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小兒腹瀉
小兒腹瀉
就診指南
- 相關(guān)癥狀： （一）腹瀉分期
1．急性腹瀉病程在2周以下者。
2．遷延性腹瀉病程持續(xù)2周至2月者。
3．慢性腹瀉病程持續(xù)2月以上者。
（二）腹瀉分型
1．腹瀉：按程度分2型：輕型(單純性腹瀉)、重型(中毒性腹瀉)。
（1）輕型腹瀉：多為飲食因素或腸道外感染所致，或由腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌引起。主要是胃腸道癥狀，其每日大便次數(shù)多在10次以下，少數(shù)病例可達(dá)十幾次，每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色，有酸味，常見(jiàn)白色或黃白色奶瓣(皂塊)和泡沫，可混有少量粘液。一般無(wú)發(fā)熱或發(fā)熱不高，伴食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，無(wú)明顯的全身癥狀，精神尚好，無(wú)脫水癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。
（2）重型腹瀉多因腸道感染引起
1）胃腸道癥狀腹瀉頻繁，10～30次/日以上，水份多而糞質(zhì)少，或混有粘液的稀水便多，同時(shí)可伴有腹脹和嘔吐。
2）脫水：脫水程度分輕、中、重三度。脫水性質(zhì)：分等滲、低滲、高滲性三種。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病： 腹瀉常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、多種維生素缺乏和多種感染。
1．消化道外感染 消化道外感染可能是腹瀉的病因，但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見(jiàn)的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎偶有并發(fā)心肌炎。
2.鵝口瘡病程遷延或原有營(yíng)養(yǎng)不良的患兒易并發(fā)鵝口瘡，尤在長(zhǎng)期使用廣譜抗生素后更多，如不及時(shí)停藥，真菌可侵及腸道，甚至引起全身性真菌病。
3．中毒性肝炎腹瀉病程中可出現(xiàn)黃疸，多見(jiàn)于原有營(yíng)養(yǎng)不良的患兒?？赡艽竽c桿菌引起的腸炎，并發(fā)大腸桿菌敗血癥，導(dǎo)致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重，出現(xiàn)黃疸后很快死亡。但如及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)注射多粘菌素、氨芐或羧芐青霉素，多數(shù)可治愈。
4．營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏腹瀉遷延日久，或反復(fù)多次禁食、長(zhǎng)期熱量不足，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損，維生素K吸收減少和凝血酶原減低，而致出血。
5．其他脫水重時(shí)可并發(fā)急性腎功能衰竭。此外有：中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴(kuò)張。還可因輸液不當(dāng)引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血癥，或高鉀血癥。小嬰兒嘔吐護(hù)理不周時(shí)可引起窒息。
- 多發(fā)檢查： 根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料），臨床表現(xiàn)和大便性狀，結(jié)合大便常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及電鏡檢查等作出臨床診斷。須判定有物脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。
根據(jù)病史、體格檢查和大便性狀易于作出臨床診斷。按照腹瀉的病期和癥狀的輕重，作出分期、分型；并判斷有無(wú)脫水及脫水的程度與性質(zhì)、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，注意尋找病因，如喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道內(nèi)外感染等。
(一) 診斷依據(jù)1．大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便。2．大便次數(shù)比平時(shí)增多。
