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小兒肥胖癥

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　1.一般表現(xiàn) 常有家族肥胖史;智力佳，皮下脂肪豐滿，分布比較均勻，身體脂肪積聚以乳部，腹部，臀部及肩部為顯著，腹部皮膚出現(xiàn)白紋，粉紅色或紫紋;四肢肥胖，尤以上臂和臀部明顯，無內(nèi)分泌紊亂和代謝障礙性疾病;常有疲勞感，活動時氣短或腿痛，行動笨拙，膝外翻或扁平足。 　　2.食欲極佳 小兒食欲極佳，食欲旺盛，食量大大超過一般小兒，且喜食淀粉類，甜食和高脂肪食物，不喜歡吃蔬菜等清淡食物。 　　3.體重/體脂超過參照人群值的界值點 體格生長發(fā)育迅速，但骨骼正?；虺^同年齡小兒，體重超過同性別，同身高正常兒均值20%以上，或體重超過同身高健康兒平均體重的2個標準差(M 2SD);或體重指數(shù)大于23者。 　　4.性發(fā)育 性發(fā)育一般較早或正常，男孩由于大腿會陰部脂肪過多，陰莖可掩藏在脂肪組織中，而顯得很小，實際上屬正常范圍。 　　5. 有氧能力損傷 肥胖癥小兒臨床上常無其他不適，但明顯肥胖有氧能力損傷，最大耐受時間，最大氧消耗明顯減低;最大心率，每分通氣量，二氧化碳產(chǎn)量，做功量明顯增高;無氧閾各項指標均低，呈現(xiàn)“無氧閾左移\\\\\\\"現(xiàn)象，肥胖兒活動時心跳，氣短，易累的外部表現(xiàn)和不愛參加體力活動的行為習慣。 　　部分肥胖癥可并發(fā)高血壓，極度肥胖兒可由于胸廓及膈肌活動限制，使得呼吸淺快，肺泡換氣量減低，形成低氧血癥，出現(xiàn)發(fā)紺，可并發(fā)血紅細胞增多，心臟擴大及充血性心力衰竭，即所謂肺通氣不良綜合征(pickwickian綜合征)，可危及生命。 　　6. 心理上的壓抑和損傷 個性，氣質(zhì)，性格，潛能發(fā)育以及日后的能力發(fā)育，人際交往都有消極的影響，對自己體型的壓抑大，自我評價差，人際交流時易受奚落，被取外號，甚至受到歧視，沉重的精神壓力和心理沖突，喪失自信心，變得孤僻，青春期因苦惱于肥胖的體型或急于減肥造成許多激烈的心理沖突，有的甚至自殺。 　　肥胖癥從外觀上即可判斷，營養(yǎng)史有過度進食，過食/偏食高熱卡，高油脂食物等，奶方喂養(yǎng)，過早喂養(yǎng)固體食物等，行為習慣有多食，體力活動少，占有欲強等，臨床癥狀和體征有進行性體重增加，行為偏差和全身體脂普遍增加。 　　1.標準身高體重法 　　(1)標準體重的計算公式： 　　①3～12個月嬰兒體重(㎏)=(月齡+9)/2 　?、?～6歲體重(㎏)=年齡×2+8 　?、?歲～12歲體重(㎏)=(年齡×7-5)/2 　　(2) 分度：一般小兒體重增加超過同性別，同身高正常兒均值20%者或同身高健康兒平均體重的2個標準差(M+2SD)者，即可診斷肥胖癥;超過 20%～29%，或超過2～3個標準差為輕度肥胖癥，超過30%～39%或超過3～4個標準差為中度肥胖癥，超過40%～59%或大于4個標準差為重度肥胖癥，超過60%以上為極度肥胖。 　　(3)身高與體重：幼兒身高P85為肥胖,>P95為高度肥胖，有局限性已逐漸少用。 　　4. 腰圍 英國格拉斯哥大學和荷蘭某大學對0～59歲的5800名男子和7000名女子做了調(diào)查，他們把這些志愿者分為3組：小腰圍組：男子腰圍88cm。 　　5.腰臀比(WHR) 分別測量肋骨下緣至髂前上棘之間的中點的徑線(腰圍)與股骨粗隆水平的徑線(臀圍)，再算出其比值，正常成人WHR男性
