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小兒心律失常
小兒心律失常
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
小兒心律失常有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.病史 心律失常時由于心率過快、過慢以及房室收縮不協(xié)調(diào)等而引起血流動力學(xué)的改變，對血流動力學(xué)影響的程度視心臟是否正常及心臟代償功能如何而定。常見的癥狀有心悸、乏力、頭昏，嚴重的可發(fā)生暈厥、休克、心力衰竭。嬰兒可突然出現(xiàn)面色蒼白、拒食、嘔吐、嗜睡等。陣發(fā)性心動過速的患兒常有反復(fù)發(fā)作的歷史。
2.物理診斷 正常竇性心律嬰兒100～140次/min，1～6歲80～120次/min，6歲以上60～100次/min。根據(jù)心臟聽診及脈搏的節(jié)律及頻率，可初步做出以下判斷：
(1)心率快而齊者：竇性心動過速、室上性心動過速、室性心動過速、心房撲動伴1∶1或2∶1房室傳導(dǎo)。
(2)心率快而不齊者：心房顫動、心房撲動伴有不規(guī)則的房室傳導(dǎo)、竇性心動過速伴有過早搏動。
(3)心率慢而齊：竇性心動過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
(4)心率慢而不齊者：安性心動過緩及不齊、竇性心動過緩伴有過早搏動、第二度房室傳導(dǎo)阻滯。
(5)心率正常而不齊者：竇性心律不齊、頻發(fā)性過早搏動、第一度房室傳導(dǎo)阻滯。
有些心律失?？沙霈F(xiàn)心音的改變。第一度房室傳導(dǎo)阻滯時，第1心音常減弱。陣發(fā)性室上性心動過速時第1心音加強。心房顫動時心音強弱不一，完全性房室傳導(dǎo)阻滯時第1心音有時很響稱為“大炮音”。
試用刺激頸動脈竇的方法可協(xié)助鑒別快速性心律失常。令患兒平臥、側(cè)頸，首先在胸鎖乳突肌前觸及頸動脈的搏動，在下頜角水平的搏動點向頸椎方向按壓和按摩，先按右側(cè)，約5～15s，同時監(jiān)聽心率，如心率無變化，可換按左側(cè)，但不可同時按壓兩側(cè)。竇性心動過速經(jīng)按壓頸動脈竇可使心率輕度減慢，但放松后即恢復(fù)原有心率;陣發(fā)性室上性心動過速則可終止發(fā)作或毫無改變;心房撲動在刺激頸動脈后加重房室傳導(dǎo)阻滯，故心率可減為原有的1/2。
心律失常主要通過心電圖檢查來確定診斷，但大部分病例通過病史及物理檢查可做出初步診斷。
1.心律失常分類 心律失常可根據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)或解剖學(xué)基礎(chǔ)進行分類。臨床上多用的是兩種分類方法相結(jié)合，將心律失常按電生理特點分為：①激動起源異常;②傳導(dǎo)失常;③激動起源異常伴傳導(dǎo)失常。然后再根據(jù)心律失常發(fā)生的區(qū)域指明心律失常的部位。如期前收縮或心動過速可分為房性、交界性或室性;傳導(dǎo)阻滯可分為竇房間、房室間、束支或心室內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯。
(1)竇性心律失常：激動起源于竇房結(jié)，但激動傳導(dǎo)速度在正常范圍之外，可分為竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、游走節(jié)律、竇性靜止。
(2)異位節(jié)律：竇房結(jié)以外發(fā)出的激動引起的心臟搏動，稱為異位節(jié)律;可分為兩大類：①逸搏或逸搏心律;②期前收縮以及由期前收縮或快速異位激動引起的心動過速、撲動和顫動。
(3)傳導(dǎo)阻滯：心臟傳導(dǎo)阻滯可為暫時性、間歇性或永久性。根據(jù)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位，可將其分為竇房間、心房內(nèi)、房室間、心室內(nèi)(包括束支)傳導(dǎo)阻滯。
2.心律失常心電圖診斷分析方法 心電圖對診斷心律失常有重要意義，往往起決定性的確診作用，但有些心律失常較復(fù)雜或為幾種類型心律失常夾雜在一起，給診斷帶來困難。因此，分析心律失常心電圖必須按一定規(guī)律循序漸進，必要時需借助于梯形圖進行分析。
(1)心電圖分析方法：
①P波：在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中首先確定有無P波，然后根據(jù)P波的形態(tài)、方向、速率及其規(guī)律性以及與QRS波群的關(guān)系，判斷激動的來源。竇性P波呈鈍圓形，在Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5導(dǎo)聯(lián)中直立，aVR導(dǎo)聯(lián)中倒置，V1導(dǎo)聯(lián)中雙向。速率隨年齡而不同，每分鐘心率的正常范圍如下：1歲以下110～150次，1～3歲90～130次，3～6歲80～120次，6歲以上60～100次。