(二) 根據(jù)病程分為 1．急性腹瀉-病程在2周以內(nèi)。2．遷延性腹瀉-病程在2周至2個(gè)月。3．慢性腹瀉-病程在2個(gè)月以上。
(三) 根據(jù)病情分為 1．輕型無(wú)脫水、無(wú)中毒癥狀。2．中型 輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。3．重型 重度脫水或有明顯中毒癥狀。
(四) 病因?qū)W診斷
- 治療方法： 1．飲食療法：輕癥減少奶量，代以米湯、糖鹽水等；重癥應(yīng)禁食8～24小時(shí)，并靜脈補(bǔ)液。
2．液體療法：
（1）口服法：適用于輕度脫水或嘔吐不重者。補(bǔ)液量按每公斤體重100毫升/日計(jì)算，分?jǐn)?shù)次服用。
（2）靜脈補(bǔ)液法：用于中度、重度脫水。
3．控制感染：針對(duì)病因，選用抗菌藥物。
4．對(duì)癥治療：腹瀉可口服1次碳酸鉍或輕酸蛋白0．3克，一日3次；助消化可口服胃蛋白酶合劑每歲l毫升欣，一日3次，或多酶片一次l片，一日3次。依病情對(duì)癥處理。
常用藥
小兒腹瀉發(fā)病年齡以2歲以下為主，其中1歲以下者約占50%。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。那么小兒腹瀉吃什么藥好呢？
小兒腹瀉用藥一：丁桂兒臍貼，功能主治：健脾溫中，散寒止瀉。適用于小兒泄瀉，腹痛的輔助治療。用法用量：外用。貼于臍部，一次1貼，24小時(shí)換藥一次。
小兒腹瀉用藥二：合生元兒童益生菌沖劑，功能主治：疾病、抗生素引起菌群失調(diào),導(dǎo)致的兒童及嬰幼兒抵抗力下降；腸道菌群紊亂引起的營(yíng)養(yǎng)消化吸收差；腹瀉、腹痛、腹脹、便秘；飲食不當(dāng)；水土不適。用法用量：每日一至二次，每次一包；取合生元兒童益生菌沖劑加入到適量溫水或牛奶(37℃以下)中沖服。
小兒腹瀉用藥三：小兒功勞止瀉顆粒，功能主治：清熱解毒，利濕止瀉。用法用量：開(kāi)水沖服，五周歲以下一次2.5克，五周以上一次5克，一日3次。
小兒腹瀉用藥四：健兒止瀉顆粒，功能主治：固脾止瀉。用法用量：開(kāi)水沖服，周歲以內(nèi)一次6克，一至五歲一次6-12克，五歲以上一次12-18克，一日3次。
以上藥物主要是對(duì)小兒腸粘膜要加以保護(hù)，腹瀉極其嚴(yán)重時(shí)，可以服用一些止瀉的藥物，如黃連素、慶大霉素糖漿。
(1)去積消食法：按“傷食宜消”法則，臨床上對(duì)傷食瀉多采用去積消食法。常用消食藥品如山楂、雞內(nèi)金、神曲、麥芽、谷芽等。若乳積或魚(yú)肉積滯者，應(yīng)重用山楂、雞內(nèi)金；由谷類(lèi)致積者，重用麥芽、谷芽；若積滯原因不明，而伴腹脹，應(yīng)選用神曲、厚樸。
(2)導(dǎo)滯攻下法：按“實(shí)則瀉之”法則，臨床上對(duì)實(shí)積可用導(dǎo)滯攻下法。常用導(dǎo)瀉藥品如大黃、枳實(shí)等。
(3)清熱利濕法：由于外感暑邪、內(nèi)蘊(yùn)濕熱引起腹瀉，按“熱則清之”法則，可采用清熱利濕法。常用清熱藥物如葛根、黃芩、黃連、銀花、連翹、白頭翁、馬齒莧、魚(yú)腥草、鐵莧菜等。因這類(lèi)藥物具有消炎、利尿、抗感染的作用，故臨床上多用于感染性腹瀉。
(4)溫中祛寒法：因寒冷引起腹瀉，按“寒者溫之”的法則，應(yīng)采用溫中祛寒法。常用藥物如干姜、附子、吳茱萸、肉豆蔻等。
(5)健脾益氣法：久瀉必虛，按“虛者補(bǔ)之”的法則，常用健脾益氣法。常用藥物如炒白術(shù)、懷山藥、茯苓、炒扁豆、芡實(shí)、蓮肉、黨參、黃芪、炙草等。
(6)利水滲濕法：“濕勝則濡瀉”，中醫(yī)治療腹瀉重視調(diào)中分利，常采用利水滲濕法。常用利水滲濕藥物如茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子等。
(7)澀腸止瀉法：久瀉腸滑不止，按“滑需固澀”法則，可采用澀腸止瀉法。常用固澀藥物如訶子、赤石脂、石榴皮、烏梅、罌粟殼等。
(8)行氣消脹法：腹瀉出現(xiàn)腸胃氣滯，腹脘脹滿時(shí)，應(yīng)采用行氣消脹法，常用理氣藥物如陳皮、木香、厚樸、砂仁、枳殼等。
(9)養(yǎng)陰清熱法：泄瀉日久，津液虧損，出現(xiàn)傷陰證候時(shí)，宜采用養(yǎng)陰清熱法。常用養(yǎng)陰清熱藥物如西洋參、沙參、元參、石斛、烏梅、杭芍等。
(10)扶陽(yáng)固攝法：泄瀉日久，陽(yáng)氣衰微，出現(xiàn)傷陽(yáng)證候時(shí)，宜扶陽(yáng)固攝。常用扶陽(yáng)藥物如附子、干姜、肉桂、補(bǔ)骨脂、益智仁等。
以上所舉治瀉十法，皆為常用之法。其中溫、清、消、補(bǔ)法是主要的，特別是分利法在治療腹瀉時(shí)應(yīng)用更廣，如“清熱化濕”、“祛寒燥濕”、“溫中健脾利濕”等，因“瀉皆兼濕”、“治濕不利小便非其治也”。從臨床實(shí)踐來(lái)看，泄瀉病機(jī)雖然變化多端，總不離乎脾傷積濕，治法初宜調(diào)中分利，繼用芳香燥濕，虛者補(bǔ)之，寒者溫之，有食積則消導(dǎo)，有濕熱則清利，久必升提，滑須固澀。掌握辨證施治法則，則不至顧此失彼。但臨床上寒、熱、虛、實(shí)證候往往不是單純存在著，如虛與寒、實(shí)和熱多并存，故治法也不能截然分開(kāi)，臨床上須隨證應(yīng)變。此外，還應(yīng)注意下列之點(diǎn)：