• 相關(guān)疾?。?/span> 　小兒肥胖癥可以并發(fā)哪些疾病? 　　在嬰兒期肥胖兒容易患呼吸道感染，重度肥胖兒童易患皮膚感染如癤 (furunculosis)，擦疹(lintertrigo)和黑色棘皮癥(acanthosis nigricans)等，在青春期易患股骨骨骺端滑脫等關(guān)節(jié)承重部位的損傷性疾病，在女童中有時可見胰腺炎，后期可發(fā)展為糖尿病，兒童期肥胖癥的胰島素代謝有特征性變化，在有些肥胖兒童可見糖尿病癥。
• 多發(fā)檢查： 小兒肥胖癥應該做哪些檢查? 　　1.人體測量學指標 如腰圍，臀圍，大/小腿圍，臂圍，皮下脂肪厚度等過度增加，行為偏差。 　　2.血清膽固醇增高 三酰甘油，膽固醇大多增高，嚴重者β脂蛋白也可增高。 　　3.內(nèi)分泌紊亂 常有高胰島素血癥，血糖增高，性發(fā)育常較早，血生長激素水平減低，故最終身高常略低于正常小兒，肥胖女童初潮早易伴各種月經(jīng)紊亂。 　　4.免疫機能降低 尤其T，B淋巴細胞數(shù)量減低，細胞免疫功能明顯下降，遲發(fā)皮膚反應可轉(zhuǎn)陰，中性粒細胞功能減低。 　　1.肺活量 有氧能力下降，心肺功能下降，常發(fā)生肥胖-換氣不良綜合征(或pickwickian syndrome)膈升高限制胸廓擴張和膈肌運動，肺通氣減少，肺功能減弱，肺活量明顯低于正常兒童，活動中提前動用心力儲備，至心功能不足，通氣功能下降，有氧能力降低。 　　2.心電圖。 　　3.胸片 心肺功能不全綜合征(pickwickian syndrome)者心臟擴大或出現(xiàn)充血性心力衰竭。
• 治療方法： (一)治療 　　1.治療的禁忌 　　(1)饑餓療法：禁止采用禁食、饑餓/半饑餓、變相饑餓療法。 　　(2)快速減肥法：禁止短期、快速“減肥”或“減重”。 　　(3)減肥藥物：禁止使用“減肥藥物”或“減肥食品”。 　　(4)手術(shù)治療：禁止使用手術(shù)治療，或所謂的“物理治療”，如振蕩法。 　　2.治療概念 在兒童期對于肥胖的治療以體重控制為基本概念，不進行減少體重為目標的所謂“減肥”、“減重”的治療。體重控制指以促進生長發(fā)育、保持脂肪適度增長、增進身心健康為內(nèi)容的綜合生理-心理調(diào)控理論。 　　3. 治療目標 促進生長發(fā)育、增強有氧能力、提高體質(zhì)健康水平、取得體育課程高分或滿分、控制體脂增長在正常速率范圍內(nèi)，是兒童期體重控制的第一線目標。養(yǎng)成科學、正確和良好的生活習慣、保持身心健康發(fā)育、培養(yǎng)沒有心血管疾病危險因素的一代新人，是兒童期體重控制的遠期目標。 　　4.治療方案 以運動處方為基礎、行為矯正為關(guān)鍵技術(shù)、健康教育(包括飲食調(diào)整)貫徹始終;以肥胖兒童為中心，教師、家長和醫(yī)務人員共同參與;以日常家庭生活為主要調(diào)控實施的場地、配合寒暑假集中生活訓練的綜合治療方案。 　　5. 運動處方 測試個體最大氧消耗，以個體最大有氧能力的50%為平均訓練強度，制定訓練方案。每天訓練1～2h，每周訓練5天，一個療程l2周。運動訓練的目的還在于使體育訓練成為日常生活的習慣，能經(jīng)常保持和堅持體育鍛煉;掌握訓練的技術(shù)，自我保護的知識、方法，堅持正確、科學的鍛煉。選擇體育運動形式要注意兼顧減少脂肪的有效性、兒童長期堅持參加的可行性和兒童樂于參加的趣味性。 　　6.行為矯正方案 通過個別訪談、家庭訪問/家長會和學校訪問(教師、同學)進行行為分析。制定行為矯正方案包括基線行為、中介行為、目標行為。