②P-R間期：隨年齡和心率相應(yīng)變化，年齡越小，心率越快，P-R間期越短。最短為0.08s，最長為0.18s。
③QRS波群：分析QRS波群的形態(tài)和間期，有助于確定心室沖動形成的部位及心室內(nèi)的興奮過程。如果QRS波群的形態(tài)與時限均屬正常，則可確定為室上性激動下傳，若QRS波群寬大畸形，則可能為心室自身節(jié)律，束支傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室上性激動的心室差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征等。
然后再進一步分析QRS波群是間斷發(fā)生或連續(xù)發(fā)生，它與P波的關(guān)系以及P-R間期的情況，以此來判斷心律失常的類型。
(2)梯形圖在心律失常診斷中的應(yīng)用：在分析較復(fù)雜的心律失常時，根據(jù)心電圖特點，用圖解方式說明激動起源和傳導(dǎo)過程而繪制出的圖形稱梯形圖。梯形圖是有橫線、垂直線和斜線繪制的線條示意圖。通常用三行，自上而下依次代表心房(A)，房室交界處(A-V)和心室(V)，在A行和V行中的垂直線分別對準P波和QRS波群的起始部，在A-V行內(nèi)的斜線表示沖動在房室交界處內(nèi)的傳導(dǎo)過程，向右下的斜線表示沖動向前傳導(dǎo)，向右上的斜線表示沖動的逆向傳導(dǎo)，黑點表示激動的起源，“┷”表示傳導(dǎo)受阻。
在分析復(fù)雜心律失常時，有時需顯示竇房傳導(dǎo)關(guān)系，此時需在A行之上增加S行，S與A行之間為S-A。需顯示激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)情況時，在V行之下增加E-V行和E行。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
小兒心律失?？梢圆l(fā)哪些疾病？
心力衰竭、休克、暈厥以及腦栓塞等。
- 多發(fā)檢查：
視引發(fā)心律失常的病因不同而不同，應(yīng)常規(guī)檢查電解質(zhì)和酸堿平衡情況;檢查甲狀腺功能，腎功能情況;檢查血沉，抗“O”，免疫功能，
1.心電圖檢查
是診斷心律失常的主要方法，首先在心電圖各導(dǎo)聯(lián)中找出一個P波比較明顯的導(dǎo)聯(lián)，測量P-P間隔，決定心房率，觀察P波的規(guī)律，P波的形態(tài)是否正常，P-P間隔是否一致，找出形態(tài)異常者，過早發(fā)生者，過緩者，竇房阻滯或停搏，其次了解QRS波的規(guī)律及形態(tài)，QRS時間不寬，形態(tài)正常，說明激動起源于房室束分支以上，來自竇房結(jié)，心房或交接區(qū)，統(tǒng)稱為室上性;如QRS增寬，形態(tài)奇異，則來自房室束分支以下為室性，測量R-R間隔是否相等，找出過早搏動或逸搏，然后分析P波與QRS波的關(guān)系，每一個P波之后，是否均跟隨QRS波，P-R間期是否固定。
通過以上心電圖分析確定主要節(jié)律，是竇性心律或異位心律，異位心律應(yīng)了解是主動性抑或被動性，來自心房，交接區(qū)或心室，同時注意是否有干擾或傳導(dǎo)阻滯等，在分析心電圖時尚須注意有無基線不穩(wěn)等，以免將偽差誤認為心律失常，對復(fù)雜的心律失常，應(yīng)選擇P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)作較長的描記，一般選用Ⅱ或aVF導(dǎo)聯(lián)同步描記，便于分析P波的規(guī)律及形態(tài)，如常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)描記P波均不明顯，可加描記S5
或CR1
導(dǎo)聯(lián)，以顯示P波，前者負極(紅色)置于胸骨柄，正極(黃色)置于胸骨右緣第5肋間，將導(dǎo)聯(lián)選擇鈕撥至Ⅰ導(dǎo)聯(lián)位置描記;后者將負極(紅色)置于右前臂，正極(黃色)置于胸骨右緣第4肋間，也?、駥?dǎo)聯(lián)位置描記。
2. 24h動態(tài)心電圖