①清熱苦寒湯藥，不可長(zhǎng)期飲服，因過(guò)服苦寒，則損傷脾胃
②淡滲利濕之劑，不可用之過(guò)多，因淡滲分利太過(guò)，則招致津枯陽(yáng)陷
③補(bǔ)虛藥品，不可純用甘溫，因太甘則生濕
④固澀之劑，不可過(guò)早使用，因固澀過(guò)早，則積滯未消，余邪殘留
⑤攻下之劑，不可多用，因攻伐過(guò)甚，則損傷元?dú)?，?duì)體弱病兒更應(yīng)慎用。
- 相關(guān)手術(shù)： 1．桿菌痢疾 嬰兒痢疾表現(xiàn)多不典型。常無(wú)膿血便，臨床呈一般腹瀉的表現(xiàn)，較難鑒別。應(yīng)注意流行情況，常能問(wèn)出接觸史。排便前?？摁[，顯示里急后重。仔細(xì)觀察可見(jiàn)患兒大便頻繁，但每次量不多，有時(shí)可見(jiàn)水樣便糞質(zhì)中混有膿血，鏡下有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。而大腸桿菌腸炎每次便量多，一部分每次可達(dá)20ml以上，大便中粘液常見(jiàn)，但極少稠膿，偶有少數(shù)白細(xì)胞與紅細(xì)胞，應(yīng)培養(yǎng)鑒別。
2．?huà)雰撼鲅阅c炎 起病與大腸桿菌腸炎無(wú)異，但治療后腹瀉不止且病情加重，腹脹較重，高熱、頻繁嘔吐，重者吐咖啡樣物。大便早期呈水樣，潛血試驗(yàn)陰性，以后出現(xiàn)典型的暗紅色果醬樣大便。脫水重，可早期出現(xiàn)休克。中毒癥狀重者可昏迷、驚厥。
3．“生理性腹瀉” 滲出性體質(zhì)小兒可生后不久即開(kāi)始排黃綠色稀便，大便次數(shù)多，但不吐，食欲好，體重增加正常。到添加輔食后，大便自然恢復(fù)正常。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 注意飲食衛(wèi)生：加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，對(duì)水源和食品衛(wèi)生嚴(yán)格管理。食品應(yīng)新鮮、清潔，凡變質(zhì)的食物均不可喂養(yǎng)小兒，食具也必須注意消毒。
提倡母乳喂養(yǎng)母乳是六個(gè)月以內(nèi)嬰兒最適宜的食物，應(yīng)大力提倡小嬰兒按需喂養(yǎng)。人乳中含有IgA，可中和大腸桿菌腸毒素，有預(yù)防感染埃希氏大腸桿菌的作用。
按時(shí)添加輔食：小兒在添加輔助食物時(shí)必須注意從少到多，逐漸增加，使嬰兒有個(gè)適應(yīng)過(guò)程；從稀到稠，先喝米湯，漸漸過(guò)渡到稀飯、軟飯；從細(xì)到粗，如加水果時(shí)，開(kāi)始喂果汁，爾后吃果泥。五個(gè)月試加雞蛋黃、魚(yú)泥、嫩豆腐；七個(gè)月以后可添加富有營(yíng)養(yǎng)、適合其消化吸收的食物，如魚(yú)、肉末、青菜、餅干等，逐漸為斷奶做些必要準(zhǔn)備，但應(yīng)避免在夏天斷奶。
在逐漸添加食物時(shí)，最好先習(xí)慣一種食物后再加另一種食物，不要同時(shí)添加幾種如遇小兒生病應(yīng)暫時(shí)不加另一種食物。食欲不振時(shí)，不宜強(qiáng)制進(jìn)食。
增強(qiáng)體質(zhì)：平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，提高對(duì)自然環(huán)境的適應(yīng)能力，注意小兒體格鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，避免感染各種疾病。
避免不良刺激：小兒日常生活中應(yīng)防止過(guò)度疲勞、驚嚇或精神過(guò)度緊張。
加強(qiáng)體弱嬰幼兒護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病及病后體弱小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意飲食衛(wèi)生，避免各種感染。對(duì)輕型腹瀉應(yīng)及時(shí)治療，以免拖延成為重型腹瀉。
避免交叉感染：感染性腹瀉易引起流行，對(duì)新生兒，托幼機(jī)構(gòu)及醫(yī)院應(yīng)注意消毒隔離。發(fā)現(xiàn)腹瀉患兒和帶菌者要隔離治療，烘便應(yīng)做消毒處 理。
合理應(yīng)用抗生素：避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素，以免腸道菌群失調(diào)，招致耐藥菌繁殖引起腸炎。
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