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小兒高血壓
小兒高血壓
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
小兒高血壓有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
單就高血壓本身無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，臨床表現(xiàn)相似。高血壓所引起的癥狀依高血壓發(fā)生的急緩、血壓增高的程度及靶器官受累的程度而臨床癥狀差異較大。兒童原發(fā)性高血壓多見于青少年，多為輕度高血壓，常無明顯癥狀，僅于體檢或運動員篩查時發(fā)現(xiàn)，常伴有中、輕度肥胖。繼發(fā)性高血壓的血壓升高可從輕度到重度。一般無癥狀，臨床表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，如慢性腎炎小兒常因生長發(fā)育遲緩來診。當(dāng)血壓升高顯著時，或呈持久的和(或)急進型高血壓時，可有頭暈、頭痛、鼻出血、食欲下降、視力減退等，嚴重者出現(xiàn)嘔吐、驚厥、共濟失調(diào)、偏癱、失語、昏迷等高血壓腦病的癥狀。如血壓急驟上升時癥狀加劇，伴有心絞痛、心力衰竭、肺水腫、抽搐等，稱為高血壓危象，這是由于暫時性小動脈痙攣導(dǎo)致周圍血管阻力顯著上升，使血壓迅速上升所致，必須緊急處理以挽救生命。故嬰幼兒抽風(fēng)或心衰及不能解釋的煩躁、年長兒頭痛均應(yīng)常規(guī)測血壓。
根據(jù)眼底的異常所見可將小兒高血壓分為4度，Ⅰ度為正常眼底，Ⅱ度即有局灶性小動脈收縮，Ⅲ度有滲出伴有或無出血，Ⅳ度即有視盤水腫。Ⅲ度或Ⅳ度眼底改變提示惡性高血壓，并可迅速進展為高血壓腦病的可能。
某些疾患可有特殊的癥狀，如嗜鉻細胞瘤可有出汗、心悸、心動過速、體重減輕等;皮質(zhì)醇增多癥可有軟弱、肥胖、體形變化、多毛、瘀斑、生長緩慢等;原發(fā)性醛固酮增多癥則有周期性肌張力低、軟弱、低血鉀、手足搐搦、多尿、煩渴等;腎上腺性征異常癥臨床特點為男性化與高血壓并存等。
陽性體征因其原發(fā)病而不同。體檢時必須測量四肢血壓并觸頸動脈及四肢脈搏。主動脈縮窄患兒上肢血壓高于下肢血壓2.67kPa(20mmHg)以上，嚴重者股動脈搏動消失，下肢血壓測不到。同時必須注意腹腰及頸部大血管雜音，在腎血管疾患中約半數(shù)患兒可聞及血管雜音。還應(yīng)注意腹部捫診，如發(fā)現(xiàn)腫塊可能為腎盂積水、多囊腎、嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤或腎胚胎瘤等疾患。
1.診斷注意事項
(1)病史：應(yīng)全面、細致了解患兒的生長發(fā)育情況，泌尿、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，家族遺傳史，詢問有關(guān)繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)和治療情況。
(2)臨床表現(xiàn)：輕癥高血壓患兒常無明顯自覺癥狀，嚴重高血壓時可出現(xiàn)驚厥、昏迷、視力障礙等高血壓腦病的癥狀。
(3)體格檢查：注意上下肢血壓和立臥位血壓測量，檢查周圍動脈搏動情況，尋找繼發(fā)性高血壓的有關(guān)體征。
(4)實驗室檢查：多在繼發(fā)性高血壓診斷時進行。
2.年齡與高血壓病因的關(guān)系
(1)新生兒：主要是腎動靜脈血栓、狹窄、先天性腎臟畸形、主動脈縮窄，少見有支氣管肺發(fā)育不良、動脈導(dǎo)管未閉、腦室內(nèi)出血。
(2)嬰兒：主要是主動脈縮窄、腎血管疾病、腎實質(zhì)疾病。
(3)學(xué)齡前兒童：主要是腎血管疾病、腎實質(zhì)疾病、主動脈縮窄，少見有內(nèi)分泌和原發(fā)性高血壓。
