①中心注視——黃斑中心凹恰好在黑星中央，如果中心凹在黑星上輕微移動但不出黑星范圍，則為不穩(wěn)定中心注視;②旁中心凹注視——中心凹在黑星外但在3°環(huán)內(nèi);③黃斑注視——中心凹在3°環(huán)與5°環(huán)之間;④周邊注視——中心凹在黃斑邊緣部與視盤之間，偶有在視盤鼻側(cè)者。這個分類法簡明易記，也符合臨床及科研應(yīng)用(圖3，4)。 　　旁中心注視可以是水平位也可以是垂直的，可以是穩(wěn)定的也可以是游走性的，離黃斑中心凹越遠(yuǎn)，游走性越大。游走性旁中心注視的預(yù)后比穩(wěn)定性旁中心注視者優(yōu)越。一般趨勢是注視點離中心凹越遠(yuǎn)，該弱視眼的視力越差。 　　沒有投射鏡者可用手電筒比較兩眼的Kappa角，估計弱視眼為中心注視抑或旁中心注視。如為中心注視，則角膜光反射必位于兩眼的相同位置，說明兩眼Kappa角的大小和“正”“負(fù)”完全相同。如為旁中心注視，則兩眼的Kappa角有顯著差異。用手電筒估計注視性質(zhì)，方法簡便易行，不用特殊器械，但結(jié)果并非絕對準(zhǔn)確，極輕度的旁中心注視不易察覺。 　　國外各家報道的旁中心注視的發(fā)生率極不一致(23%～82%)。 　　檢查注視性質(zhì)對估計預(yù)后及指導(dǎo)治療有重要臨床意義。如果患眼不能轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁晞t視力進(jìn)步的可能性很小。這并不意味著注視點轉(zhuǎn)為中心后視力就可以恢復(fù)正常和持久，但也不能否認(rèn)中心注視是獲得標(biāo)準(zhǔn)視力的基礎(chǔ)。 　　1.屈光檢查 在睫狀肌麻痹下進(jìn)行檢影驗光。 　　2.眼底檢查 極為重要。首先要除外引起視力低下的眼底疾患。如果眼底正常，患者又有病史或臨床所見(例如斜視)，則診斷發(fā)育性弱視很可能是正確的。
• 相關(guān)疾?。?/span> 　屈光不正、斜視。
• 多發(fā)檢查： 視力檢查 　　裸眼視力和矯正視力是醫(yī)生應(yīng)該取得的第一手資料。初診時需要檢查裸眼視力，一旦戴上矯正眼鏡后，在復(fù)診時一般只檢查矯正視力即可說明問題了。 　　眼位及眼球運動功能檢查 　　用于除外斜視和眼肌異常。 　　眼前節(jié)及眼底檢查 　　屬于眼科常規(guī)檢查項目，除外眼部器質(zhì)性病變。眼底檢查時特別要進(jìn)行注視性質(zhì)檢查。 　　屈光狀態(tài)檢查 　　主要是散瞳驗光。散瞳驗光的目的是了解患者屈光不正性質(zhì)和程度，有無屈光參差，以及矯正視力情況，是弱視診斷必不可少的常規(guī)檢查項目。同時，對于有矯正屈光不正的患者，通過散瞳驗光得到正確的眼鏡處方，配戴合適的眼鏡，則是弱視治療的前提和首要方法。 　　其他眼科檢查 　　包括眼科專業(yè)的所有檢查。在進(jìn)行如上基本檢查后，如果有必要進(jìn)一步除外其他眼部問題，可以選擇眼科其他檢查手段進(jìn)一步詳查。比如眼壓測量、眼底照相、眼底熒光血管造影、OCT、角膜地形圖檢查等。 　　全身檢查及影像學(xué)檢查 　　全身的檢查。
