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尿道狹窄

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 尿道狹窄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 1.排尿困難 排尿困難是尿道狹窄最主要的癥狀，可輕可重，與尿道狹窄的程度有關(guān)。 2.膀胱刺激癥狀及膀胱失代償 表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不盡。并逐漸出現(xiàn)剩余尿，最終出現(xiàn)尿潴留或充盈性尿失禁。 體格檢查：①尿道觸診，前尿道狹窄可觸及狹窄部位，注意其長度，有無壓痛，尿道口分泌物及其性狀。②直腸指檢，注意前列腺及后尿道情況。如有恥骨上膀胱造瘺，則可借助尿道探子經(jīng)造瘺口插入膀胱頸至后尿道內(nèi)，以協(xié)助確定尿道狹窄的近側(cè)端位置。③尿道探子檢查，可確定狹窄的部位、長度和程度。 尿道狹窄患者最常見的癥狀是梗阻性排尿癥狀或尿路感染(如前列腺炎、附睪炎)，個別患者會有尿潴留。若仔細詢問，大多數(shù)患者在發(fā)展到完全性梗阻之前已有長期的排尿困難的癥狀。僅根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查即可確定尿道狹窄的診斷。但必須明確狹窄的部位、長度、程度，以及有無假道、憩室、結(jié)石、瘺道致密度(海綿體纖維化)。 尿道狹窄可分為痙攣性和器質(zhì)性;后者包括先天性和后天性兩型。 一、痙攣性尿道狹窄 這是一種暫時現(xiàn)象，是由于尿道外括約肌的收縮所引起。誘發(fā)原因可為尿道炎、尿道結(jié)石，尿道內(nèi)器械的應(yīng)用或性欲異常等。有時亦可為會陰、直腸和盆腔內(nèi)的病變反射性刺激，或完全由于精神因素所引起。尿道痙攣在膜部發(fā)生，故與球部和膜部器質(zhì)性的狹窄難以區(qū)別。當一鈍頭器械在尿道內(nèi)遇到阻擋時(如導(dǎo)尿管、膀胱鏡)可連續(xù)施以輕巧的壓力。如尿道狹窄為痙攣性的，尿道常突然放松而使器械通過。在麻醉下，痙攣性狹窄可完全松弛而不產(chǎn)生梗阻。膀胱尿道造影術(shù)對診斷頗有幫助。痙攣性狹窄應(yīng)用綜合治療，包括解除誘因、熱水坐浴、鎮(zhèn)靜止痛劑和抗痙攣劑等。膀胱過度充盈時可用針灸治療。必要時，用導(dǎo)尿術(shù)。 二、器質(zhì)性狹窄 在臨床上較痙攣性多見。 1.先天性狹窄 常見于尿道外口有狹窄，常伴有包皮過長或包莖。尿道上裂或下裂的尿道外口也常較正常為狹窄。前尿道瓣膜常為間隔瓣膜而形成雙腔前尿道畸形，而后尿道瓣膜常中央有一小孔，排尿滴瀝。尿道腔狹窄多見于球部和膜部交界處和舟狀窩的后端。 2.后天性狹窄 按原因可分成創(chuàng)傷性狹窄和炎癥性狹窄。創(chuàng)傷是產(chǎn)生尿道狹窄最常見的原因。常見于會陰騎跨傷，骨盆骨折致膜部尿道損傷和器械操作所引起的尿道腔內(nèi)損傷。當尿道受到較重的創(chuàng)傷累及粘膜下層和壁層時，尿道肌層及其周圍筋膜有充血、水腫和出血等變化。在修復(fù)過程中，受傷組織形成纖維性變。當瘢痕收縮時，尿道腔多狹窄，故尿道狹窄多在傷后數(shù)月出現(xiàn)。一般來說，縱行的創(chuàng)傷較少形成疤痕狹窄。炎癥性狹窄見于淋病、尿道結(jié)核或非特異性尿道炎。急性尿道炎時，粘膜下層與腺體周圍組織受到炎癥浸潤。