(4)學(xué)齡兒童：主要是腎血管疾病、腎實質(zhì)疾病、原發(fā)性高血壓、主動脈縮窄，少見有內(nèi)分泌疾病和藥物性高血壓。
(5)青少年：主要是原發(fā)性高血壓、藥物性高血壓、腎實質(zhì)疾病，少見有腎血管疾病、內(nèi)分泌疾病和主動脈縮窄。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
小兒高血壓可以并發(fā)哪些疾病？
可并發(fā)高血壓腦病，甚至出現(xiàn)高血壓危象，心絞痛、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、腎功能不全等。繼發(fā)性高血壓視原發(fā)病不同，并發(fā)癥不同，參見相關(guān)內(nèi)容。
- 多發(fā)檢查：
小兒高血壓應(yīng)該做哪些檢查？
應(yīng)常規(guī)進行下列檢查：
1.尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿兒茶酚胺定性。
2.血常規(guī)檢查。
3.血清電解質(zhì)測定，特別是鉀、鈉、鈣、磷。
4.血脂測定 總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A、載脂蛋白B。
5.血漿肌酐、尿素氮、尿酸、空腹血糖測定。
6.腎靜脈血漿腎素活性比值測定 必要時可做術(shù)前準(zhǔn)備：口服呋塞米小兒1mg/(kg·d)，2次/d，共1～2天，并給予低鈉飲食，停用β受體阻滯藥，30min前給予單劑卡托普利口服。結(jié)果：患側(cè)腎靜脈腎素活性大于對側(cè)1.5倍以上。
7.血漿腎素活性測定 口服單劑卡托普利60min后測定血漿腎素活性，如大于12ng/(ml·h)，可診斷腎血管性高血壓，注意不能服用利尿藥等降壓藥物。
8.內(nèi)分泌檢查 血漿去甲腎上腺素、腎上腺素和甲狀腺功能測定。如血壓治療未能控制，或有繼發(fā)性高血壓的相應(yīng)特殊癥狀、體征，經(jīng)綜合分析，可選擇性進行下列特殊檢查：
9.心電圖、胸部正側(cè)位照片和腎臟超聲波檢查。
10.靜脈腎盂造影 快速序列法，可見一側(cè)腎排泄造影劑遲于對側(cè)，腎輪廓不規(guī)則或顯著小于對側(cè)(直徑相差1.5cm以上)，造影劑密度大于對側(cè)，或輸尿管上段和腎盂有壓跡(擴張的輸尿管動脈壓迫所致)。由于僅能半定量估測腎臟大小和位置，且有假陽性和假陰性，目前多已不用。
11.放射性核素腎圖 131I.Hippuran(131I.馬尿酸鈉)腎圖，測131I.Hippuran從尿中排泄率，反映有效腎血漿流量。99mTc-DTPA(99m锝-二乙烯三胺戊乙酸)腎掃描，反映腎小球濾過率。腎動脈狹窄時雙腎血漿流量不對稱，一側(cè)大于對側(cè)40%～60%;一側(cè)核素延遲出現(xiàn);雙腎核素濃度一致，排泄一致。
12.卡托普利-放射性核素腎圖原理 卡托普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥，由于阻止血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的腎小球后出球小動脈的收縮，因此服用卡托普利后行放射性核素腎圖檢查，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎小球濾過率急劇降低，而血漿流量無明顯改變。方法：口服單劑卡托普利，小兒0.5mg/kg，于服用前、服用后60min和90min分別進行放射性核素腎圖檢查。結(jié)果：服用卡托普利后患側(cè)DTPA的攝取和排泄降低，而131I.-Hippuran攝取無變化，患側(cè)GFR/RPF明顯降低。