• 治療方法： 　　消除抑制，提高視力，矯正眼位，訓(xùn)練黃斑固視和融合功能，以達(dá)到恢復(fù)兩眼視功能。弱視的治療效果與年齡及固視性質(zhì)有關(guān)，5～6歲較佳，8歲后較差;中心固視較佳，旁中心固視較差。 　　1.遮蓋法 遮蓋法(occlusion)有一個很悠久的歷史。隨著對致病的病理生理學(xué)認(rèn)識的提高，疾病的處理也相應(yīng)地改善。早在1743年de Buffon認(rèn)為弱視眼視力的下降是產(chǎn)生斜視的原因，因而建議遮蓋注視眼。以后很多年人們認(rèn)為弱視是一種先天遺傳性異常，因而放棄了甚至反對遮蓋療法。后來學(xué)者們認(rèn)識到弱視是一種功能性異常，是對斜視的知覺性適應(yīng)，所以又恢復(fù)了遮蓋療法，直到目前它還是治療弱視的主要和最有效的方法。 　　遮蓋法有傳統(tǒng)遮蓋法(蓋主眼，強(qiáng)迫弱視眼注視)及倒轉(zhuǎn)遮蓋法(蓋旁中心注視弱視眼，使之轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?。遮蓋法也可以是完全性或部分性，前者是指全日遮蓋(睡眠時可以去除，但在起床后立即蓋上)，后者是指每天遮蓋數(shù)小時。治療發(fā)育性弱視，初起時必須全天遮蓋，以后為維持鞏固所獲得的視力，可以施行部分遮蓋法。目前學(xué)者們都主張遮蓋主眼，強(qiáng)迫弱視眼注視。遮蓋法可以清除由于刺激注視眼而造成的對弱視眼的抑制作用。 　　Scott報道斜視性及屈光參差性弱視經(jīng)全天傳統(tǒng)遮蓋療法后可獲得極為滿意的結(jié)果。遮蓋療法對大年齡組(7～9歲)兒童也有效，但療程較小年齡組長。50%～66%的患兒在治療停止后能維持所獲得的視力。 　　von Noorden主張1歲兒童采取3∶1規(guī)律，即遮蓋主眼3天，遮蓋弱視眼1天，促使主眼注視，以免發(fā)生遮蓋性弱視。兩歲兒童可采用4∶1規(guī)律，3～4歲兒童蓋主眼時間可適當(dāng)延長。采用3∶1或4∶1遮蓋法而弱視眼無改善時也可適當(dāng)延長遮蓋時間，但同時需加強(qiáng)復(fù)診，每次間隔不得超過3周。復(fù)診時必須檢查雙眼視力。 　　在復(fù)查主眼時應(yīng)先摘除眼罩5min使主眼適應(yīng)室內(nèi)光線及周圍環(huán)境。如果發(fā)現(xiàn)主眼視力下降，可先在該眼遠(yuǎn)視鏡片前鏡片前加負(fù)球鏡片后再查視力，因為被遮蓋的主眼可能一時不能適應(yīng)充分矯正的遠(yuǎn)視鏡片，致使視力減退，引起誤診。如果主眼視力確實下降，則遮蓋弱視眼肯定比打開雙眼更較優(yōu)越。遮蓋弱視眼可主動促進(jìn)主眼的功能，還能阻止由于打開雙眼所致的競爭性作用。 　　Scott建議復(fù)診時在查雙眼視力前，先打開被遮蓋眼45min讓患者充分使用主眼。如果弱視眼未曾完全恢復(fù)，則非弱視眼仍為主眼，應(yīng)繼續(xù)遮蓋主眼。待弱視眼已獲得最好視力后，則將全日遮蓋改為部分遮蓋。關(guān)于用遮蓋療法治療弱視眼的期限問題，一般在患兒9歲時可停止遮蓋。但在劉家琦等報道用遮蓋療法的274例中，9～13歲組中最后獲得≥1.0視力者占42.22%，0.6～0.9者占37.78%。故認(rèn)為應(yīng)當(dāng)治療每一個可以救治的弱視眼。 　　采用遮蓋療法時，應(yīng)當(dāng)堅持直到雙眼視力相等為止，初診時視力極低者例外。持續(xù)遮蓋3個月而弱視眼視力不再繼續(xù)提高時，可以終止遮蓋療法。弱視治療所需時間因人而異，年齡越小，所需時間越短。