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小兒急性腎小球腎炎
小兒急性腎小球腎炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
1.典型病例
(1)前驅(qū)病史：發(fā)病前10天左右常有上呼吸道感染，扁桃體炎等鏈球菌前驅(qū)感染史;以皮膚膿皰瘡為前驅(qū)病史者，前驅(qū)期稍長(zhǎng)，約2～4周。
(2)水腫：常為最先出現(xiàn)的癥狀，初期以眼瞼及顏面為主，漸下行至四肢，呈非凹陷性，合并腹水及胸腔積液都極為少見。
(3)尿量：尿量減少與水腫平行，尿量越少水腫越重，少尿標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)齡兒童每天尿量
- 相關(guān)疾?。?/span>
急性期重癥病例常并發(fā)嚴(yán)重循環(huán)充血，高血壓腦病和急性腎功能衰竭，常致患兒死亡，極少數(shù)發(fā)展成慢性腎炎等。
- 多發(fā)檢查：
1.尿液分析 尿液改變有很大的個(gè)體差異，一般表現(xiàn)為：
(1)尿量少而比重較高。
(2)常見有肉眼血尿，尿液外觀為煙霧狀的咖啡色，常伴有紅細(xì)胞管型，尿沉渣中的紅細(xì)胞為畸形。
(3)常有蛋白尿，但程度不一，一般24h尿蛋白定量為0.2～3.0g，如果蛋白尿明顯并持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可發(fā)生腎病綜合征。
(4)尿中有白細(xì)胞和白細(xì)胞管型，早期尤顯著。
(5)多種管型尿：除紅細(xì)胞管型，白細(xì)胞管型外，還可有透明管型，顆粒管型及透明管型等。
2.血液檢查
(1)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可稍低，系因： ①血容量擴(kuò)大，血液稀釋， ②伴腎功能衰竭者出現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素減少導(dǎo)致腎性貧血， ③溶血性貧血。
(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常或增高，此與原發(fā)感染灶是否繼續(xù)存在有關(guān)。
(3)血沉多增快，1～3月內(nèi)可恢復(fù)正常。
3.血生化及腎功能檢查
腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)呈不同程度下降，但腎血漿流量仍可正常，因而濾過(guò)分?jǐn)?shù)常減少，與腎小球功能受累相比，腎小管功能相對(duì)良好，腎濃縮功能多能保持，臨床常見一過(guò)性氮質(zhì)血癥，血中尿素氮，肌酐輕度增高，伴急性腎功能不全時(shí)可出現(xiàn)血中尿素氮，肌酐的明顯升高，不限水量的患兒，可有輕度稀釋性低鈉血癥，此外病兒還可有高血鉀及代謝性酸中毒，血漿蛋白可因血液稀釋而輕度下降，在尿蛋白達(dá)腎病水平者，血清白蛋白下降明顯，并可伴一定程度的高脂血癥。
4.鏈球菌感染的證據(jù)
可進(jìn)行皮膚病灶或咽部拭子細(xì)菌培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)A組β溶血性鏈球菌，或者檢查血清中抗鏈球菌溶血素或酶的抗體，抗“O”(ASO)升高見于80%以上呼吸道感染為前驅(qū)癥狀的病人和50%以膿皰瘡為前驅(qū)癥狀的病人，一般在感染后2～3周開始升高，3～5周達(dá)高峰，半年內(nèi)恢復(fù)正常，還可檢測(cè)抗脫氧核糖核酸酶B(anti-DNAase
B)，抗玻璃酸酶(anti-Htase)及抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(anti-ADPNase)，這些酶活性的增高都是鏈球菌感染的證據(jù)，Anti-Htasc在皮膚感染時(shí)陽(yáng)性率較高，Anti-ADPNase則在呼吸道感染時(shí)陽(yáng)性率高，而Anti-ADPNase
B則在兩種感染時(shí)陽(yáng)性率都>90%。
5.免疫學(xué)檢查
血清總補(bǔ)體(CH50)和補(bǔ)體3(C3)水平的下降是診斷急性腎小球腎炎的關(guān)鍵，但下降水平與病變程度及預(yù)后無(wú)關(guān);血清γ球蛋白和免疫球蛋白IgG水平常增高;血清補(bǔ)體4(C4)水平正?；蜉p度降低，降低的血清補(bǔ)體3多在1～2月內(nèi)恢復(fù)正常，但少數(shù)3個(gè)月才恢復(fù)正常。
6.腎活體組織檢查
早期表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)滲出性，增生性炎癥，內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，上皮下大量沉積物并且呈駝峰樣，后期以輕度系膜增生為主，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)大量新月體。