在慢性期間，炎癥逐漸吸收，形成纖維性變而引起尿道狹窄。故炎癥性狹窄多在急性尿道炎1年或數(shù)年后發(fā)生。由炎癥引起的尿道狹窄比創(chuàng)傷所致者范圍較廣泛，瘢痕組織更多，治療困難。留置導(dǎo)尿管，尿道內(nèi)異物、結(jié)石，憩室均可誘發(fā)尿道感染，包莖繼發(fā)的包皮陰莖頭炎時致尿道外口狹窄，常延誤治療，炎癥可向后蔓延，產(chǎn)生前尿道長段狹窄，無論創(chuàng)傷還是炎癥性尿道狹窄，在狹窄近端尿道由于積水而擴張，尿液感染而使纖維化嚴重，可加重尿道狹窄的程度和范圍。尿道狹窄時尿道管狹小，但少數(shù)病人仍能順利通過導(dǎo)尿管或尿道探桿，但由于周圍疤痕的壓迫，排尿困難，有人稱之為“彈性尿道狹窄”。 尿道狹窄的癥狀可因其程度、范圍和發(fā)展過程而有不同，主要的癥狀是排尿困難。初起排尿費力，排尿時間延長，尿液分叉。后逐漸尿線變細，射程變短甚至呈滴瀝狀。當逼尿肌收縮而不能克服尿道阻力時，殘余尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。尿道狹窄時常伴慢性尿道炎。此時尿道外口常有少量膿性分泌物，多在早晨發(fā)現(xiàn)，尿道口被1、2滴分泌物所封閉，稱為“晨滴”。狹窄近端之尿道擴張，易因尿液滯留并發(fā)感染而致反復(fù)尿路感染、尿道周圍膿腫、尿道瘺、前列腺炎和附睪發(fā)。繼而因梗阻而引起腎盂輸尿管積水以及反復(fù)發(fā)作的尿路感染最后導(dǎo)致腎功能減退甚至出現(xiàn)尿毒癥。
• 相關(guān)疾病： 尿道狹窄可以并發(fā)哪些疾??？ 尿道狹窄?？刹l(fā)反復(fù)發(fā)作的膀胱、尿道周圍感染、上尿路感染及生殖系感染。并發(fā)急性睪丸附睪炎時，陰囊紅腫、疼痛;并發(fā)急性前列腺炎時有會陰痛，并伴有全身癥狀如寒戰(zhàn)、高熱、白細胞升高。尿道周圍蜂窩組織炎表現(xiàn)為會陰部紅腫、壓痛，形成膿腫后可自行穿破形成尿瘺，尿瘺位于外括約肌遠端者僅排尿時瘺口有尿液溢出，位于近端者尿液持續(xù)溢出。長期排尿困難可并發(fā)腹股溝疝，肛門直腸脫垂等，也可引起上尿路積水，最終出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。
• 多發(fā)檢查： 尿道狹窄應(yīng)該做哪些檢查？ 1.影像學(xué)檢查 (1)尿道造影：能更加清晰地顯示狹窄部位、程度、長度和各種并發(fā)癥。對手術(shù)治療提供依據(jù)和參考。對于前尿道狹窄，逆行尿道造影多可滿足診斷。對于后尿道狹窄應(yīng)行排尿期膀胱尿道造影，使狹窄近端尿道得到充盈，如兩種造影同時應(yīng)用，能獲得更為滿意的效果。如有腎積水則用CT檢查，了解腎的功能和形態(tài)。 (2)B超：能清晰地辨明尿道管腔、海綿體組織及尿道周圍的層次，故能明確診斷狹窄的長度、程度以及狹窄周圍瘢痕組織的厚度。應(yīng)用經(jīng)尿道腔內(nèi)超聲檢查效果更佳。 2.尿道鏡檢查 能明確病變情況，并可同時進行必要的腔內(nèi)手術(shù)。 合并上尿路感染時血中白細胞增加，尿常規(guī)可有紅細胞、白細胞及致病菌。