如果治療有效則初起時(前3個月)弱視眼視力的提高相當(dāng)迅速，到達(dá)一定水平后速度減慢。 　　Callahan及von Noorden報道除了常規(guī)遮蓋之外，可根據(jù)年齡及弱視眼視力，令患者用弱視眼做些用精細(xì)目力的工作，如描畫、穿珠子、穿針及刺繡等以刺激視覺，促進(jìn)視力的提高。在他用不同方法治療的3組中，以常規(guī)遮蓋加精細(xì)作業(yè)組的效果最好，視力進(jìn)步得最多也最快。 　　Dale建議為0～1歲嬰兒，遮蓋健眼3天，蓋弱視眼1天，每10天復(fù)診1次;為1～3歲兒童，遮蓋主眼4天，蓋弱視眼1天，每3～4周復(fù)診1次;為4～6歲兒童遮蓋主眼6天，蓋弱視眼1天，每6周復(fù)診1次;6歲以上兒童全天遮蓋，無需蓋弱視眼，每3～4個月復(fù)查1次。對治療弱視有經(jīng)驗的醫(yī)生可以酌情修改此計劃。本計劃的優(yōu)點是除了防止發(fā)生遮蓋性弱視之外，還可以適當(dāng)延長復(fù)診間隔時間。 　　本安排適用于各種因素引起的發(fā)育性弱視。伴有斜視者手術(shù)前應(yīng)先用遮蓋法提高弱視眼的視力;屈光參差性弱視可矯正屈光不正，同時遮蓋屈光不正較低的那只眼;形覺剝奪性弱視，患者如有白內(nèi)障，則應(yīng)盡早摘出，術(shù)后配戴接觸鏡使視網(wǎng)膜產(chǎn)生清晰物像。如為單側(cè)白內(nèi)障，除盡早摘出白內(nèi)障、配戴接觸鏡之外，還應(yīng)同時遮蓋主眼治療剝奪性弱視。 　　用傳統(tǒng)遮蓋法治療潛伏性眼球震顫和弱視也有效。潛伏性眼球震顫的特征是當(dāng)一眼注視時即發(fā)生眼球震顫，雙眼注視時震顫消失。所有病例幾乎都伴有斜眼和斜視性弱視。這種病例不易處理。一般認(rèn)為傳統(tǒng)遮蓋法無效，甚至是禁忌的。von Noorden等報道的12例眼球震顫和斜視性弱視病例中，11例經(jīng)傳統(tǒng)遮蓋法治療后，視力明顯進(jìn)步。 　　(1)壓抑療法(penalization)：原理是利用過矯或欠矯鏡片以及每天點滴阿托品以壓抑主眼功能，弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠(yuǎn)或戴過矯鏡片以利看近。具體方法如下： 　?、賶阂纸⊙劭唇航⊙勖刻斓?%阿托品溶液，戴矯正眼鏡，在弱視眼矯正鏡片上再加 2.00或 3.00球鏡，這就強(qiáng)迫患者用健眼看遠(yuǎn)用弱視眼看近(圖7)。 　?、趬阂种餮劭催h(yuǎn)：主眼滴阿托品并在矯正鏡片上過矯 3.00球鏡使之看遠(yuǎn)不清，但能看近;弱視眼戴全部矯正鏡片以便看遠(yuǎn)(圖8)。 　?、弁耆珘阂郑褐餮鄣伟⑼衅反髑烦C鏡片，一般減去5.00球鏡(可用負(fù)鏡片或減少正鏡片);弱視眼戴矯正鏡片。這使主眼既不能看近也不能看遠(yuǎn)。 　?、苓x擇性壓抑： 　　A.調(diào)節(jié)性集合過強(qiáng)者：主眼滴阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼戴雙光鏡片促進(jìn)看近并減輕或消除看近時的內(nèi)斜。 　　B.維持鞏固療效：交替壓抑雙眼。主眼停用阿托品，配兩副眼鏡，一副右眼過矯 3.00球鏡，一副左眼過矯 3.00，隔天交替戴這兩副眼鏡?