7.ECG 可表現(xiàn)為低電壓，T波低平等改變。
8.X線 胸片可發(fā)現(xiàn)心影輕度增大;發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)充血時(shí)，可發(fā)現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。
9.超聲波檢查 可見雙腎正常或彌漫性腫大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng);發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)充血時(shí)，肝臟增大。
- 治療方法：
(一)治療
腎炎的免疫發(fā)病過(guò)程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如抗原，抗體的形成，免疫復(fù)合物的形成及多種介質(zhì)的參與等，因此腎炎的治療應(yīng)針對(duì)消除或削弱這些環(huán)節(jié)，目前臨床應(yīng)用的治療措施有些已取得較好療效，如腎上腺皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療微小病變型腎病綜合征，有些可能有效;如抗凝治療用于某些腎小球疾病;更多方面還需進(jìn)行深入研究以找出有效的治療方法。
本病主要治療為清除體內(nèi)殘余病原，對(duì)癥及保護(hù)腎功能,防止并發(fā)癥。
1.一般治療
(1)休息：無(wú)論病情輕重，早期均應(yīng)臥床休息，直至水腫顯著消退，血壓正常及肉眼血尿消失，通常需要2～3周，血沉正常后可上學(xué)，但尿Addis計(jì)數(shù)正常前應(yīng)控制活動(dòng)量。
(2)飲食：急性期宜限制水，鹽及蛋白質(zhì)攝入量，一般采用低鹽或無(wú)鹽，低蛋白飲食，用糖提供熱量，鹽攝入量控制在1～2g/d水平，伴腎功能不全時(shí)用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，攝入量以0.5g/(kg·d)為宜，水腫重且尿少者限水。
2.抗生素
主要目的為清除殘余病菌，可用青霉素20萬(wàn)～30萬(wàn)U/(kg·d)或紅霉素30mg/(kg·d)靜脈滴注治療2周，疑有其他病原時(shí)，可加用其他抗生素，對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素。
3.對(duì)癥治療 包括利尿，消腫，降壓等。
(1)利尿：輕度水腫者可選用氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide，DHCT)2～3mg/(kg·d)口服，尿量增多后加用螺旋內(nèi)酯(spironolactone，antisterone)2mg/(kg·d)口服，口服利尿劑效果差或重度水腫病人可靜脈滴注或肌注呋塞米(furosemide，速尿)，每次1～2mg/kg，還可采用新型利尿合劑即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg，呋塞米2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100～200ml中靜滴，利尿效果優(yōu)于單用呋塞米。
(2)降壓：首選硝苯地平(nifedipine，心痛定)，每次0.25～0.5mg/kg，3～4次/d口服或舌下含服，如血壓仍不能控制可用尼卡地平(nieardipine，佩爾地平，perdipine)每次0.5～1mg/kg，2次/d;卡托普利(captopril，巰甲丙脯氨酸)1～2mg/(kg·d)，2～3次/d;哌唑嗪(prazosin)每次0.02～0.05mg/kg，3～4次/d，口服。
4.重癥病例治療
(1)急性腎功能不全：急性腎小球腎炎患者多于起病第1～2周尿量減少，可有氮質(zhì)血癥，以后隨腎臟病變的好轉(zhuǎn)而尿量增加，BUN，Cr亦隨之降至正常，但有少數(shù)患兒病變嚴(yán)重，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成，纖維素樣壞死，或上皮細(xì)胞增生，纖維蛋白沉積，很快形成大面積新月體，可在短期內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重少尿甚至無(wú)尿，腎功能衰竭，亦有可能發(fā)展為急進(jìn)性腎炎。
?、偕倌蚱冢壕S持水電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)利尿。
A.嚴(yán)格控制水分入量：“量出為入”，僅補(bǔ)充不顯性失水按400ml/(m2·d)或[嬰兒20ml/(kg·d)，幼兒15ml/(kg·d)，兒童10ml/(kg·d)]及前一天尿量和異常失水量。
每天液量=尿量+不顯性失水-食物代謝和組織分解所產(chǎn)生的內(nèi)生水。
體溫升高1℃，按75ml/(m2·d)
