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三尖瓣狹窄

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就診指南

• 相關癥狀： 三尖瓣狹窄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床表現(xiàn) 1.癥狀 (1)單純三尖瓣狹窄可引起右心房衰竭從而出現(xiàn)體循環(huán)淤血征象。 ①疲乏：系通過三尖瓣口血流量減少，導致心排血量減少有關。 ②頸部有搏動性不適感：系頸靜脈明顯搏動。 ③胃腸道淤血：致胃食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。 (2)三尖瓣狹窄與二尖瓣病變同時存在時：三尖瓣狹窄的存在可以減輕二尖瓣狹窄引起的肺淤血癥狀。因此當存在二尖瓣狹窄而呼吸困難(勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難)不明顯時，提示有三尖瓣狹窄并存可能性。 2.體征 (1)心濁音界向右移位。 (2)部分患者在三尖瓣區(qū)可觸及舒張期細震顫。 (3)聽診： ①三尖瓣區(qū)舒張期雜音：于胸骨左緣第4、5肋間至胸骨中線間聽到一個響度較弱、低頻而柔和的舒張中、晚期隆隆樣雜音，收縮期前增強不明顯。雜音在深吸氣末增強，稱Carvallo征，由于吸氣時靜脈回右心血量增加，致使通過狹窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狹窄雜音在吸氣時不增強，而在深呼氣末增強，系肺循環(huán)回左心血量增加所致。 ②三尖瓣區(qū)可聞三尖瓣開瓣音：在S2后0.04～0.06s，吸氣時增強。 ③三尖瓣區(qū)S1可亢進：當瓣膜明顯鈣化或活動度顯著降低時，S1可不亢進。 (4)巨大的頸靜脈a波：系竇性心律時右心房對狹窄的三尖瓣產(chǎn)生的強烈收縮所致;當心房顫動時頸靜脈顯示明顯V波。在嚴重肺動脈高壓及右心室肥厚時，因右心室的順應性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起頸靜脈a波增大。當臨床上無右室肥厚而有巨大頸靜脈波a波，則是三尖瓣狹窄的特征性體征。 (5)頸靜脈怒張：肝臟腫大，肝頸回流試驗陽性，下肢水腫，甚至有周圍性發(fā)紺。 (6)風濕性三尖瓣狹窄時：當伴有多個瓣膜損害，可同時存在二尖瓣和(或)主動脈瓣雜音。 診斷 根據(jù)三尖瓣區(qū)舒張期雜音，結合典型頸靜脈a波和右心房增大體征，可初步考慮三尖瓣狹窄的診斷。確診有賴于超聲心動圖及心導管檢查。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關疾病： 三尖瓣狹窄可以并發(fā)哪些疾??？ 三尖瓣狹窄幾乎全部是風濕熱的后果，且均并發(fā)有二尖瓣狹窄和,或*主動脈瓣病變。與二尖瓣狹窄一樣，風濕性三尖瓣狹窄患者常伴有不同程度的三尖瓣關閉不全。三尖瓣狹窄患者的右心房有明顯擴大，右房壁增厚，并有嚴重全身性淤血，肝、脾均腫大。三尖瓣狹窄幾乎總是與二尖瓣或主動脈瓣病變同時存在，此種情況表明患者的風濕性炎癥比僅有二尖瓣病變和(或)主動脈瓣病變者更為嚴重和廣泛。因此，預后一般惡劣，如不進行手術治療，患者最后可死于進行性的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。單純性三尖瓣狹窄極為少見，患者盡管有明顯的靜脈系統(tǒng)淤血，但無癥狀期可持續(xù)很多年。
• 多發(fā)檢查： 三尖瓣狹窄應該做哪些檢查？ 1.X線檢查 單純三尖瓣狹窄時，右心房明顯擴大伴上腔靜脈增寬，但右心室無增大，肺動脈不擴張，肺血減少。 2.心電圖 Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P波高尖，常>0.25mV，提示右心房肥大。如合并二尖瓣狹窄可有右室肥厚和電軸右偏。 3.頸靜脈搏動圖 有巨大a波。 4.超聲心動圖(UCG) (1)M型和二維UCG：三尖瓣葉增厚、回聲增強、活動僵硬、開放受限，右心房擴大，上、下腔靜脈及肝靜脈增寬。M型運動曲線EF、斜率減慢，瓣葉呈同向運動。 (2)多普勒UCG：于三尖瓣口右心室流入道處取樣，可探測到舒張期高速射流頻譜，并可測出跨瓣壓差。彩色多普勒可在二維平面上顯示多彩鑲嵌的射流束。 5.心導管檢查 為三尖瓣分離術治療前的重要診斷依據(jù)。平均舒張期壓力階差≥0.27kPa(2mmHg)，即表示三尖瓣狹窄的存在。在作心導管時，必須同步記錄右心房和右心室的壓力，才能正確測定壓力階差。生理情況下呼吸變化和病理情況下心房顫動或低心排血量患者均可影響跨瓣壓力階差測量的正確性。右心房造影可見右心室充盈延緩，并可見三尖瓣增厚和活動受限，以及右心房壁增厚和右心房內徑擴大。