又稱Holter監(jiān)測，是一種在活動情況下連續(xù)24～72h記錄心電圖的方法，可提高心律失常的檢出率，目前已廣泛應(yīng)用于心律失常的診斷及觀察藥物治療效果，曾報道常規(guī)心電圖正常的62例患者，經(jīng)24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，30例(48%)發(fā)現(xiàn)有各種心律失常，患有心悸，頭暈，暈厥等與心律失常有關(guān)癥狀的患者，常規(guī)心電圖未發(fā)現(xiàn)心律失常，如以動態(tài)心電圖監(jiān)測24h，可能檢出頻發(fā)期前收縮，陣發(fā)性心動過速，間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯等心律失常，動態(tài)心電圖還可進行定量分析，確定異常心律出現(xiàn)的次數(shù);各種期前收縮的總數(shù)及占24h內(nèi)全部心搏的百分比;出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速的次數(shù);以及每次持續(xù)的心搏數(shù)，此外，還可以發(fā)現(xiàn)無癥狀的心律失常;觀察自覺癥狀與心律失常的關(guān)系;以及心律失常是否因活動而誘發(fā)或于安靜中出現(xiàn)，兒科多用于以下情況：
(1)預(yù)防先天性心臟病術(shù)后心律失常所致的猝死：曾報道大動脈錯位術(shù)后11例患兒進行動態(tài)心電圖監(jiān)測，7例有病態(tài)竇房結(jié)綜合征，及時應(yīng)用起搏器治療可預(yù)防術(shù)后猝死。
(2)診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：通過動態(tài)心電圖可證實存在嚴重竇性心動過緩或室上性心動過速，從而避免竇房結(jié)功能檢查。
(3)尋找暈厥原因：心動過緩或心動過速均可引起暈厥，原因不明的暈厥患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)10%～25%系心律失常引起。
(4)評價抗心律失常藥的療效：室性期前收縮自身變異很大，常規(guī)心電圖不能反映真實情況，一般認為通過24h動態(tài)心電圖檢查，服藥后室性期前收縮較用藥前減少50%以上為有效，達90%以上為顯效，此外尚可指導(dǎo)合理投藥時間，劑量等。
(5)檢查起搏器故障：起搏器發(fā)生間歇性功能障礙，需動態(tài)心電圖監(jiān)測才能發(fā)現(xiàn)。
3.運動心電圖
運動可誘發(fā)安靜時未能出現(xiàn)的心律失常，或使靜息時的心律失常加重，一般用亞極量運動試驗，運動后心率增快達170次/min，運動試驗常用于下列心律失常的診斷：
(1)檢查竇房結(jié)功能：病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者即使安靜時心率不慢，但運動后心率不能增加到正常水平。
(2)評估完全性房室傳導(dǎo)阻滯的部位：完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者運動后心室率提高低于10次/min，提示阻滯部位在房室束以下;如運動誘發(fā)室性期前收縮，則為發(fā)生暈厥的征兆，均需用起搏器治療。
(3)評價室性期前收縮的性質(zhì)：心臟正常，安靜時出現(xiàn)頻發(fā)，單源室性期前收縮，運動后隨心率增快而消失，運動停止后又立即出現(xiàn)，并可較運動前增多，這種期前收縮為良性，無需用抗心律失常藥，相反，隨心率增加，期前收縮頻繁出現(xiàn)，或呈多形性為病理期前收縮，應(yīng)及時治療。
(4)診斷長Q-T綜合征：安靜時Q-T間期正常的患者，運動后可致Q-T間期明顯延長，并有T波畸形，有時運動可誘發(fā)室性心動過速，引起暈厥，應(yīng)加注意。
4.經(jīng)食管心房調(diào)搏檢查 食管下端貼近左房，故該方法為間接左房調(diào)搏，近年兒科已廣泛應(yīng)用于心臟電生理檢查，臨床應(yīng)用于下列情況：
(1)檢查竇房結(jié)功能：可測定竇房結(jié)恢復(fù)時間，校正竇房結(jié)恢復(fù)時間及竇房傳導(dǎo)時間，兒童正常值分別為913.3ms±139.7ms，247.7ms±51.3ms及102.5ms±18.6ms。
(2)評價房室傳導(dǎo)功能：可測定文氏阻滯點，2∶1阻滯點，房室功能不應(yīng)期和有效不應(yīng)期。
(3)檢測房室結(jié)雙徑路：正常兒童23.6%存在房室結(jié)雙徑路。
(4)研究室上性心動過速的折返機制：經(jīng)食管心房調(diào)搏可誘發(fā)竇房結(jié)，房內(nèi)，房室交接區(qū)及房室旁路折返性室上性心動過速，同步描記食管心電圖及V1
導(dǎo)聯(lián)心電圖，可分辨P波形態(tài)，心房激動順序，測定RP，PR間期及房室傳導(dǎo)曲線，明確室上性心動過速的不同折返機制，并選擇有效的藥物治療。
(5)對預(yù)激綜合征可進行以下檢查：檢出房室旁道，確診隱性預(yù)激綜合征;測定旁道不應(yīng)期，初篩高?；颊?，兒童旁道不應(yīng)期
- 治療方法：
小兒心律失常治療前的注意事項
(一)治療
1.一般治療原則 首先要了解心律失常的性質(zhì)及發(fā)生心律失常的原因，治療上方能有的放矢。同一性質(zhì)的心律失?？捎刹煌∫蛞?，對血流動力學(xué)的影響因患者具體情況而不同，而且病情發(fā)展的趨勢個體差異大，絕不能單純根據(jù)心律失常的心電圖診斷進行治療。處理心律失常時應(yīng)注意以下幾點：
