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小兒支氣管哮喘
小兒支氣管哮喘
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
小兒支氣管哮喘有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數(shù)在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應(yīng)原誘發(fā)，起病較急。哮喘發(fā)病初主要表現(xiàn)為刺激性干咳，隨后出現(xiàn)喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時間延長;重者出現(xiàn)嚴重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現(xiàn)面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識模糊等病情危重表現(xiàn)。體檢時可見三凹征。呼氣時肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現(xiàn)有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現(xiàn)濕性?音，嚴重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予藥物后緩解。本病為反復發(fā)作，部分病人有明確的季節(jié)性，夜間發(fā)病較多。發(fā)作間歇期，多數(shù)患兒癥狀可完全消失，少數(shù)患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。
1.嬰幼兒哮喘的特點
(1)日間或夜間咳喘明顯，運動后加重。
(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進為主，哮鳴音音調(diào)較低。
(3)對皮質(zhì)激素反應(yīng)相對較差。
(4)易患呼吸道感染。
2.兒童哮喘的特點
(1)多在2歲以后逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏。
(2)發(fā)病季節(jié)與變應(yīng)原類型有關(guān)。
(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調(diào)高。
(4)對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。
3.咳嗽變異性哮喘的特點
(1)長期咳嗽，無喘息癥狀。
(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運動后加重。
(3)抗生素治療無效。
(4)支氣管擴張藥及糖皮質(zhì)激素有特效。
(5)部分患兒存在呼吸道過敏。
(6)一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。 兒童支氣管哮喘根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。
3.嬰幼兒哮喘診斷標準
(1)年齡3歲，喘息反復發(fā)作。
(2)發(fā)作時兩肺有哮鳴音，呼氣延長。
(3)支氣管舒張劑有明顯療效。
(4)除外其他原因的喘息、胸悶和咳嗽。
(5)對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入;1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15min后，觀察有無明顯療效。
5.咳嗽變異性哮喘診斷標準
(1)咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作(夜間，清晨，運動，痰少，無感染)。
(2)氣管舒張劑治療有效(必須標準)。
(3)皮膚變應(yīng)原試驗陽性，有過敏史或家族史。
(4)氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗陽性。
(5)除外其他慢性咳嗽原因。
- 相關(guān)疾病：
小兒支氣管哮喘可以并發(fā)哪些疾?。?
發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張;長期反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。
- 多發(fā)檢查：
小兒支氣管哮喘應(yīng)該做哪些檢查？
1.血常規(guī)檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高，但多數(shù)不明顯;如與病毒感染有關(guān)，一般白細胞計數(shù)正?；驕p低;如并發(fā)感染可有白細胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細胞比例增高。
2.痰液檢查涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞，可見嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結(jié)晶(Charcort-Leyden結(jié)晶體)，黏液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(la?nnec珠)。如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。
3.血氣分析哮喘嚴重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進一步發(fā)展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。
4.特異性變應(yīng)原的檢測可用放射性變應(yīng)原吸附試驗(RAST)測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可做皮膚過敏試驗判斷相關(guān)的變應(yīng)原，但應(yīng)防止發(fā)生過敏反應(yīng)。
5.胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài);在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。
