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上消化道出血

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 上消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 　　上消化道出血的病因眾多，故其臨床表現(xiàn)各不相同。 　　(一)病史與體征 病史詢問和體格檢查仍然是主要的診斷步驟。 　　小量而緩慢的消化道出血，一般無明顯癥狀，或僅有輕度軟弱或頭昏，有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗(yàn)檢查才被發(fā)現(xiàn)。一般而言，上消化道出血以嘔血或黑糞為主，這還取決于出血的數(shù)量及其速度。如出血量大，速度快，嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色，嚴(yán)重的常伴有出血性休克征象，過快的腸蠕動(dòng)致使出現(xiàn)暗紅色甚或鮮紅色的血便，易與下消化道出血相混淆。如血液貯留胃內(nèi)，與胃酸接觸后轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝匝t蛋白，使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣;如血液停留在腸內(nèi)較長時(shí)間，血液中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物經(jīng)細(xì)菌作用結(jié)合成硫化鐵，致使糞便變黑如瀝青，又稱柏油樣便。出血量超過60ml即可引起黑糞。 　　急性大量出血或出血持續(xù)不止，則出現(xiàn)心悸、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥等循環(huán)衰竭現(xiàn)象，若短期內(nèi)失血量超過總循環(huán)血量的1/3，可危及生命。在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)，血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積可能變化不大，不能用以評(píng)估出血的嚴(yán)重性。出血后3～4小時(shí)到數(shù)日內(nèi)，組織液進(jìn)入循環(huán)血內(nèi)以補(bǔ)償其血容量，即使出血已停止，可見血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，并見骨髓刺激征象，表現(xiàn)為晚幼紅細(xì)胞、嗜多染色性紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多. 后者在出血后4～5天可達(dá)5～15%。如在出血后2周，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增多，提示有繼續(xù)出血。大出血后數(shù)小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，約在3～4天后恢復(fù)正常。血尿素氮增高，可達(dá)40mg/dl， 由于腸內(nèi)血液蛋白消化產(chǎn)物的吸收以及休克后腎血流量和腎小球?yàn)V過率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日內(nèi)降至正常。如病人無嘔吐或失水，腎功能良好，血尿素氮不斷增高則常提示有繼續(xù)出血。 　　1、發(fā)現(xiàn)上消化道出血，要對(duì)出血的程度作一估計(jì)，以利于制定治療方案。 　　2、其次要確定出血的原因。多年的慢性上腹痛或潰瘍病史提示出血最大可能來自胃、十二指腸潰瘍。肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷，如體檢時(shí)可見蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水等征象，則可能性更大;有時(shí)不易與潰瘍病出血鑒別時(shí)，可試放置雙氣囊三腔管填塞止血，出血停止，則食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷可以確立。 　　應(yīng)激性潰瘍是在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的胃急性糜爛與淺表潰瘍，是上消化道出血的常見原因之一，多有外源性或內(nèi)源性致病因素，前者多發(fā)生于服用水楊酸制劑、保泰松、消炎痛、腎上腺皮質(zhì)類固醇、利血平或酒精之后，由于胃粘膜上皮的脂蛋白受損所致;后者多發(fā)生在敗血癥、顱內(nèi)病變、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)之后，由于交感神經(jīng)興奮使胃粘膜血管痙攣收縮，迷走神經(jīng)興奮使胃粘膜下動(dòng)靜脈短路開放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜爛出血所致。根據(jù)上述病史，診斷不難。近年來由于纖維內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，檢出以急性胃粘膜糜爛和出血為主要表現(xiàn)的急性糜爛性胃炎日益增多，病人多伴有腹痛、惡心、嘔吐和消化不良表現(xiàn)，上述病史和臨床表現(xiàn)有助于診斷。 　　伴有吞咽困難的嘔血，多起源于食管癌或食管潰瘍。食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)系食管內(nèi)壓力突然增高導(dǎo)致食管胃連接處縱行撕裂而引起的上消化道出血，多發(fā)生在劇烈嘔吐、咳嗽或用力提物之后。 　　由膽道出血引起的上消化道出血，多系膽道蛔蟲、膽道炎癥或膽石引起，其特征是在反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀之后出現(xiàn)周期性嘔血或便血。 　　(二)纖維胃鏡檢查 可以檢查食管、胃及十二指腸球部粘膜的病變，有條件的單位能在急性出血時(shí)進(jìn)行，可直接窺見活動(dòng)性出血病變的狀況和部位，通過活體組織學(xué)檢查大多可以明確診斷。大量實(shí)踐證明，在急性出血期內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查是安全的，檢查距出血時(shí)間愈近，診斷陽性率愈高，只要操作熟練，應(yīng)用得當(dāng)，不會(huì)加重出血。檢查前用冰水洗胃，可使視野清晰。