13.腎動脈造影 可明確狹窄是雙側(cè)或單側(cè)，狹窄部位在腎動脈或其分支，并可同時行球囊擴張腎動脈成形術(shù)。如患兒血肌酐>119mmol/L，則造影劑總量應(yīng)限制，并予適當(dāng)水化和擴充容量。
14.CT和MRI檢查。
- 治療方法：
小兒高血壓治療前的注意事項
(一)治療
對原發(fā)性高血壓應(yīng)首先試用非藥物性治療。注意規(guī)律的生活制度，消除各種精神緊張因素，加強飲食指導(dǎo)，限制含鹽入量至2～2.5g/d，肥胖兒應(yīng)降低體重，加強體育鍛煉。如堅持1/2～1年后血壓仍無下降趨勢或有靶器官受累現(xiàn)象或有潛在疾病時可試用藥物治療。對繼發(fā)性高血壓患兒應(yīng)針對病因治療。
1.利尿藥 通過促進排尿降低血容量而起降壓作用，適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓。在嚴重的高血壓病與其他降壓藥合用能增加其他藥物的降壓作用，應(yīng)用過程中注意水、電解質(zhì)平衡。
(1)氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)：抑制髓襻升支皮質(zhì)部對Na 和Cl- 的再吸收，促進腎排鈉，并有降壓作用。
(2)呋塞米(速尿)：為強襻利尿藥，適用于腎功能不全的高血壓患兒，必要時靜脈注射生效快。用藥中如氮質(zhì)血癥及尿少加重則應(yīng)停藥。
(3)螺內(nèi)酯(安體舒通)：因其為醛固酮拮抗劑，適用于腎上腺增生、腫瘤或繼發(fā)性醛固酮增多癥患兒。
2.血管擴張藥 作用機制為直接擴張小動脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發(fā)揮降壓作用，由于擴張血管血壓下降，繼發(fā)性的交感神經(jīng)興奮可引起心率增快，心肌收縮力增強及水鈉潴留的副作用，故與普萘洛爾(心得安)和(或)利尿藥配合應(yīng)用可增強療效。
(1)肼屈嗪(肼苯達嗪)：不引起腎血流量下降，故可用于腎功能衰竭。常與利尿藥和β阻滯藥合用治療中、重度高血壓。
(2)二氮嗪或稱低壓唑(diazoxide，又名氯甲苯噻嗪)：為非利尿的噻嗪類衍生物。靜脈快速注入1～2min即起作用。一次無效時30min后可重復(fù)。為高血壓危象的首選藥物。
(3)硝普鈉：用于高血壓危象，用輸液泵控制下靜脈滴入給藥點滴后數(shù)秒鐘內(nèi)起作用，停藥后1～2min作用消失，可調(diào)整靜滴速度，控制血壓下降速度，故治療高血壓危象較其他藥物安全。藥物副作用主要是硫氰酸鹽中毒，故用藥超過2天時，需測血硫氰酸鹽濃度不得超過10mg/dl。
(4)米諾地爾：降壓作用較肼屈嗪(肼苯達嗪)強，與β-阻滯藥與利尿藥聯(lián)合應(yīng)用適用于其他藥物無效的嚴重型高血壓。也可應(yīng)用于腎功能衰竭患兒。
3.腎上腺素能受體阻滯藥
(1)中酚妥拉明：用于嗜鉻細胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備階段，尤其在有高血壓危象時可靜脈緩慢推入或滴入。
(2)哌唑嗪：通過降低周圍血管阻力而降壓，長期應(yīng)用無耐藥性，與利尿藥及β-阻滯藥合用時有協(xié)同作用。常見的副作用有眩暈、無力。為減少反應(yīng)性暈厥，應(yīng)減少首次劑量并于睡前服用。
(3)β-受體阻滯藥：降壓機制不明確，可能與血管運動中樞及腎球旁裝置的β受體的抑制作用有關(guān)。適用于高搏出量高腎素性高血壓患兒。與利尿藥及血管擴張藥合用可增強療效。常用的制劑有普奈洛爾、拉貝洛爾(Labetalol，又稱柳胺芐心定)兼有α和β受體阻滯作用。起效迅速，療效高，對心、腦、腎無不良影響?？捎糜谳p、中、重度各型高血壓，靜注可用于高血壓危象的搶救，開始0.2mg/kg，無效時10min后0.5mg/kg緩慢靜注，必要時最后一次靜注1.0mg/kg，總劑量≤4mg/kg。靜注后數(shù)分鐘內(nèi)即起作用，降壓作用平穩(wěn)，有效后改為口服。