(1)明確心律失常的性質(zhì)：不同性質(zhì)的心律失常治療不同，偶發(fā)性期前收縮無需治療，而陣發(fā)性室性心動過速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯可引起血流動力學(xué)改變，發(fā)生心力衰竭或發(fā)展為心室顫動則需緊急處理。
(2)查明病因和誘因并及時糾正：在明確心律失常性質(zhì)的同時，應(yīng)通過病史、體檢及其他有關(guān)實驗室資料的分析，了解發(fā)生心律失常的病因及誘因。心律失常為心臟病的常見癥狀，但也可由于一些心外因素所引起，如感染、洋地黃等藥物中毒、過多應(yīng)用兒茶酚胺藥物、低鉀血癥、代謝性酸中毒、低氧血癥及心導(dǎo)管檢查等。單純治療這些病因，心律失常即可消除。風濕熱發(fā)生期前收縮或房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)用抗風濕藥治療后，心律失?？呻S風濕熱的控制而消除。雖然，有些心律失常在臨床上找不到明確的病因，心臟檢查正常，此類心律失常預(yù)后較好，不一定用抗心律失常藥物，有時不適當?shù)闹委煼炊又夭旱乃枷胴摀Ｊ拱Y狀加重，或發(fā)生嚴重的副作用，應(yīng)做好解釋工作，并定期隨訪。新生兒期及嬰兒期由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未完善，易出現(xiàn)心律失常如早搏、室上性心動過速，往往可以自愈。
(3)了解心律失常對血流動力學(xué)的影響：同一類型的心律失常造成血流動力學(xué)的影響，因患兒基本情況而異。陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生在健康的年長兒往往只有頭暈、心慌等癥狀，如發(fā)生在嬰兒或風濕性心臟病的患者，則常導(dǎo)致充血性心力衰竭。因此，應(yīng)全面觀察患者情況，如面色、呼吸、血壓、肺部?音、肝臟大小及有無水腫等。心律失常引起明顯血流動力學(xué)改變者應(yīng)及時治療。
(4)了解抗心律失常藥：如藥理作用、用法、劑量、藥效出現(xiàn)時間、維持時間、適應(yīng)證以及副作用，才能合理使用，恰到好處。
(5)注意及時對癥治療：如給氧、糾正酸堿平衡、升壓、控制心力衰竭及抗感染等。 (6)嚴重心律失常：如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動等，病情重，變化快，應(yīng)監(jiān)測心電圖，密切觀察變化，并做好急救準備。如人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊復(fù)律及人工心臟起搏器等。
2.抗心律失常藥物的應(yīng)用
(1)抗心律失常藥：這類藥物均能抑制心肌的自律性，對傳導(dǎo)性及應(yīng)激性的影響則程度不同?？剐穆墒СＫ帾M義上講只包括這類藥，主要用于快速性心律失常。
①分類：根據(jù)藥物對心肌細胞動作電位的作用可分為4類(表3)。 A.Ⅰ類為鈉通道阻滯藥：按對0相除極化與復(fù)極過程抑制的程度，Ⅰ類藥可分為3組：ⅠA、ⅠB及ⅠC。ⅠA對0相抑制及傳導(dǎo)減慢的作用為中度，并使復(fù)極延長，如奎尼丁等;ⅠB對0相抑制作用弱，并縮短復(fù)極，如利多卡因等;ⅠC對0相抑制及減慢傳導(dǎo)作用均強，對復(fù)極影響甚微，如普羅帕酮(心律平)等。Ⅰ類藥抑制鈉離子內(nèi)流，降低0相上升速度及幅度，從而減慢傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期，并降低4相坡度，故可抑制異位起搏點的自律性，并終止折返，對室上性及室性快速心律失常均有效。 B.Ⅱ類為B阻滯藥：抑制心肌細胞對腎上腺素激動藥的應(yīng)激作用，高濃度也有抑制鈉通道作用，從而減慢4相上升速度，抑制心肌細胞自律性，并有減慢傳導(dǎo)及延長有效不應(yīng)期的作用，使折返現(xiàn)象中斷。因此可消除自律性增高和折返引起的快速心律失常，對竇房結(jié)及房室結(jié)區(qū)的作用較為明顯，如普萘洛爾(心得安)等。 C.Ⅲ類藥延長心肌細胞動作電位時程：使心房、心室、房室交界區(qū)、希-浦系統(tǒng)及房室旁路的有效不應(yīng)期延長，有很強的阻斷折返作用，對室上性及室性快速心律失常均有效，如胺碘酮，索他洛爾等。 D.Ⅳ類藥為鈣通道阻滯藥：以維拉帕米(異搏停)為代表，可阻滯鈣通道，降低竇房結(jié)、房室交接區(qū)動作電位4相坡度，抑制其自律性，并可減慢傳導(dǎo)速度，延長有效不應(yīng)期，用于終止室上性心動過速發(fā)作。 ②副作用：治療快速心律失常往往要求能迅速見效，而抗心律失常藥的治療量與中毒量常較接近，因此臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉這類藥物的藥代動力學(xué)(表4)，必要時監(jiān)測血藥濃度，有助于提高療效，減少副作用。