受檢者的血紅蛋白不應(yīng)低于5g/dl，檢查期間給 予吸氧，以防發(fā)生心肌缺氧所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。 　　(三)X線鋇餐檢查 仍為目前最常用的檢查方法，可以幫助確定出血的病因和定位。如用鋇劑和空氣雙對(duì)比造影更可以查出胃粘膜表淺病變或潰瘍，其診斷符合率與內(nèi)窺鏡檢查相近似，并可起相互補(bǔ)充的作用。但鋇餐檢查不適用于急性活動(dòng)性出血期間，僅應(yīng)用于慢性出血或出血已停止病例的檢查。 　　(四)選擇性血管造影 如果內(nèi)窺鏡檢和鋇餐檢查仍不能確定出血病因者，可作選擇性血管造影，經(jīng)股動(dòng)脈插管至腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈各分支內(nèi)，注入造影劑，可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢、曲張靜脈、血管瘤、血管發(fā)育不良和動(dòng)靜脈畸形等改變，可應(yīng)用于急性出血期間的檢查。 　　(五)放射性核素顯像 是近年開展的一種非損傷性檢查方法，現(xiàn)用99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部γ閃爍掃描，具有能持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)消化道出血僅占全身總血容量的1%時(shí)，即可檢出，加上標(biāo)記的紅細(xì)胞在24小時(shí)后掃描仍能顯像，故對(duì)間歇性出血的診斷有獨(dú)特的價(jià)值。缺點(diǎn)是對(duì)出血的病因和定位診斷的作用有限，特異性差，其臨床應(yīng)用尚受到一定的限制。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 上消化道出血可以并發(fā)哪些疾??？ 上消化道出血可出現(xiàn)失血性休克，繼發(fā)性腹膜炎，也可引起窒息等并發(fā)癥。
• 多發(fā)檢查： 上消化道出血應(yīng)該做哪些檢查？ 一、化驗(yàn)檢查： 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的匿血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)匿血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。 二、特殊檢查方法： （一）內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比X線鋇劑檢查為高，陽性率一般達(dá)80%～90%以上。對(duì)一些X線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)： 1．胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘腹損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。國內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血、24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。 2．處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。 3．事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。 （一）下消化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。 （二）選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽性率可達(dá)50%～77%。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。 （三）X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比X線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。 （四）放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。
• 治療方法： 上消化道出血治療前的注意事項(xiàng) 分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。由于很多疾病和病變可以引起上消化道出血，每一個(gè)病種的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的指征不盡相同，其中具體的治療措施也有所偏重，這里不能詳細(xì)介紹每一個(gè)病種引起上消化道出血的治療方案，如胃潰瘍出血病例中甲氰咪呱的使用，食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等，其詳細(xì)內(nèi)容可參閱該疾病的有關(guān)章節(jié)。 （一）抗休克和支持療法 建立一條通暢的靜脈補(bǔ)液通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，輸入全血、血漿、右旋糖酐或平衡液，以維持重要臟器的有效灌注。定期復(fù)查紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮等，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保證一定的尿量。 （二）止血?jiǎng)┖脱芑钚运幬?靜脈注射維生素K1或?qū)︳然S胺，在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨、三七、止血粉，也可通過胃管用冰生理鹽水灌洗，或取8～16mg去甲腎上腺素溶于100～200ml冰生理鹽水中注入胃腔內(nèi)。垂體后葉素可用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中，於20～30分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)滴完，需要時(shí)可在3～4小時(shí)后重復(fù)使用。垂體后葉素可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門靜脈血流而致門靜脈壓力降低，發(fā)揮止血作用。近年報(bào)道心得安有預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅淖饔谩? （三）經(jīng)內(nèi)窺鏡局部病灶止血法 1、電凝止血 直接將單極電極壓在出血部位上，通過高頻電流產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。