• 治療方法： 尿道狹窄治療前的注意事項 (一)治療 尿道狹窄治療的選擇取決于病人的全身情況、狹窄病因、狹窄部位、長度和瘢痕致密度，既往治療史等。根據(jù)病情可選擇1種或多種方法。 1.尿道擴張術(shù) 尿道擴張在治療狹窄中有一定作用，對于僅侵及上皮或淺表海綿體的纖維化有治療作用。經(jīng)擴張后使狹窄部位起到舒展和按摩作用，改善局部血運，促進瘢痕組織軟化，有利于狹窄的緩解。對于較敏感者或初次行尿道擴張術(shù)者，可施以表面麻醉。探子越細，頭部愈尖，頗易穿通尿道壁，形成假道，若16F、14F或12F的探子不能擴入，切忌勉強重復(fù)擴張造成人為的尿道損傷。此時改用絲狀探子，絲狀探子粗4～6F，質(zhì)地較軟，尾部有金屬螺紋，可以與尖部帶螺絲的金屬或硬塑質(zhì)尿道探子連接在一起，后面尿道探子的規(guī)格為8～24F，由進入膀胱的絲狀探子引導(dǎo)后面較粗的尿道探子進行擴張，這種方法一旦成功，便改用普通的金屬探子定期進行尿道擴張。擴張時必須手法輕柔，不應(yīng)該加重尿道損傷，當纖維組織撕裂后，引起出血及進一步纖維化，瘢痕進一步形成，狹窄長度、深度及密度加強。常以18F探子開始擴張，逐漸增大號碼，直到有阻力為止。每周1次，每次增加1～2個號，直到24F，然后延長擴尿道間隔時間至6～12個月1次，可認為治療成功，狹窄可由于擴張而變軟。 2.腔內(nèi)手術(shù) 自1972年，Saches首先描述了尿道手術(shù)刀(冷刀)及內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開手術(shù)以來，經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者不斷改進，使尿道狹窄和閉鎖的治療效果明顯提高，是治療尿道狹窄的首選療法。其主要優(yōu)點是安全、方便、可重復(fù)、并發(fā)癥少、住院時間短且適應(yīng)證廣泛，適用于各型尿道狹窄，尤適于后尿道狹窄或曾經(jīng)開放手術(shù)而再次開放手術(shù)有困難者。目前多采用窺視下導(dǎo)絲引導(dǎo)，顯示和判明狹窄尿道腔隙的位置和走向，以利有目的地進行切割手術(shù)，常于截石位12、5、7點處切開，切割時應(yīng)適度進水沖洗，以保持視野清晰。術(shù)后置18F或20F硅膠尿管，尿道上皮覆蓋切口，表示切口愈合，置管時間長短根據(jù)狹窄段的情況來定，可從幾天至6周，尿道內(nèi)切開療效維持短暫、復(fù)發(fā)率高，有報道6個月內(nèi)50%復(fù)發(fā)，2年為75%，一般認為2～3次手術(shù)后仍復(fù)發(fā)的狹窄應(yīng)考慮開發(fā)性手術(shù)，否則將增加修復(fù)的困難及失敗率。尿道內(nèi)切開的療效與多種因素有關(guān)，為了減少復(fù)發(fā)，有人提出圍術(shù)期應(yīng)用抗生素，縮短導(dǎo)尿管留置時間，局部注射或灌注糖皮質(zhì)激素軟化瘢痕等方法，效果均不肯定。內(nèi)切開后間歇清潔自身導(dǎo)尿是一種新型尿道擴張技術(shù)，Baker等發(fā)現(xiàn)自導(dǎo)尿組在術(shù)后導(dǎo)尿3個月內(nèi)無復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)間期為終止導(dǎo)尿后4個月;對照組均在術(shù)后4個月內(nèi)復(fù)發(fā)。但長期隨訪兩組復(fù)發(fā)率無顯著差別。因此認為延長或終身導(dǎo)尿可能有利于預(yù)防狹窄。 單純的尿道內(nèi)切開，瘢痕處呈放射狀切開后，尿道通道雖打通，但局部的瘢痕面易有參差不齊，有些組織有活瓣樣作用，影響排尿。用電切襻切除這些瘢痕組織可使術(shù)后排尿效果更滿意，是臨床常用的手術(shù)方法。但如狹窄位于尿道球膜部者，狹窄段較長或尿道閉鎖的病例，尿道腔狹窄，電切襻難與膀胱電切和前列腺電切一樣自如操作，視野也往往不清，電切時極易引起穿孔和損傷尿道外括約肌。