制定鼓勵/懲罰規(guī)則，正/負誘導方法。選定相關(guān)參數(shù)/指標。在家長參與方面特別強調(diào)(外)祖父母參與，這對中國肥胖兒童的體重控制效果及鞏固影響極大。 　　心理治療,尤其對產(chǎn)生心理負擔的小兒，更應進行心理治療，使其增強信心。患兒一旦體重減輕，精神也會好轉(zhuǎn)。 　　7.飲食調(diào)整 需注意以下原則： 　　(1)必須保證維持小兒的基本營養(yǎng)及生長發(fā)育所需要的營養(yǎng)。 　　(2)不宜使體重驟然減輕，開始只要求制止體重速增，以后可使其逐漸下降，至超過該年齡正常體重范圍10%左右時，即不需嚴格限制食物。 　　(3)仍須設法滿足小兒食欲，不致發(fā)生饑餓的痛苦。 　　(4)蛋白質(zhì)的供給不宜少于每天1～2g/kg。甚至有人主張采用高蛋白飲食，每天蛋白質(zhì)供給量達3～4g/kg。 　　(5)以糖為主要食物，對脂肪需限制，也要適當限制甜食。 　　(6)維生素和礦物質(zhì)不應缺少。 　　根據(jù)以上原則，食品應以蔬菜、水果、米飯等為主，外加適量的蛋白質(zhì)包括瘦肉、魚、雞蛋、豆類等。對于熱量的控制要充分考慮到兒童生長發(fā)育的需要,一般5歲以下熱能2500～3330kJ/d(600～800kcal/d);6～10歲3330～4167 kJ/d(800～1000kcal/d);10～14歲4167～5000kJ/d(1000～1200kcal/d)。對每天攝入的熱量嚴格進行計算和控制、有選擇地進食或避免進食某些食物。在飲食調(diào)整的同時還要配合行為矯正，使兒童建立起正確的飲食習慣。飲食調(diào)整方案的內(nèi)容根據(jù)肥胖度來制定。對于年齡小、而且剛剛發(fā)生的輕或中度肥胖者,可按不太嚴格的飲食調(diào)整方案來進行治療。對于上述干預效果不明顯的輕、中度肥胖者，就應進一步限制他們進食食物的種類。教會孩子如何正確選擇適宜的食物以及不同食物間如何替代。膳食指導方案包括把食物按鼓勵多吃和不鼓勵多吃兩種，分別以不同顏色代表，即紅燈食品為禁吃 /少吃食物，綠燈食物為可多吃食物。主要是限制一些高熱量食物,或加工很精細的碳水化合物,如精白面粉、含淀粉多的土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油制品等。應限制任何甜飲料。少吃或不吃含熱量高而體積小的食品。這個方案的內(nèi)容包括要求肥胖者多吃含纖維素的或是非精細加工的糧食。同時要求其家庭、雙親幫助肥胖兒童進食多渣食物。給孩子吃的食物要切得大小適宜、不要過大、應以小塊為主。每次吃的時候不要舔光盤子和碗，少吃甜食等。對于蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和微量元素應維持在高于低限的每天攝入量。在體重控制滿意后按維持期熱量供應。 　　8.藥物治療 　　(1)苯丙胺：有介紹應用苯丙胺可減低食欲，劑量為2.5～5mg,于就餐前0.5h口服，2次/d，約6～8周為一療程。但藥物治療很少用于兒童，一方面易產(chǎn)生藥物依賴，另一方面如不注意飲食控制，藥物效果也不明顯。 　　(2)基因產(chǎn)品治療：肥胖基因的蛋白表達產(chǎn)物(Leptin)的動物實驗基本完成，臨床實驗已經(jīng)開始。 　　leptin的減重作用看來是有效的，但不是特效的，而且只5%～10%的肥胖患者對leptin很敏感。脂肪組織凋亡調(diào)控及相關(guān)產(chǎn)品的使用,將是肥胖癥控制中一個前景廣闊的領(lǐng)域。 　　