增加水，補(bǔ)充不顯性失水用不含鈉液體，經(jīng)末梢輸注可用10%～20%葡萄糖，經(jīng)中心靜脈，可用30%～50%葡萄糖，內(nèi)生水按100ml/(m2·d)，異常丟失包括嘔吐，腹瀉，胃腸引流等用1/4～1/2張液體補(bǔ)充。
每天應(yīng)注意評(píng)估患者含水狀態(tài)，臨床有無(wú)脫水或水腫;每天測(cè)體重，如入量控制合適，體重每天應(yīng)減少10～20mg/kg，血鈉不低于130mmol/L以下，血壓穩(wěn)定。
B.熱量和蛋白質(zhì)入量：供給足夠熱量，以減少蛋白質(zhì)分解，早期只給碳水化合物，供給葡萄糖3～5mg/(kg·d)靜滴，可減少機(jī)體自身蛋白質(zhì)分解和酮體產(chǎn)生，情況好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早給予基礎(chǔ)代謝熱卡[兒童30kcal/(kg·d)，嬰兒50kcal/(kg·d)]，飲食可給低蛋白，低鹽，低鉀和低磷食物，蛋白質(zhì)應(yīng)限制在0.5～1.0mg/(kg·d)為宜，且應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如雞蛋，肉類，奶類蛋白為佳，為促進(jìn)蛋白質(zhì)合成可用苯丙酸諾龍25mg肌注，每周1～2次，對(duì)有高分解狀態(tài)或不能口服者可考慮用靜脈高營(yíng)養(yǎng)。
C.高鉀血癥的治療：血鉀>6.5mmol/L為危險(xiǎn)界限，應(yīng)積極處理，如有明顯EKG改變時(shí)，可予10%葡萄糖酸鈣0.5～1ml/kg，靜脈緩慢注射15～30min;或5%NaHCO3
3～5ml/kg靜注，或20%葡萄糖(0.5g/kg)加胰島素(0.2U/g葡萄糖)2h滴注，經(jīng)以上治療無(wú)效或血K
>6.5mmol/L時(shí)，應(yīng)考慮透析治療。
a.重碳酸鹽：可糾正酸中毒，形成細(xì)胞外液輕度堿中毒，使鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)也擴(kuò)大細(xì)胞外體積，稀釋血鉀濃度，可用5%碳酸氫鈉2ml/kg，在5min內(nèi)靜注，如未恢復(fù)正常，15min后可重復(fù)1次，鈉溶液作用迅速，但持續(xù)時(shí)間短，僅維持30～90min。
b.葡萄糖酸鈣：鈣可拮抗鉀對(duì)心肌的毒性，10%葡萄糖酸鈣10ml靜點(diǎn)，5min開始起作用，可持續(xù)1～2min，每天可用2～3次，但用洋地黃者宜慎用。
c.高滲葡萄糖和胰島素：促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，每3～4mg葡萄糖配1U胰島素，每次用1.5mg/kg糖可暫時(shí)降低血鉀1～2mmol/L，15min開始起作用，可持續(xù)12h或更長(zhǎng)，必要時(shí)可重復(fù)。
以上三種療法在高鉀急救時(shí)可單獨(dú)或聯(lián)合使用，有一定療效，但不能持久，因此在治療同時(shí)可開始準(zhǔn)備透析。
d.陽(yáng)離子交換樹脂：經(jīng)以上搶救EKG趨于正常，但血鉀仍在5.5～7mmol/L之間可給陽(yáng)離子交換樹脂口服或灌腸0.3～1mg/(kg·次)，此藥易引起便秘，可和10%～20%山梨醇混合口服或灌腸，山梨醇有滲透腹瀉作用，灌腸后30～60min開始起作用,每天重復(fù)2～4次，也可放在膠囊內(nèi)吞服，陽(yáng)離子樹脂每吸收1mmol鉀同時(shí)釋放出1mmol其他陽(yáng)離子，如鈉應(yīng)注意鈉潴留。
e.透析：血透或腹透均有效，前者作用較快，能在1～2h內(nèi)使血鉀從7.5～8mmol/L降至正常范圍以內(nèi)，而腹透需4～6h降至正常。
防治高血鉀要減少機(jī)體蛋白質(zhì)的高分解代謝，供給足夠熱卡，限制含鉀較高的飲食和藥物及不輸庫(kù)存血等。
D.低鈉血癥：應(yīng)區(qū)分是稀釋性或低鈉性，在少尿期，前者多見，嚴(yán)格控制水分入量，利尿,多可糾正，一般不用高滲鹽進(jìn)行糾正，這會(huì)引起容量過(guò)大導(dǎo)致心衰，低鈉性者，當(dāng)血鈉530.4μmol/L;血鉀>6.5mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn);CO2CP
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
根本的預(yù)防是防治鏈球菌感染，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，注意皮膚清潔衛(wèi)生，以減少呼吸道及皮膚感染，如一旦感染則應(yīng)及時(shí)徹底治療，感染后2～3周時(shí)應(yīng)查尿常規(guī)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。
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許玉芳 主任醫(yī)師
沈清 副主任醫(yī)師
西桂杰 主任醫(yī)師