；純阂惶煊糜已劭催h(yuǎn)，隔1天用左眼看遠(yuǎn)，以防止弱視復(fù)發(fā)。 　　壓抑看近是最常用的辦法，壓抑看遠(yuǎn)和完全壓抑有時不能保證起作用，因為患兒只需摘除眼鏡就可以用主眼看遠(yuǎn)。完全壓抑為高度遠(yuǎn)視有效，摘除眼鏡對患者不利，因為主眼應(yīng)用阿托品看近不清，又欠矯了5.00屈光度，看遠(yuǎn)也模糊。 　　壓抑療法的最大缺點之一是它只適用于中度弱視，視力低于20/60時，患兒可能仍愿意用過阿托品的主眼看近，因為后者的視力仍然比弱視眼好。 　　壓抑療法在歐洲較為盛行，對于它的確切療效，有人持觀望態(tài)度：a.因為阿托品使物像模糊，并沒有消除由于刺激主眼引起的對弱視眼的抑制作用;b.除了輕度弱視阿托品不能充分降低主眼視力致使患者仍不愿用弱視眼注視;c.為了用主眼注視以便獲得更好視力，患兒經(jīng)常摘除眼鏡，但壓抑看近和完全壓抑(為高度遠(yuǎn)視)仍為學(xué)者們所樂用。 　　長期在健眼使用阿托品也可能引起遮蓋性弱視。von Noorden曾報道由于健眼長期使用阿托品而引起遮蓋性弱視。因此在視覺尚未成熟的嬰幼兒，長期單側(cè)使用阿托品也應(yīng)慎重。 　　Frank等報道用屈光性壓抑療法(refractive penalization)治療弱視，即主眼不滴阿托品，僅在原有矯正鏡片上加 3.00球鏡，也可取得較好結(jié)果。本法對學(xué)齡弱視兒童(可用主眼完成學(xué)校作業(yè))及為鞏固維持療效，防止復(fù)發(fā)者尤為適宜。 　　壓抑療法的優(yōu)點是無需蓋眼，患兒及家長容易接受，可防止遮蓋性弱視。戴鏡后弱視眼視力能有所提高，斜視度可以減少或消失，也適用于潛伏性眼球震顫。不足之處是療程長，費用高，但為延誤了治療時機(jī)的學(xué)齡兒童，弱視眼原始視力大于0.1以及不能堅持遮蓋或應(yīng)用遮蓋法失敗者可以試用。Stark總結(jié)了大量臨床資料，認(rèn)為壓抑療法不如傳統(tǒng)遮蓋法有效。 　　(2)視刺激療法(CAM)：Blakemore和Campbell發(fā)現(xiàn)動物和人的腦皮質(zhì)感光細(xì)胞對不同的空間頻率有很好的反應(yīng)，神經(jīng)元對空間頻率能作靈敏的調(diào)整。英國劍橋大學(xué)的學(xué)者們根據(jù)這個機(jī)制設(shè)計了一種新的弱視治療儀，命名為CAM刺激儀(視刺激儀)(圖9);利用反差強(qiáng)、空間頻率不同的條柵作為刺激源來刺激弱視眼以提高視力。條柵越細(xì)，空間頻率越高。為了讓大多數(shù)感光細(xì)胞都得到訓(xùn)練，這個刺激儀的條柵可以轉(zhuǎn)動，這樣就能使弱視眼的感光細(xì)胞在各個方位上都能接受不同空間頻率條柵的刺激。 　　治療儀中央有一個能旋轉(zhuǎn)的軸心。把一個對比度強(qiáng)的黑白條柵圓盤放在軸心上。該盤旋轉(zhuǎn)時則在各條子午線上都可以引起刺激反應(yīng)。在條柵轉(zhuǎn)盤上面再放一個畫有圖案的透明塑料圓盤。用患兒能識別的最高空間頻率的條柵作為他的閾值。平日無需蓋眼，治療時遮蓋主眼。接通電源使條柵盤旋轉(zhuǎn)，令患兒用弱視眼在有圖案的塑料圓盤上描畫，每次7min，每天1次或每周2～3次。開始時治療可以頻繁些，隨著視力的提高逐漸延長治療間隔時間直至每周1次。在間隔期間也無需蓋眼。一般做過2～3次后，視力都能有所提高。