6.肺功能檢查緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第1秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、呼出50%與75%肺活量時的最大呼氣流量(MEF50%與MEF75%)以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經(jīng)過治療后可逐漸恢復。
7.其他 必要時可做CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。
- 治療方法：
小兒支氣管哮喘治療前的注意事項
(一)治療
1.噴射霧化方案
(1)應(yīng)用原理：通過高壓氣體沖擊液體，產(chǎn)生霧滴，它具有霧滴直徑均勻、大小適中(1～5μm)、對液體中藥物成分無影響等優(yōu)點。
(2)應(yīng)用原則： ①平喘藥物可用擬腎上腺素和抗膽堿能藥物合用，擬腎上腺素藥物主要作用于小氣道、起效快，但維持時間短;抗膽堿能藥物主要作用于小氣道、起效相對較慢，但維持時間較長，因而兩者合用有互補作用。 ②如要用霧化吸入糖皮質(zhì)激素，最好先吸入平喘藥物，再吸糖皮質(zhì)激素，以增加糖皮質(zhì)激素的吸入量。 ③要嚴格掌握用藥劑量，用藥期間注意心血管方面副作用的產(chǎn)生。
2.GINA治療方案 (1)制定的GINA：1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的30多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略。即《全球哮喘防治的創(chuàng)議》(Global Initiative for Asthma，GINA)，用來規(guī)范緩解期哮喘的治療： ①首先需要對哮喘患者的哮喘發(fā)作次數(shù)、夜間癥狀及肺功能狀態(tài)進行分級(表1)。 ②隨后根據(jù)哮喘分級確定吸入性糖皮質(zhì)激素用量(表2)。 ③然后每間隔3個月，對哮喘患者重新進行評估分級，根據(jù)新的分級情況重新吸入性糖皮質(zhì)激素用量，病情加重者加量，好轉(zhuǎn)者減量，直到最小維持量;因而這一方案又稱階梯式治療。 ④除吸入性糖皮質(zhì)激素外，還可用白三烯受體拮抗藥、細胞膜穩(wěn)定藥減輕氣道炎癥，減少糖皮質(zhì)激素用量。 ⑤用長效或緩釋支氣管解痙藥緩解咳喘癥狀。
(2)吸入糖皮質(zhì)激素(GCS)種類：吸入性GCS治療哮喘的高效性和局部選擇性的主要化學基礎(chǔ)是在于GCS甾體核的16α和17α或17β位置上有一個親脂基團的置換。 ①重要特性：當GCS甾體核的D環(huán)上用親脂基團替代可得到3種重要特性： A.與GCS-R有非常高度的親和性，這是在呼吸道黏膜發(fā)揮作用所必需的。 B.吸入GCS后能增加局部攝取(濃度)和延長在組織中儲存時間。 C.全身吸收后，易被肝臟轉(zhuǎn)化而快速滅活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必須首先溶解在氣道黏液中，然后才能作用于氣道組織，因而一個理想的吸入性GCS除了較強的脂溶性外，還需要一定的水溶性。 ②GCS的局部/全身作用的比例取決于： A.藥物在氣道中的局部活性。 B.下呼吸道與口咽部藥物沉積之比。 C.藥物經(jīng)肺或胃腸道吸收和首過代謝的周身活性。 ③吸入性GCS：目前臨床上常用的吸入性GCS有以下三大類： A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，貝可樂，BDP)：水溶性小，肝臟滅活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反應(yīng)相對較大，吸入藥物后要注意反復漱口，以減少藥物從胃腸道進入機體。 B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有較高的受體親和性和水溶性。肝臟滅活速度較倍氯米松快，肝臟通過兩種代謝途徑進行代謝，首過代謝為90%，半衰期2.8h。 C.氟替卡松(Fluticasone Propionate，F(xiàn)P)：水溶性低，但受體親和力高，只通過一種代謝途徑，首過代謝為100%，半衰期8～14h。長半衰期增加了反復用藥的危險性，可導致組織內(nèi)藥物高濃度;長半衰期可能與其高親脂性有關(guān)，可增加組織結(jié)合和分布容積。應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意根據(jù)年齡選擇合適的吸入裝置，以增加吸入效率(表3)。
(3)白三烯受體拮抗藥：白三烯是人體三種必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代謝產(chǎn)物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4;其中LTC4、LTD4和LTE4被稱為“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因為它們都包含一個硫醚連接的肽，是20世紀70年代末發(fā)現(xiàn)的所謂“慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)”，主要由嗜酸細胞、肥大細胞、巨噬細胞、單核細胞和嗜堿細胞產(chǎn)生。半胱氨酰白三烯是引起哮喘慢性氣道炎癥的重要炎性介質(zhì)之一。孟魯司特鈉和扎魯司特是口服的選擇性白三烯受體拮抗藥，能特異性抑制半胱氨酰白三烯(CysLT1)受體，以阻斷白三烯引起的氣道炎癥;與糖皮質(zhì)激素合用，可減少激素用量。 ①孟魯司特鈉(順爾寧咀嚼片)：每片5mg;6～14歲5mg，2～6歲4mg每晚服。 ②扎魯司特(安可來)：每片20mg,12歲以上兒童使用20mg，1～2次/d。
(4)肥大細胞膜穩(wěn)定劑：是一種非糖皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制肥大細胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用;主要用于輕中度哮喘病人。 ①色甘酸鈉(disodium cromoglycate)：5mg/噴;每次5～10mg，3～4次/d。 ②尼多酸鈉(nedocromil sodium)：2mg/噴;每次4mg，3～4次/d。 ③酮替芬(ketotifen)：1mg/片;1歲1mg，2次/d。