除ⅠB類藥外，其他抗心律失常藥均有不同程度抑制心肌功能，快速心律失常并發(fā)心力衰竭、休克或嚴重傳導(dǎo)阻滯時應(yīng)禁用或慎用。近年來對抗心律失常藥的致心律失常作用引起重視，其發(fā)生率為6%～36%，導(dǎo)致原有心律失常加重或出現(xiàn)新的快速心律失常。以下情況應(yīng)考慮為抗心律失常藥的致心律失常副作用： A.用藥后出現(xiàn)的心律失常：用藥后出現(xiàn)用藥前不存在的或更重的室性心律失常，并能排除其他因素。 B.用藥后心律失常加重：用藥后原有心律失常加重或惡化，如室性期前收縮頻度增加，室性心動過速頻率加快，由非持續(xù)性變?yōu)槌掷m(xù)性。 C.停藥后心律失常消失：停藥后致心律失常的表現(xiàn)消失。發(fā)生致心律失常副作用的因素很多，如藥量過大，藥物的相互作用，存在電解質(zhì)紊亂，嚴重心臟病及左心功能不全等。
③用藥原則：應(yīng)用抗心律失常藥的原則，宜先用一種藥物，如無效再換用另一種藥。也可聯(lián)合用兩種藥，一般認為作用機制相同的藥物合用，由于作用相同，可減少各自用量并減少各自副作用;作用機制不同的藥物合用，可能增強療效，但副作用也可能增加;作用機制相反的藥物合用，則可能減低療效。但聯(lián)合用藥在體內(nèi)的互相作用是個復(fù)雜過程，不少情況尚不了解。聯(lián)合用藥時要注意以下情況： A.普萘洛爾(心得安)與維拉帕米(異搏停)均有負性變力、變時效應(yīng)，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)。前者通過抑制β受體，后者解除興奮-收縮耦聯(lián)作用，致血壓下降，心力衰竭，心臟停搏，禁忌聯(lián)合使用。 B.奎尼丁與胺碘酮(乙胺碘呋酮)合用，致Q-T間期延長，發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。 C.普羅帕酮(心律平)避免與維拉帕米(異搏停)、胺碘酮(乙胺碘呋酮)、普萘洛爾(心得安)合用。 D.ⅠA類藥避免與ⅠC類藥合用。 E.奎尼丁，維拉帕米(異搏停)，或胺碘酮(乙胺碘呋酮)與地高辛聯(lián)合用藥時，使后者血濃度升高，易發(fā)生洋地黃中毒。如需聯(lián)合用藥，地高辛用量宜減少1/3～1/2。 ④用法：常用治療抗心律失常藥用量及用法見表5。
(2)治療緩慢心律失常藥：其常用藥物見表5。
3.心律失常的非藥物治療 雖然抗心律失常藥物不斷創(chuàng)新，取得一定療效，但多有減弱心肌收縮力和致心律失常作用。心律失常的非藥物治療包括電擊復(fù)律、電起搏、射頻消融術(shù)及外科治療，其中射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于室上性心動過速的根治，成功率達90%?，F(xiàn)分別敘述如下。
(1)電擊復(fù)律：利用短暫的電擊，使心臟所有起搏點同時除極，從而消除異位起搏點并中斷各折返途徑，可有效地終止各種快速心律失常，使竇房結(jié)重新控制心律。一般采用體外同步直流電擊術(shù)，除顫器于心電圖R波觸發(fā)放電，在R波頂峰后的20s內(nèi)，避免電刺激落在心室的易損期，而促發(fā)室性心動過速或心室顫動。接受洋地黃治療的病人，進行電擊轉(zhuǎn)復(fù)可引起嚴重的心律失常，故在術(shù)前應(yīng)停服洋地黃1～4天，視洋地黃制劑而定，地高辛停藥24h，洋地黃毒苷停藥2～3天。心房撲動或心房纖顫者應(yīng)于術(shù)前1天開始服用奎尼丁4mg/(kg?d)，每6小時1次，共4～5次，最后1次在術(shù)前1～2h服用，轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)服用維持量至少6個月。陣發(fā)性室上性心動過速電轉(zhuǎn)復(fù)后須繼服地高辛或普萘洛爾(心得安)6個月，以防復(fù)發(fā)。事先應(yīng)做好復(fù)蘇的準備，檢查機器同步性能。糾正低血鉀酸中毒等電解質(zhì)紊亂。術(shù)前應(yīng)禁食12h，并于術(shù)前10min靜脈注射安定0.2～0.5mg/kg，或氯胺酮0.7～1mg/kg，使患者入睡。亦可緊急應(yīng)用。轉(zhuǎn)復(fù)器電極上涂以適量的導(dǎo)電糊，便于導(dǎo)電及預(yù)防燒傷。一個電極置于患者背部左肩胛下，另一放在心前區(qū);或?qū)⒁浑姌O置于胸骨右緣1～2肋骨部位，另一電極置于左鎖骨中線劍突水平。操作者及在場人員不可接觸病人。原則上應(yīng)用最小而有效的能量進行復(fù)律，小兒采用的電功率大小如下：新生兒5～10J/s，最大20J/s;嬰兒10～20J/s，最大50J/s;兒童20～50J/s，最大100J/s。一次治療中，重復(fù)電擊不宜超過2～3次。電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證有：