本療法簡便，療程短，又因平日無需蓋眼，患兒及家長均能積極配合，治療時的描畫尤為兒童所欣賞，故多能完成弱視療程。 　　Campbell首先作關(guān)于用CAM刺激儀治療弱視的報道，經(jīng)過3次，每次7min，治療后，73%獲得6/12，而其中75%曾接受過傳統(tǒng)或微小遮蓋療法的。認(rèn)為這個方法是治療斜視性和屈光參差性弱視的一個突破性進(jìn)展，視力可以提高得更迅速、更完善。Watson也報道用CAM治療儀取得令人鼓舞的療效。但以后的作者們都未能證實他們的結(jié)果。國內(nèi)郭靜秋等報道的治愈率為28.79%，有效率僅為50.26%。 　　本療法的最好適應(yīng)證為中心注視性弱視及屈光不正性弱視，療程可以大為縮短。中心注視者的原始視力在0.1～0.2者一般經(jīng)過10～15次治療，視力可以進(jìn)步到1.0(以往則需遮蓋3～6個月)。 　　在治療屈光不正性弱視時，雖然兩眼原始視力相等，但主眼總是很快地升高到1.0，而居劣勢的一只眼則需繼續(xù)治療數(shù)周，有時因劣勢眼進(jìn)步太慢或停滯不前而酌情改用壓抑療法或交替遮蓋。但當(dāng)主眼已治愈，視力尚未鞏固，任何長期遮蓋主眼的辦法(傳統(tǒng)遮蓋或紅色濾光片療法)都有可能引起主眼視力下降，應(yīng)當(dāng)予以警惕。 　　本療法不能治療各種類型的弱視，總的療效也遠(yuǎn)不及傳統(tǒng)遮蓋法或綜合療法。旁中心注視者效果差。 　　在治療過程中有可能引起難于克服的復(fù)視。在發(fā)現(xiàn)復(fù)視可疑時，立即停止治療。本療法的作用機(jī)制目前尚屬推論，還有待進(jìn)一步研究。 　　2.后像療法 由最初開始，弱視的治療僅限于遮蓋健眼和利用多種辦法刺激弱視眼，使該眼視力提高。直到40年代Bangerter系統(tǒng)地研究主動提高旁中心注視性弱視的療法，設(shè)計了一種用強(qiáng)光炫耀旁中心弱視眼的周邊部視網(wǎng)膜，包括旁中心注視區(qū)，使之產(chǎn)生抑制;同時用黑色圓盤遮擋保護(hù)黃斑，使它不受到強(qiáng)光的炫耀，然后在室內(nèi)閃爍燈下訓(xùn)練提高弱視眼黃斑功能。這種療法稱為增視療法。 　　其后Cupper又加以改進(jìn)。用一個能發(fā)射強(qiáng)光的改良檢眼鏡-后像鏡(euthyscope)操作。治療前先作散瞳檢影驗光，矯正屈光不正。遮蓋弱視眼，目的是為了使弱視眼的旁中心注視減弱或消退以利治療。 　　在治療期間平日也蓋弱視眼，防止鞏固旁中心注視。治療時遮蓋主眼。每次治療完畢仍蓋旁中心注視眼，待弱視眼轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暫?，改用傳統(tǒng)遮蓋法繼續(xù)治療。 　　治療開始時，醫(yī)生用后像鏡觀察弱視眼的眼底，把保護(hù)黃斑的小黑圓盤正好蓋在黃斑中心凹上，但注意避免把旁中心注視點一起蓋起來。位置擺好后，加大后像鏡的亮度，炫耀包括旁中心注視點在內(nèi)的視網(wǎng)膜。一般炫耀20～30s后關(guān)閉電源。令患者注視墻上白屏上的后像。起初為正后像(中心有黑圓盤的亮圈)，以后轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)后像(中心為白色周邊為暗黑色圈)，為了加強(qiáng)后像，室內(nèi)有自動控制的交替點滅燈照明。