對(duì)潰瘍病出血，使用300kHz高頻電流，持續(xù)2秒鐘，電凝5次左右，止血成功率為80～95％。電凝止血法對(duì)出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但對(duì)較大血管的出血效果不滿意，尚有1．8％穿孔的發(fā)生率。近年有使用多電極電凝的止血方法，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 2、電灼止血 應(yīng)用單極電極，靠近而不直接接觸出血組織，通過發(fā)出電火花，使蛋白質(zhì)受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺，故更適用于粘膜出血。 3、激光光凝止血 激光照射止血病灶后，光子被組織吸收，轉(zhuǎn)為熱能，使蛋白質(zhì)凝固，血管收縮閉塞而致出血停止，常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種，氬激光止血安全且組織損傷小，激光照射對(duì)出血血管直徑大于1mm者不易止血。 4、微波組織凝固止血法 微波是波長很短的無線電波，波長介于超短波和紅外線之間。生物體細(xì)胞屬有機(jī)電解質(zhì)，其中極性分子在微波場(chǎng)作用下引起極化，并隨著微波電場(chǎng)的交替變換而來回轉(zhuǎn)動(dòng)，在轉(zhuǎn)動(dòng)過程中與相鄰分子產(chǎn)生類似摩擦的熱耗損，使組織加熱到一定溫度而發(fā)生凝固。一般使用30～50w微波發(fā)生器，照射時(shí)間5～30秒，微波組織凝固區(qū)范圍直徑達(dá)3～5mm，凝固深度視電極插入的深度而定，一次照射后組織修復(fù)可在2～4周內(nèi)完成，無穿孔等并發(fā)癥。對(duì)于較大創(chuàng)面的出血，需在其不同部位作多點(diǎn)凝固，方能達(dá)到止血目的。 佐藤在38例上消化道出血病例對(duì)比微波、激光和局部注射純酒精的止血效果，療效分別為100％、83％和86％。國內(nèi)于1987年已開始這一治療，但受治的病例數(shù)和病種不多，尚待進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。 5、熱探頭止血法 原型熱探頭是由一個(gè)中空的鋁圓筒構(gòu)成，內(nèi)有一個(gè)繞在陶制軸心上的加熱線圈，此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣，另有一個(gè)熱電偶裝在探頭的尖端，用來測(cè)量瞬時(shí)的實(shí)際溫度，通過自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)熱量，使之達(dá)到所需的溫度。近年Olympus公司又生產(chǎn)多型的改良裝置。用探頭壓住出血的血管，連續(xù)供給熱探頭幾個(gè)脈沖的能量，每一脈沖給予15～20J能量，即可使出血部位及其周圍粘膜變白，止血成功。臨床上主要用于潰瘍病大出血的治療。Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果，激光治療35例，止血成功率69％；熱探頭治療19例，全部獲得止血，療效好，較安全。熱探頭止血法值得進(jìn)一步研究，很有前途。 6、硬化劑治療 主要用于治療食管靜脈曲張破裂出血，在直視下于曲張靜脈的附近反復(fù)注入5％魚肝油酸鈉，每次2～3ml，總量15～25ml，取出內(nèi)窺鏡后再用三腔管壓迫數(shù)小時(shí)，止血效果滿意。Paquet創(chuàng)用1％Aethoxylsclerol進(jìn)行注射，每次3～10ml，出血停止后隔4～7天再重復(fù)注射，能使靜脈曲張消退，該藥可作血管內(nèi)注射，安全有效。 （四）選擇性血管造影介入療法 在作選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時(shí)，可進(jìn)行介入療法，必要時(shí)作胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈的超選擇性血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注垂葉后葉素、加壓素或去甲腎上腺素，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，出血停止。對(duì)注入加壓素止血失敗者，胃腸壁血管畸形，以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術(shù)者，還可采用選擇性動(dòng)脈栓塞。上述介入療法的具體操作可參閱第37章有關(guān)內(nèi)容。 在某些食管靜脈曲張破裂出血病人，經(jīng)加壓素注射和氣囊填塞不能止血，又不能耐受手術(shù)，可采用經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)以控制出血。經(jīng)皮作肝穿刺將導(dǎo)管通過門靜脈插入胃左靜脈或胃短靜脈，然后注入栓塞劑，止血率可達(dá)90％，但有一定數(shù)量的病例在一月后復(fù)發(fā)出血。 （五）手術(shù)療法 手術(shù)療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位，尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血，如經(jīng)上述非手術(shù)療法不能控制止血，患者的病情穩(wěn)定，手術(shù)治療的效果是令人滿意的。凡對(duì)出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，經(jīng)非手術(shù)治療未能奏效者，可改用手術(shù)治療，手術(shù)的目的是首先控制出血，然后根據(jù)病情許可對(duì)病變部位作徹底的手術(shù)治療。如經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血仍不停止者，可考慮剖腹探查，找出病因，針對(duì)處理。
• 相關(guān)手術(shù)： 上消化道出血容易與哪些疾病混淆？ 上消化道出血比較常見，主要需要注意與下消化道出血相鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 上消化道出血應(yīng)該如何預(yù)防？ 1．積極進(jìn)行針對(duì)出血病因的治療。 2．注意生活習(xí)慣、飲食、情志，避免刺激因素。

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