(3)對并發(fā)低氧血癥的治療：除給低熱量飲食2500～3330kJ/d(600～800kcal/d)外，應給予強心劑、利尿劑和低濃度氧治療，用氧過多反抑制呼吸。抗凝血治療有限制血栓形成的作用。 　　(二)預后 　　1.持續(xù)到成人期肥胖 兒童期肥胖能否延續(xù)到成人期以及其肥胖度的高低取決于生活方式。接受體重控制者其相對危險度在1.5～1.6至0.69～0.73之間。未接受體重控制者相對危險度可上升到1.88～2.34。 　　2. 成人期心血管疾病危險因素 不僅要看到超重多少，還要看脂肪分布的部位。腰/臀比(waist/hip circumference ratio)是缺血性心臟病、梗死和猝死的一個重要危險因素預告指標，男孩該值高于1.0，女孩高于0.8時危險作用急劇增加。兒童期肥胖癥是成人期動脈硬化癥的高危險因素。成人期每增加一公斤超重的體重，膽固醇增加20～22mg/dl。血膽固醇、血壓和體重/身高指數(shù)有聚集性，這種聚集性見于學齡兒童。我國單純肥胖癥調(diào)查表明肥胖兒中60%的血壓高于95%分位。 　　3.成人期癌癥危險因素 癌癥的好發(fā)部位：結(jié)腸、直腸、前列腺，女性為子宮內(nèi)膜、子宮頸、卵巢、膽囊、乳腺。當超重40%及以上時，癌癥病毒率男性為1.33/10萬，女性為1.5/10萬。
• 是否傳染： 否
• 預防： 小兒肥胖癥應該如何預防? 　　1.孕前期/孕期預防 孕前期營養(yǎng)準備與保護不僅對促進胎兒正常發(fā)育有關(guān)，對防止出生后發(fā)生肥胖亦有重要作用，脂肪細胞具有“記憶”功能，無論在胚胎期，還是在生后的生長發(fā)育期所受到的不正常營養(yǎng)刺激(營養(yǎng)缺乏或營養(yǎng)過度)均可使脂肪細胞在以后的時期內(nèi)受到再度刺激后過度增生堆積發(fā)生肥胖，這種刺激的形式可能不同，其本質(zhì)可能是干擾了脂肪組織的凋亡程序，使之減弱，從而脂肪細胞的體積和數(shù)目增加形成肥胖，這一時期力戒營養(yǎng)和進食的不均衡，防止大吃大喝。 　　孕期頭3個月避免營養(yǎng)攝入不足，孕期后3個月避免營養(yǎng)過度和增重過速，高熱，高脂的食物并不是所謂“補品”，維生素，微量元素，礦物質(zhì)較之脂肪更為有益，優(yōu)質(zhì)蛋白是必須添加的，適宜熱量是避免日后產(chǎn)生肥胖的重要前提。 　　2. 嬰幼兒期預防 主要強調(diào)母乳喂養(yǎng)，按照嬰幼兒實際需要量進行適度喂養(yǎng)，在生后前3個月內(nèi)避免喂以固體食物，在生后4個月時如果小兒已成肥胖，應注意避免繼續(xù)攝入過量的熱卡，特別在生后6～8個月時對肥胖兒應減少奶入量，代之以水果蔬菜;用全米，全面代替精面的制品，而且從家長的動機上不要把食物作為獎勵或懲罰幼兒行為的象征。 　　3.學齡前期預防 主要是養(yǎng)成良好的進食習慣，不得偏食糖類，高脂，高熱卡食物。 　　4.青春期早期及青春期預防 這一時期是一個危險的時期，特別是對于女孩子來說，除了在體格發(fā)育上脂肪量增加，在心理發(fā)育上也是一個關(guān)鍵時期，絕大多數(shù)的青年追求苗條，在這種心理壓力下會引起許多錯誤的認識和片面的追求節(jié)食減肥，這一時期要加強對營養(yǎng)知識和食物選擇的正確教育，對于已經(jīng)肥胖和可能肥胖的青年予以個別指導并且鼓勵雙親參加，共同幫助子女安排生活。

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