在負(fù)后像出現(xiàn)后，令患者以負(fù)后像中心光亮區(qū)對準(zhǔn)重疊屏上的視標(biāo)并令其用小棍去指點，通過手、眼合作來加強(qiáng)正常定位功能。視標(biāo)可以為十字或Snellen E字(圖10)。 　　弱視眼必然用其黃斑(未炫耀區(qū))注視，因為炫耀過的旁中心注視點的負(fù)后像是個黑暗區(qū)，而被保護(hù)的黃斑是個能看得見的白色光亮區(qū)。后像消失后可如法再炫耀1～2次，最好每天治療2～3次，每次炫耀2～3遍，持續(xù)15～20min。 　　視力進(jìn)步后將保護(hù)黃斑的小黑盤由5°改為3°，使弱視眼的注視點逐漸向黃斑中心凹移位。繼續(xù)治療直到旁中心注視變?yōu)橹行淖⒁?，然后再繼續(xù)用傳統(tǒng)遮蓋法。 　　在1950年左右后像療法極為盛行，但目前已很少使用。該法費人力，耗時間，購置設(shè)備昂貴，又不適用于學(xué)齡前兒童，他們不能合作，大多數(shù)病例視力提高不顯著也不持久。但為年齡較大，原始視力較差，經(jīng)用其他療法無效的旁中心注視者可以試用。 　　(1)紅色濾光片療法： Brinker首先報道用紅色濾光片法治療旁中心注視性弱視。本療法是根據(jù)視網(wǎng)膜的解剖生理設(shè)計的。黃斑中心凹僅含視錐細(xì)胞，由中心凹向周邊移行，視錐細(xì)胞急驟減少，視桿細(xì)胞逐漸增多。視桿細(xì)胞對光譜的紅色末端不敏感，在紅光下看不清，而視錐細(xì)胞則敏感，在紅光下能看清。 　　平日遮蓋健眼，在弱視眼矯正鏡片上加一塊有一定規(guī)格的紅膠片(波片短于640.0nm的紅光不能濾過)。可將紅膠片按鏡框的大小和形狀剪下，用膠布條將它粘在鏡框上(圖11)。紅膠片可能促使旁中心注視眼自發(fā)地轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暎驗槿绻€用對紅光不敏感的桿細(xì)胞多的區(qū)域看，物像不清。 　　在Brinker報道的8例中，5例成功。Brinker有意識的在視鏡上安上一塊合乎規(guī)格的紅玻璃檢查病人。發(fā)現(xiàn)用紅玻璃檢查時，患者用黃斑注視視鏡里的黑星，用白光檢查時，患者則改用旁中心注視。 　　游走性和離黃斑中心凹較遠(yuǎn)的旁中心注視眼采用紅色濾光片療法尤為適宜。深度弱視患者不適于用此療法，因為加用紅色膠片后，可見光線減少，視力進(jìn)一步下降2～3行，造成行動困難，容易發(fā)生事故。此外戴紅色膠片鏡框醒目，極不美觀，患者除非高度合作，一般不易接受。 　　(2)傳統(tǒng)遮蓋法：Malik比較了用傳統(tǒng)遮蓋法、倒轉(zhuǎn)遮蓋法和紅色濾光膠片法治療旁中心注視弱視后，認(rèn)為傳統(tǒng)遮蓋法是治療旁中心注視弱視最有效的辦法，視力的提高和注視點的轉(zhuǎn)變都是最快和最多，應(yīng)優(yōu)先采用。 　　3.綜合療法 劉家琦等總結(jié)分析了經(jīng)綜合治療的931例(1332眼)弱視，總治愈率(視力≥1.0)占72.73%，3歲及5歲組分別為86.03%及84.82%，81.07%建立了立體視。綜合療法的療效提高了18.95%，也遠(yuǎn)比國內(nèi)、外的報道明顯優(yōu)越