①心室顫動。
②室性心動過速。
③室上性心動過速合并嚴重心功能障礙或用藥無效者。
④心電圖無法分辨的快速異位心律，病情危重者。
⑤心房撲動伴有心功能不全，洋地黃及奎尼丁治療無效者。
⑥心房顫動伴有心功能不全，藥物治療失敗者。洋地黃或電解質(zhì)紊亂引起的快速心律失常忌用電轉(zhuǎn)復(fù)。電擊轉(zhuǎn)復(fù)可引起心律失常，轉(zhuǎn)復(fù)后常立即出現(xiàn)房性期前收縮，竇性心動過緩，交接性心律或室性期前收縮，約1～2min自行消失。少數(shù)出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動，此多由于機器同步裝置失靈、用電量過大，或由于洋地黃中毒或低血鉀引起。前者可再次電轉(zhuǎn)復(fù);后者應(yīng)用利多卡因，苯妥英鈉及氯化鉀治療。偶有發(fā)生心臟停搏，多為原有竇房結(jié)功能障礙者，應(yīng)采用電起搏治療。慢性心房顫動者轉(zhuǎn)復(fù)后有1%～2%發(fā)生栓塞。還可出現(xiàn)一過性心肌損傷及局部皮膚充血刺痛等并發(fā)癥。轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)密切觀察1～2h(圖8)。
(2)電起搏：又稱人工心臟起搏，是用起搏器發(fā)放脈沖電流刺激心臟，代替心臟起搏，帶動心臟搏動。起搏系統(tǒng)包括起搏器、電池、導(dǎo)線及電極?？蔀闀簳r起搏或永久起搏。前者采用經(jīng)皮靜脈插入起搏電極導(dǎo)管至右室，而導(dǎo)管另一端在體外連接起搏器，亦可于心臟手術(shù)中，在心外膜固定起搏電極。永久起搏時起搏器埋藏在體內(nèi)，多位于鎖骨下方胸壁或腹壁的皮下組織內(nèi)。目前埋藏式起搏器體積小，鋰電池可使用10年以上，應(yīng)用方便。起搏器種類繁多，國際通用3個字母表示其性能。第1個字母表示起搏的心腔，第2個字母表示感知的心腔，第3個字母表示反應(yīng)的形式，觸發(fā)或抑制型。字母A代表心房，V代表心室，I代表抑制，T代表觸發(fā)，D代表雙腔或抑制兼觸發(fā)，O代表無該性能。例如VOO表示心室起搏、不感知，即固定頻率型心室起搏器;VVI表示心室起搏、心室感知、抑制型，即心室抑制型按需起搏器;DVI代表雙腔起搏、心室感知、抑制型，即房室順序起搏器，較VVI具有更良好的生理性能。隨著程序可控性起搏器的出現(xiàn)，已再加兩個字母，第4個字母表示程序可控功能，一般功能P，多功能M。第5個字母表示抗心律失常方式，超速抑制D、過早搏動P、短陣快速起搏B、或掃描S。例如DVIPB表示房室順序起搏器，具有一般功能程序，可控制和發(fā)放短陣快速起搏頻率抗快速心律失常的功能。臨床應(yīng)用VVI最多，用于高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 ①暫時性起搏的適應(yīng)證為： A.各種心律失常所致的阿-斯綜合征。 B.急性心肌炎合并高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。 C.心臟手術(shù)時或術(shù)后發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。 D.為永久性起搏作準備。 E.頑固性室上性或室性心動過速用藥物及電擊復(fù)律治療無效，可行超速抑制以控制心律失常。亦可在床邊進行食管心房調(diào)搏，為無創(chuàng)性方法。食管電極經(jīng)口腔插入食管下端，當食管心電圖出現(xiàn)高大雙向P波，提示電極已達最佳部位，此時固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管近端連接心臟刺激器，進行超速調(diào)搏或短陣快速起搏，終止室上性心動過速。 ②永久性起搏的適應(yīng)證為： A.先天性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，其心室率低于40次/min，新生兒低于55次/min，有阿-斯綜合征發(fā)作。 B.病態(tài)竇房結(jié)綜合征有嚴重心動過緩，或?qū)野l(fā)快-慢綜合征，藥物治療無效者。 C.心臟手術(shù)后發(fā)生嚴重Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)暫時性起搏4周以上未恢復(fù)者。 D.預(yù)防阿-斯綜合征發(fā)作。近年用埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器，具有除顫、復(fù)律、抗心動過速和起搏作用。用于惡性室性心律失常，反復(fù)暈厥發(fā)作，易致猝死的高?；颊?。應(yīng)用心臟起搏器可并發(fā)靜脈炎，局部感染，起搏器埋藏處感染、出血或壞死，損傷三尖瓣，感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥及肺梗死等。由于電極脫位，導(dǎo)線松脫或斷裂、起搏器原件失靈或電池耗竭，可造成起搏故障。另外按需起搏器的感知靈敏度下降，可發(fā)生競爭心律，甚至導(dǎo)致心室顫動(圖9)。