• 治療方法： 三尖瓣狹窄治療前的注意事項 (一)治療 本病的治療應嚴格限制鈉鹽攝入，應用利尿劑，可改善體循環(huán)淤血的癥狀和體征，尤其是減輕肝臟淤血，改善肝功能;如癥狀明顯，右心室平均舒張壓達0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時，可進行手術治療。 三尖瓣狹窄的治療，原則上和二尖瓣狹窄相同，但閉式擴張分離術容易撕破瓣膜造成嚴重關閉不全，目前已不主張應用。 1、三尖瓣交界切開術 適用于單純交界融合、瓣膜組織良好的病例。經(jīng)右心房切口，直視下用刀分別切開前瓣和隔瓣及后瓣和隔瓣的融合交界，使之分離成兩個瓣葉。切開前瓣和后瓣的交界融合容易產(chǎn)生嚴重的關閉不全，故應慎重。 2、三尖瓣替換術 適用于瓣膜嚴重毀損畸形或合餅關閉不全者。手術經(jīng)右心房切口。切除瓣膜，放置縫線和置入人工瓣膜的步驟基本上與二尖瓣替換術相同。但應注意： ①三尖瓣瓣環(huán)結構不夠堅韌，穿縫瓣環(huán)的褥式縫線均需帶墊片以防撕裂; ②在隔瓣葉部位縫線不可穿過瓣環(huán)，以防損傷傳導束; ③鑒于三尖瓣容易發(fā)生術后血栓，而且瓣膜承受的壓力較主動脈瓣和二尖瓣部位小，替換人工生物瓣較為合適 (二)預后 三尖瓣狹窄幾乎總是合并二尖瓣和主動脈瓣病變。因此，比僅有二尖瓣和(或)主動脈瓣病變者更為嚴重和廣泛，故預后差。需行手術治療，否則將死于進行性的右心衰、肺梗死或肺栓塞。
• 相關手術： 三尖瓣狹窄容易與哪些疾病混淆？ 風濕性三尖瓣狹窄絕大多數(shù)合并二尖瓣和(或)主動脈瓣病變，故臨床上三尖瓣狹窄應與二尖瓣狹窄鑒別(表1)。
• 是否傳染： 否
• 預防： 三尖瓣狹窄應該如何預防？ 風心病可以進行有效的預防，主要措施包括： 1.有效的一、二級預防 (1)有效的一級預防：指防止風濕熱的初次發(fā)作，關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體咽炎，首選藥物為青霉素。黃震東學者開展群體性風濕熱一級與預防研究，早期發(fā)現(xiàn)甲鏈性扁桃體咽炎并早期進行藥物干預，其結果顯示，干預半年可使群體中甲鏈性扁桃體咽炎病例減少高達95.4%～100%，達到群體性風濕熱一級預防效果。 (2)積極的二級預防：指預防風濕熱的復發(fā)，對曾經(jīng)患風心熱或現(xiàn)有風濕病患者至關重要。風濕熱復發(fā)最多見于初次發(fā)作后的頭5年，5年后復發(fā)者僅占5%。預防對象主要是指有明確風濕熱病史和(或)確診的風心病患者。對初發(fā)風濕熱而無心臟炎的患者，在最后一次風濕熱發(fā)作后預防5年，至少延續(xù)到18～20歲以上;如果有心臟炎者，應延長甚至終生。對慢性風濕性心瓣膜病患者，預防時限要長，一般至50歲甚至終生;即使PBMV(經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴張術)或換瓣術后仍要預防風濕活動。 2.預防措施要點 (1)預防風濕熱：是關鍵，在使用藥物時需個體化。注射青霉素要特別警惕過敏性休克的發(fā)生，門診注射時，應有相應的急救設施。 (2)避免擁擠：特別是家庭臥室和學校教室，保持良好通風，不宜出入人多擁擠的場所。因甲鏈球菌在人與人之間的快速傳播，可能增加感染的機會。 (3)合理安排生活和工作：注意勞逸結合，避免精神和體力的過勞和不良刺激、情緒激動、睡眠不足等，戒煙酒，避免暴飲暴食和超體重。心功能不全者應避免劇烈運動和突然用力，如跑步、游泳、舉重、趕車等。心功能Ⅰ級者基本可過正常人生活，但不宜參加競技性體力活動;心功能≥Ⅱ級者應避免中、重體力勞動，如有不適應及時休息與治療。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ級可考慮妊娠，但需在孕期內嚴密觀察，心功能Ⅲ級以上者不宜妊娠。 (4)定期檢查：主要對象是心功能代償者，Ⅱ級或以上患者均應積極進行介入和外科手術治療。 (5)掌握風濕熱及風心病的自我保健能力：風心病患者要學會一些簡單的防治知識和技能，如測體溫、數(shù)脈搏、聽心率、測血壓、量尿量、稱體重、低鹽飲食等。并熟悉風濕活動、心力衰竭、動脈栓塞和感染性心內膜炎等主要臨床表現(xiàn)。 (6)預防并發(fā)癥和合并癥：重點是預防心力衰竭，風心病患者低鹽飲食，避免用力過度、工作勞累、繼發(fā)感染、心律失常均很重要。對主動脈瓣病變或人工瓣膜置換術患者，必要時經(jīng)常使用抗生素預防感染性心內膜炎。

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