(5)長效或緩釋支氣管擴張藥：主要用于緩解階梯式治療期間的輕中度咳喘癥狀，特別是夜間咳喘以及運動后咳喘。部分長效β受體激動藥有抗炎作用。 ①長效或控釋β2受體激動藥： A.沙丁胺醇控釋片(全特寧)：每片4mg，4mg/次，12h吞服。 B.沙丁胺醇緩釋片(愛納靈)：每片4mg，3～12歲4mg，12h一次。 C.丙卡特羅(美喘清)：每片25μg。6歲每次25μg，12h一次。 D.班布特羅(幫備，Banbec)：1mg/ml×100ml。2～6歲5ml;>6歲10ml，每晚服。 E.福莫特羅(Oxis都保)：4.5μg/噴。4.5μg，1次/d或12h一次吸入。 ②氨茶堿控釋片 A.茶堿(舒弗美)：每片100mg。3～6歲50mg，>6歲100mg，2次/d。 B.茶堿(優(yōu)喘平)：每片400mg。200～400mg，1次/d。
3.特異性免疫治療(脫敏治療) 脫敏治療是通過使用高效、標準化的純化抗原，使機體對變應(yīng)原反應(yīng)性降低，減輕氣道過敏性炎癥脫敏。與成人哮喘相比，呼吸道過敏在兒童哮喘中更為突出，使脫敏成為一種重要的治療兒童哮喘方法。天然變應(yīng)性原制劑療法有幾十年的歷史，是IgE介導的過敏疾患的惟一對因療法。這種療法的惟一缺點是需要多次注射才能達到(個體)最大劑量，而且由于IgE介導的(B細胞抗原決定族引起的)不良反應(yīng)，每次注射的變應(yīng)原劑量不能隨意增大。目前主要通過對變應(yīng)原加工，進行化學修飾(如使用甲醛)，改變蛋白結(jié)構(gòu)，制成類變應(yīng)原。這種類變應(yīng)原，變應(yīng)原性減弱(B細胞抗原決定簇喪失)，而大多數(shù)T細胞抗原決定簇保留下來，免疫原性也得以保留。對類變應(yīng)原的進一步開發(fā)使類變應(yīng)原吸附在氫氧化鋁上，與類變應(yīng)原水溶劑相比，不良反應(yīng)進一步減輕，作用持續(xù)時間延長，注射次數(shù)減少。目前認為脫敏治療對下列物質(zhì)過敏治療有效：
(1)花粉引起的哮喘和過敏性鼻炎：樺屬和樺木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草屬植物花粉、Parietaria植物花粉。
(2)屋塵螨引起的哮喘和過敏性鼻炎。
(3)貓皮屑引起的哮喘。
(4)真菌引起的哮喘：鏈格孢屬、支孢霉屬真菌。現(xiàn)強調(diào)脫敏治療應(yīng)從早期開始進行，它可以抑制已形成的變應(yīng)原過敏狀態(tài)的進一步發(fā)展外，還能阻止機體對其他變應(yīng)原過敏的形成。脫敏治療之前應(yīng)進行特異性診斷試驗，以明確機體對什么過敏，以及過敏的強度，特異性診斷試驗包括皮膚試驗、變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗、血清變應(yīng)原特異性IgE測定等方法，現(xiàn)多采用皮膚挑刺試驗。脫敏治療包括兩個階段：遞增階段和維持階段。遞增階段是一個逐漸增加變應(yīng)原濃度的過程，目的是在減少機體反應(yīng)性同時，使IgE介導的不良反應(yīng)降低到最小程度。維持階段的時間至少需要3～5年。
4.哮喘的長期管理計劃 哮喘的長期管理是哮喘防治的重要環(huán)節(jié)之一，由于哮喘是一種慢性呼吸道疾病，治療時間長，而且大部分時間在家中治療，因而對患兒進行病情的隨訪、監(jiān)控，及時接受患兒及家長的咨詢，對于控制疾病尤為重要。
(1)哮喘的長期管理計劃：包括以下6個部分： ①教育病人與醫(yī)生發(fā)展成伙伴關(guān)系。 ②盡可能應(yīng)用肺功能評估和監(jiān)測哮喘的癥狀的嚴重程度。 ③避免和控制哮喘的觸發(fā)因素。 ④建立長期管理計劃。 ⑤建立哮喘發(fā)作時的計劃。 ⑥提供定期的隨訪。
(2)哮喘長期管理的目標： ①達到并維持癥狀的控制。 ②防止哮喘的發(fā)作。 ③最低限度(理想是不需要)應(yīng)用快速緩解藥β2激動藥治療。 ④不需要再上急診或住院。 ⑤維持正常的活動水平，包括運動。 ⑥盡可能地維持肺功能的正常。 ⑦最少的(或無)藥物副作用。
(二)預(yù)后哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與疾病的嚴重程度有關(guān)，更重要的是與正確的治療方案有關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)過積極系統(tǒng)的治療后，能夠達到長期穩(wěn)定。尤其是兒童哮喘，通過積極而規(guī)范的治療后，臨床控制率可達95%。青春期后超過50%的患者完全緩解，無需用藥治療。個別病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或合并有支氣管擴張等疾病，治療相對困難。個別病人長期反復發(fā)作，易發(fā)展為肺氣腫，肺源性心臟病，最終導致呼吸衰竭。從臨床的角度來看，不規(guī)范和不積極的治療，使哮喘長期反復發(fā)作是影響預(yù)后的重要因素。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
小兒支氣管哮喘應(yīng)該如何預(yù)防？
只要能夠合理的規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀得到理想的控制，減少復發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學習。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的重要措施。根據(jù)不同的對象和具體情況，采用適當?shù)摹㈧`活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統(tǒng)教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進行長期系統(tǒng)管理，包括以下部分：
1.避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復發(fā)。
2.制定哮喘長期管理的用藥計劃。
3.制定發(fā)作期處理方案。
4.定期隨訪保健。
5.增強體質(zhì)，增強抗病能力。
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王秀芳 主任醫(yī)師