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE) 適用于高腎素性高血壓，對正常腎素性及低腎素性高血壓也有效。因可增加腎血流量，也適用于腎功能衰竭患兒。降壓作用迅速，可用于高血壓急癥治療，與利尿藥合用效果更好。目前應(yīng)用較廣泛，已成為常用的一線降壓藥。
(1)卡托普利(開搏通)：是最常用的藥，推薦劑量早產(chǎn)兒及足月兒0.01～0.03mg/(kg·d)，于后24～48h視病情加量到0.1mg/(kg·d)。6個月以上0.05mg/(kg·d)始用，逐漸加量至滿意療效，最大量為每次2mg/kg，8～12小時1次。停藥時逐漸減量，避免驟停。
(2)依那普利：對ACE的抑制作用較弱，但口服后在肝脂酶的作用下，生成二羧酸活性代謝物依那普利拉(Enalaprilat)，對ACE的抑制作用比卡托普利(開搏通)強20倍。
5.鈣通道阻滯藥 通過阻滯鈣離子進入細胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，達到擴張血管、降壓的目的，降壓效果較好，已用于兒科臨床的有硝苯地平(尼非地平)、維拉帕米(異搏定)。硝苯地平(硝苯吡啶)降壓效果較好，舌下含療效優(yōu)于口服，治療重癥高血壓。降壓藥物的選擇，原則上對輕-中度高血壓開始用一種藥，從小量開始，逐漸增加劑量達到降壓效果。一種藥產(chǎn)生效果不滿意時再加第2種藥。常用治療方案為首選噻嗪類利尿藥，無效時加用β受體阻滯藥，必要時再加血管擴張藥。近年來有良好降壓作用的鈣阻滯藥及卡托普利(開搏通)也常被用為第一線藥。用藥時應(yīng)考慮高血壓的發(fā)病機制，有針對性地選擇用藥。在長期控制不滿意者，其機制常較復(fù)雜，則需用不同作用方式的藥物聯(lián)合用藥，如高腎素性高血壓可用β-阻滯藥或卡托普利(開搏通)，療效不好時也可用鈣通道阻滯藥與利尿藥合用。內(nèi)分泌疾患中嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺過多時，可用酚妥拉明靜點或口服哌唑嗪，有心動過速時加用普萘洛爾(心得安)。
6.高血壓危象的治療 在兒童期高血壓危象常表現(xiàn)為高血壓腦病，高血壓危象的治療應(yīng)選擇緊急靜脈給藥降壓。藥物首選硝普鈉或拉貝洛爾，也可用二氮嗪(低壓唑)。為保證心、腦、腎等臟器充足的血供應(yīng)，降壓不宜過快，最好在治療開始后6h內(nèi)降低計劃降壓的1/3～1/2，在以后48～72h內(nèi)降壓至接近正常。一旦高血壓危象緩解，改為口服卡托普利(開搏通)或鈣通道阻滯藥。在降壓同時必須積極迅速控制驚厥，降低顱壓，并注意心腎功能狀態(tài)，尤其伴有腎功能不全時必須調(diào)節(jié)好水電平衡。
7.其他 繼發(fā)性高血壓的病因治療是根治高血壓的關(guān)鍵，如對腎動脈狹窄因肌纖維發(fā)育不良所致者用經(jīng)皮球囊導(dǎo)管擴張術(shù)，50%患兒可治愈，無效者是因動脈粥樣硬化斑塊所致，則需行血管內(nèi)支架或手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，青少年原發(fā)性高血壓中許多延緩到成人期高血壓。藥物治療可以降低充血性心力衰竭、腎功衰竭和卒中的發(fā)病率。繼發(fā)性高血壓預(yù)后主要由原發(fā)病及特異治療的效果而定。慢性腎臟病的病人存活率是取決于腎透析和腎移植的成功與否。腎血管疾病的患兒的雙腎間腎靜脈腎素活性差異大于1.5∶1則提示產(chǎn)生高水平的腎素是高血壓的產(chǎn)生原因，采用外科手術(shù)糾治可明顯改善或根治高血壓。主動脈縮窄的外科手術(shù)治療預(yù)后部分取決于糾治手術(shù)的年齡，在嬰兒和兒童期手術(shù)除非發(fā)生再縮窄外，絕大多數(shù)血壓均可正常，而在青少年期診治則有血壓持續(xù)升高的危險。新生兒經(jīng)臍動脈導(dǎo)管而合并高血壓的遠期預(yù)后較好，并且腎灌注能得到明顯改善，只有極少數(shù)患兒仍需要在1歲后繼續(xù)治療。