成都軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)動物模擬實驗觀察及臨床應(yīng)用結(jié)果證明，液電效應(yīng)較電切有很多優(yōu)勢：①對尿道組織損傷小，術(shù)后炎性反應(yīng)輕，創(chuàng)面修復(fù)快，拔除尿管時間早，且無明顯瘢痕組織形成。②尿道梗阻長度3cm以內(nèi)者均可獲1次成功。③術(shù)中經(jīng)尿道內(nèi)口插入金屬尿道探條和輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)，損傷直腸的可能性極小。④術(shù)后尿道擴張機會少，減輕了病人痛苦。是治療尿道梗阻的一種有效方法，但須指出液電效應(yīng)是在尿道瘢痕組織中炸開一條通道，在尿道壁上可能遺留殘碎的瘢痕組織形成瓣膜，導(dǎo)致拔管后排尿困難。因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)有殘碎的瘢痕組織時應(yīng)用電極予以沖擊，盡量保證創(chuàng)面光滑，必要時附加電切。 冷切、電切、液電等腔內(nèi)技術(shù)治療尿道狹窄，術(shù)中均存在創(chuàng)面出血，視野不清問題，特別是在尿道完全閉鎖時，沖洗液在尿道內(nèi)回流困難，稍有出血就會導(dǎo)致視野不清，增加手術(shù)難度，盲目操作易引起假道、尿外滲。微波是一種高頻電磁波，功率在50W以上時可使組織凝固，血管閉塞，用于手術(shù)可使組織出血明顯減少;激光是一種單一光譜高能量聚焦光束，具有方向性強，止血作用好的優(yōu)點，能使纖維瘢痕組織汽化、熱凝固，同時對周圍組織熱效應(yīng)小，隨之創(chuàng)面吸收修復(fù)并上皮化，瘢痕形成少，1991年Smith等運用接觸式激光治療尿道狹窄獲得成功，但激光汽化組織后周圍形成一凝固性壞死帶，治療的深度和范圍缺乏量化指標和標志，易造成汽化不足或汽化過度，同時存在留置尿管時間長，尿路刺激癥狀較重等問題。利用微波、激光術(shù)中出血少，視野清楚的優(yōu)點形成通道后再電切、液電清除瘢痕，手術(shù)過程中始終能保持視野清晰。術(shù)后置尿管時間縮短，對病人損傷小。 也可應(yīng)用汽化電切術(shù)治療尿道狹窄和閉鎖。對梗阻部位先行冷刀內(nèi)切開再采用滾動式汽化電刀切除尿道瘢痕。瘢痕切除面可由淺入深，創(chuàng)面幾乎無出血，視野清晰，對于近球膜部的狹窄，滾筒式汽化電切刀的滾動式操作比電切襻的條狀切割更為簡便和安全。術(shù)后置尿管3～7天，近期療效滿意。 3.開放性尿道成形術(shù) 與腔內(nèi)手術(shù)相比，開放性后尿道成形術(shù)復(fù)發(fā)率低。開放性尿道成形術(shù)包括端-端吻合和替代成形術(shù)。前者根據(jù)手術(shù)途徑不同，分為經(jīng)會陰、經(jīng)腹-會陰/恥骨吻合術(shù)，是公認的開放性手術(shù)中效果最好的。 經(jīng)會陰端-端吻合適用于球部尿道狹窄或閉鎖
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 尿道狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？ 無有效預(yù)防措施。

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