(3)射頻消融術(shù)：射頻消融術(shù)是近年來用于臨床的新的介入性治療技術(shù)，射頻電能量低，只使組織發(fā)生凝固性壞死而達到消融目的。目前已廣泛應(yīng)用于治療快速性心律失常，室上性心動過速的成功率達90%，室性心動過速則稍差。射頻消融術(shù)中無需麻醉，病人痛苦小，易于接受。治療成功的關(guān)鍵在于心電標測，確定心動過速的部位，消融之前必須用電生理檢查找到準確的靶點。雖然射頻消融術(shù)較直流電消融術(shù)安全，但仍有一定的嚴重并發(fā)癥，必須具備有一組專業(yè)人員和設(shè)備條件，并掌握好適應(yīng)證。
①適應(yīng)證為： A.室上性心動過速發(fā)作時有血流動力學(xué)改變者，出現(xiàn)血壓下降或心力衰竭。 B.預(yù)激綜合征合并心房顫動或逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速者，易導(dǎo)致室性心動過速、心室顫動，為高危性的室上性心動過速。 C.室上性心動過速頻繁發(fā)作，用抗心律失常藥物控制不滿意影響學(xué)習(xí)者。 D.室性心動過速有明顯癥狀，發(fā)作頻繁，藥物治療無效者。據(jù)文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率3%左右，并有個別致死的病例。術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)觀察心電圖、血壓及全身情況，抽血檢查SGOT、CPK及CK-MB，做超聲心動圖檢查，判定有無心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷及心包積液征象，并口服小劑量阿司匹林3個月預(yù)防血栓形成。由于手術(shù)需在X線透視下進行操作，患兒接受X線較長，有潛在的危險性。
②常見的并發(fā)癥如下： A.急性心包填塞。 B.完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 C.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 D.室性心動過速及心室顫動。 E.動脈血栓。 F.心臟瓣膜損傷。 G.氣胸、血胸。嬰兒心臟結(jié)構(gòu)細微，易發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)謹慎。波士頓兒童醫(yī)院5年中(1990-02～1995-03)，346例患者進行410次射頻消融術(shù)，發(fā)生13次(3.2%)并發(fā)癥，其中嚴重者5次：心臟穿孔，腦血管意外，后期死亡，完全性房室傳導(dǎo)阻滯及左室功能障礙各1次。輕的8次包括膈神經(jīng)麻痹，臂叢神經(jīng)損傷等。
(4)外科治療：開胸切割或心肌內(nèi)注射無水酒精,消除預(yù)激綜合征房室旁路已開展10余年。手術(shù)成功主要靠： ①熟悉局部解剖。 ②術(shù)前和術(shù)中做詳盡的電生理檢查，明確旁道定位。因酒精注射法對心肌損傷大，目前已改用冰凍消融。國內(nèi)資料手術(shù)成功率達90%～95%。由于手術(shù)痛苦，不易為患者接受，故近年來手術(shù)治療預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動過速已為射頻消融術(shù)所代替，但對一些同時存在心內(nèi)畸形或病變需行手術(shù)處理者，同時進行手術(shù)。右側(cè)旁路射頻消融不易成功，應(yīng)酌情選用外科治療。嬰兒室性心動過速因心室錯構(gòu)瘤引起者應(yīng)手術(shù)切除腫瘤。先天性長Q-T綜合征藥物治療無效，有頻繁暈厥發(fā)作，可行左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除。
(二)預(yù)后視病因不同而不同，視心律失常類型不同而不同。一般來說，隨原發(fā)病的治愈，病因的排除心律失常也多得到治愈，如有器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)并發(fā)癥者，病死率相對較高。
- 相關(guān)手術(shù)：
心律失常主要通過心電圖檢查來確定診斷，但大部分病例通過病史及物理檢查可做出初步診斷。
1.心律失常分類 心律失常可根據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)或解剖學(xué)基礎(chǔ)進行分類，臨床上多用的是兩種分類方法相結(jié)合，將心律失常按電生理特點分為：
①激動起源異常;
②傳導(dǎo)失常;