- 相關(guān)手術(shù)：
小兒高血壓容易與哪些疾病混淆？
首先明確為原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓，確診為原發(fā)性高血壓用排除法，除外各種可能的繼發(fā)因素。結(jié)合相應(yīng)的病史、癥狀和體征，進行相應(yīng)的實驗室和輔助檢查，以盡早明確繼發(fā)性高血壓的病因診斷。
原發(fā)性高血壓因起病隱匿緩慢并常無癥狀，易被忽視，故應(yīng)把測量血壓列為定期兒童體檢的常規(guī)內(nèi)容，以便早期發(fā)現(xiàn)。如一旦疑有高血壓，則需定期測血壓。如血壓繼續(xù)升高超數(shù)周或數(shù)月，即應(yīng)做其他檢查以除外繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓可依患兒的年齡(通常在10歲以上年長兒)，血壓輕度升高，體重輕到中度肥胖，陽性家族史，沒有原發(fā)疾病的癥狀及體征等來提示診斷。
繼發(fā)性高血壓的診斷主要是查找原發(fā)病，根據(jù)患兒年齡、高血壓的程度、或癥狀和體征。病史中有間斷發(fā)熱者應(yīng)注意泌尿道反復(fù)感染(反流性腎病)。身高、體重低于正常提示有慢性疾病。注意腹部兩側(cè)有無腫物或腹部血管雜音。測量四肢血壓以排除主動脈縮窄，一般下肢血壓較上肢高10～20mmHg(1.33～2.67kPa)。單側(cè)肢體血壓減低或消失多見于多發(fā)性大動脈炎。篩查應(yīng)包括血、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、血尿素氮、血肌酐、尿酸等，疑感染者應(yīng)作尿培養(yǎng)。慢性高血壓者應(yīng)作心臟超聲及心電圖檢查，注意有無左室肥厚。
腎臟影像學(xué)檢查參見相關(guān)內(nèi)容，超聲波檢查可了解腎臟大小、形態(tài)、集合管系統(tǒng)、腎臟病變或占位病變等。靜脈腎盂造影不能查到腎灌注的差異，放射性核素腎圖可鑒別分腎功能或瘢痕。腎多普勒超聲和血管造影可顯示動脈主干或分支的病變，及動脈、靜脈的異常血流，血管造影時可自雙腎靜脈和下腔靜脈取血查腎素活性。
末梢血查腎素活性可用于腎實質(zhì)和腎血管疾病的篩查，正常值隨著年齡增長而減低，各實驗室的數(shù)值差異較大，過低表示鹽皮質(zhì)激素作用過多，過高表示腎或腎血管受累。根據(jù)高血壓的不同病因需作進一步的實驗室檢查，見表1。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
小兒高血壓應(yīng)該如何預(yù)防？
兒童高血壓的預(yù)防應(yīng)視為是預(yù)防成人致死的首要病因——心血管疾病和卒中的一部分。預(yù)防高血壓應(yīng)從兒童期做起，預(yù)防的目的是減少高血壓發(fā)病率，降低血壓以減少或避免臟器受累，提高生活質(zhì)量。預(yù)防應(yīng)采用綜合措施，對血壓偏高的兒童，有陽性家族史者及肥胖兒應(yīng)做重點預(yù)防對象，定期測量血壓。飲食上在保證兒童正常生長發(fā)育需要，避免超重，并應(yīng)從嬰幼兒時期開始，避免喂哺過量牛奶或總熱卡過多。日常飲食避免過多高脂高膽固醇飲食，增加不飽和脂肪酸的攝入。多食蔬菜，鼓勵低鹽飲食。堅持體育鍛煉，避免精神過度緊張的刺激，如學(xué)習(xí)負擔(dān)過重、經(jīng)?？锤挥诳植阑蝮@駭性內(nèi)容的電視及電影等，減輕環(huán)境中的噪音，保證足夠睡眠時間，避免吸煙、飲酒等。
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