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 　　預(yù)防：弱視是較為常見的兒童眼病，發(fā)病率為3%左右。弱視僅發(fā)生在視覺尚未成熟的嬰幼兒時期。因在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期(3歲以前)和敏感期(6～8歲)是視覺發(fā)育的最快時期，同時也是視覺在遭受異常環(huán)境刺激最易產(chǎn)生永久性損害的時期。因此，在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期和敏感期以內(nèi)及時矯正屈光不正、屈光參差、斜視及去除視覺剝奪因素是預(yù)防弱視發(fā)生的根本辦法。兒科及眼科醫(yī)生應(yīng)有相當(dāng)強(qiáng)的預(yù)防弱視發(fā)生的意識，應(yīng)注意觀察嬰幼兒是否有產(chǎn)生弱視的可能因素，并通過可行的檢測手段早期發(fā)現(xiàn)，及時糾正。 　　自1984年全國弱視、斜視防治學(xué)組成立以來，全國各省、自治區(qū)也都相繼成立了區(qū)域性的弱視、斜視防治組。截至目前，已召開多屆全國弱視、斜視學(xué)術(shù)交流會及國際學(xué)術(shù)研討會，在對弱視的基礎(chǔ)理論、心理生理、電生理等諸方面的研究中也取得了長足的進(jìn)步。一支龐大的弱視斜視防治網(wǎng)已經(jīng)形成。但這還不夠，還應(yīng)當(dāng)通過更多的宣傳媒介來宣傳弱視、斜視的有關(guān)知識及其危害，使更多的人了解有關(guān)弱視、斜視的基本知識，增強(qiáng)人們對弱視、斜視早發(fā)現(xiàn)、早治療的觀念。為配合計劃生育這一基本國策的實施，提高我國兒童身體素質(zhì)，眼科工作者肩負(fù)著重要的責(zé)任。 　　眼睛的構(gòu)造十分復(fù)雜、精細(xì)，而且十分容易受到損壞，輕者視力下降，重者失明。因此，保護(hù)好眼睛便成了一個不容忽視的問題，要養(yǎng)成良好的習(xí)慣必須從寶寶開始。 　　第一，在嬰幼兒時期就要注意用眼衛(wèi)生，讓小孩的毛巾、手帕、臉盆跟大人分開使用，以免染上急性結(jié)膜炎、沙眼等傳染性眼病;教育小孩不用臟手揉眼睛;不要給小孩玩弄剪刀、針等銳利堅硬的東西，以免傷及眼睛。 　　第二，教育小孩子注意用眼衛(wèi)生，小孩在玩玩具、看連環(huán)畫或畫畫時不要距離太近，要保持正確姿勢，且燈光要充足，不要太暗或太強(qiáng)。通常在小孩4歲時最好到醫(yī)院檢查一下視力，一旦發(fā)現(xiàn)情況，應(yīng)及時治療。孩子到了入學(xué)年齡后，要注意勞逸結(jié)合，堅持做眼保健操，預(yù)防近視眼。 　　第三，少年兒童正值生長育時期，應(yīng)鼓勵孩子多吃粗糧、雜糧、蔬菜、水果，少吃含糖量高的食物，最好不要吃零食、不要偏食。還應(yīng)鼓勵孩子們多到室外活動，參加有益的體育鍛煉，注意眼睛的營養(yǎng)供給。 　　第四，注意預(yù)防傳染眼病及全身性疾病。許多傳染性眼病是通過直接接觸傳染的，不管是得了什么眼病，都要及時到醫(yī)院去治療。一些全身性疾病對眼睛也有很大影響，如結(jié)核病、腎病等。因此，要注意防治，避免延誤病情。

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