③激動起源異常伴傳導(dǎo)失常，然后再根據(jù)心律失常發(fā)生的區(qū)域指明心律失常的部位，如期前收縮或心動過速可分為房性，交界性或室性;傳導(dǎo)阻滯可分為竇房間，房室間，束支或心室內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯。
(1)竇性心律失常：激動起源于竇房結(jié)，但激動傳導(dǎo)速度在正常范圍之外，可分為竇性心動過速，竇性心動過緩，竇性心律不齊，游走節(jié)律，竇性靜止。
(2)異位節(jié)律：竇房結(jié)以外發(fā)出的激動引起的心臟搏動，稱為異位節(jié)律;可分為兩大類：
①逸搏或逸搏心律;
②期前收縮以及由期前收縮或快速異位激動引起的心動過速，撲動和顫動。
(3)傳導(dǎo)阻滯：心臟傳導(dǎo)阻滯可為暫時性，間歇性或永久性，根據(jù)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位，可將其分為竇房間，心房內(nèi)，房室間，心室內(nèi)(包括束支)傳導(dǎo)阻滯。
2.心律失常心電圖診斷分析方法
心電圖對診斷心律失常有重要意義，往往起決定性的確診作用，但有些心律失常較復(fù)雜或為幾種類型心律失常夾雜在一起，給診斷帶來困難，因此，分析心律失常心電圖必須按一定規(guī)律循序漸進，必要時需借助于梯形圖進行分析。
(1)心電圖分析方法：
①P波：在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)中首先確定有無P波，然后根據(jù)P波的形態(tài)，方向，速率及其規(guī)律性以及與QRS波群的關(guān)系，判斷激動的來源，竇性P波呈鈍圓形，在
Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5導(dǎo)聯(lián)中直立，aVR導(dǎo)聯(lián)中倒置，V1導(dǎo)聯(lián)中雙向，速率隨年齡而不同，每分鐘心率的正常范圍如下：1歲以下110～150次，1～3歲
90～130次，3～6歲80～120次，6歲以上60～100次。
②P-R間期：隨年齡和心率相應(yīng)變化，年齡越小，心率越快，P-R間期越短，最短為0.08s，最長為0.18s。
③QRS波群：分析QRS波群的形態(tài)和間期，有助于確定心室沖動形成的部位及心室內(nèi)的興奮過程，如果QRS波群的形態(tài)與時限均屬正常，則可確定為室
上性激動下傳，若QRS波群寬大畸形，則可能為心室自身節(jié)律，束支傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，室上性激動的心室差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征等。
然后再進一步分析QRS波群是間斷發(fā)生或連續(xù)發(fā)生，它與P波的關(guān)系以及P-R間期的情況，以此來判斷心律失常的類型。
(2)梯形圖在心律失常診斷中的應(yīng)用：在分析較復(fù)雜的心律失常時，根據(jù)心電圖特點，用圖解方式說明激動起源和傳導(dǎo)過程而繪制出的圖形稱梯形圖，梯形
圖是有橫線，垂直線和斜線繪制的線條示意圖，通常用三行，自上而下依次代表心房(A)，房室交界處(A-V)和心室(V)，在A行和V行中的垂直線分別對
準P波和QRS波群的起始部，在A-V行內(nèi)的斜線表示沖動在房室交界處內(nèi)的傳導(dǎo)過程，向右下的斜線表示沖動向前傳導(dǎo)，向右上的斜線表示沖動的逆向傳導(dǎo)，黑
點表示激動的起源，“┷”表示傳導(dǎo)受阻。
在分析復(fù)雜心律失常時，有時需顯示竇房傳導(dǎo)關(guān)系，此時需在A行之上增加S行，S與A行之間為S-A，需顯示激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)情況時，在V行之下增加E-V行和E行。
各種類型的心律失常鑒別，詳見上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查中所述。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
小兒心律失常應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)防先心病，參見先心病;防治電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，積極治療原發(fā)病，如各種胃腸疾患，參見相關(guān)內(nèi)容;甲狀腺功能減退癥、尿毒癥、風濕熱、川畸病、神經(jīng)系統(tǒng)因素、低溫、麻醉與藥物中毒等等引起的心律失常，預(yù)防措施請參見相關(guān)內(nèi)容。
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