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下消化道出血
下消化道出血
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
下消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽性體征，對判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。
但在實際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：
（一）胃管吸引 如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。
（二）硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結(jié)腸病變，Hunt統(tǒng)計55％結(jié)腸癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。
（三）纖維結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點，并能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查，但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進行。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科曾對115例便血病例進行內(nèi)窺鏡、結(jié)腸雙對比造影與手術(shù)和病理檢查的比較，內(nèi)窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93．9％和86．1％，但對結(jié)腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9％和93．2％，結(jié)腸雙對比檢查漏診的病例大多數(shù)為淺表的粘膜和粘膜下病變，說明內(nèi)窺鏡檢對淺表的炎癥病變的診斷要優(yōu)于雙對比造影。但內(nèi)窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結(jié)腸雙對比檢查，因為內(nèi)窺鏡檢也有其受限的方面，如結(jié)腸鏡有時不能完全抵達回盲部，觀察時也存有盲區(qū)，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結(jié)腸鏡不能通過，本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗，占7．8％；國外文獻報道腸鏡不能抵達回盲部可達20％左右。因此，內(nèi)窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。
（四）鋇灌腸和結(jié)腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360°翻轉(zhuǎn)，使結(jié)腸形成良好的雙對比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無法觀察到的。
（五）選擇性血管造影 近年來已廣泛應(yīng)用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實驗中證實：腸道出血速度達0．5ml/min時通過選擇性腸系膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現(xiàn)象，1989年上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科在22條家犬實驗中，表明來自動脈的出血待其速率達1ml min時才能見到造影劑的外溢現(xiàn)象；在27例下消化道出血病人，24例選擇性血管造影見有異常發(fā)現(xiàn)，其中15例顯示出血部位造影劑外溢，9例顯示異常血管改變，余3例為假陰性，診斷符合率達88.9％。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點。
對于急性下消化道出血的診斷，應(yīng)先作纖維結(jié)腸鏡檢查，鋇灌腸和結(jié)腸雙對比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內(nèi)大量積血時，內(nèi)窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達小腸，
無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內(nèi)窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例，選擇性動脈造影有其指征，且在某些病例還可進行介入放射學(xué)治療。
下消化道出血量小者可無臨床癥狀，或僅在檢驗糞便潛血試驗時才予發(fā)現(xiàn)；小量而反復(fù)的出血可引起貧血，大量而持續(xù)的出血則引起休克。由于病因很多，其臨床表現(xiàn)也不一致。
腸道腫瘤：直腸、結(jié)腸癌在未發(fā)生大出血之前多數(shù)已有明顯癥狀，如大便習(xí)慣和糞便形狀改變、腹脹、腹痛等，約10～20％病例可發(fā)生急性大量出血。偶也有肝癌侵入結(jié)腸肝曲，子宮頸癌侵入直腸而引起大量便血。引起便血的其他惡性腫瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但遠較癌腫為少見。良性腫瘤如平滑肌瘤等，當(dāng)其體積較大時，也可引起便血。
腸息肉：息肉的好發(fā)年齡多在40歲以內(nèi)，兒童尤多見。一般為少量或中等量反復(fù)多次出血，血液附在糞便表面，個別病例出血量大，色較鮮紅。
腸道炎性疾?。郝詽冃越Y(jié)腸炎并發(fā)大出血者較少見，約4％，出血前已有腹瀉、粘液血便或膿性便史，好發(fā)于20～50歲，多有排便后腹痛緩解的特點。急性壞死性小腸炎有腹痛、腹瀉、便血和毒血癥四個主要癥狀，血便呈暗紅色或鮮紅色糊狀，有時出血相當(dāng)嚴重。潰瘍型克隆病患者可有便血，出血前常有低熱、腹瀉、腹部疼痛和壓痛。
結(jié)腸憩室：過去認為結(jié)腸憩室很少發(fā)生出血，除非同時伴有憩室炎，但近年來證實無炎癥時也可出血，并被認為系老年人下消化道出血的常見原因之一。發(fā)病率和性別無關(guān)。憩室出血多為急性，出血量遠多於血管發(fā)育不良，因為前者來自結(jié)腸動脈直血管支，而后者來自擴張的小靜脈或毛細血管。出血量雖多，但75％病例出血能自行停止，出血的復(fù)發(fā)率很低。
結(jié)腸血管發(fā)育不良：又稱結(jié)腸血管擴張或動靜脈畸形，系一種老年人的退行性病變，見于60歲以上老年人。病變直徑一般在0．5cm以下，多位于盲腸及升結(jié)腸，鏡檢所見的病變均由擴大的靜脈、小靜脈和毛細血管組成，起始于粘膜下層，逐步累及粘膜層，最后使整個粘膜層充滿擴大和變形的血管。臨床表現(xiàn)為便血，出血量一般不多，但易反復(fù)發(fā)作；在約15％病例可有大量出血，然罕有導(dǎo)致休克者。
腸道血管畸形：上述的血管發(fā)育不良實質(zhì)上也是一種血管畸形。多發(fā)性靜脈曲張常為多發(fā)性，位于粘膜下層，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，發(fā)生在食管、直腸和小腸中段較多見。遺傳性出血性毛細血管擴張癥，又稱Osler-Weber-Rendu病，呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官毛細血管擴張，造成反復(fù)出血。病灶為紫紅色小點，呈星狀或結(jié)節(jié)狀，最初的出血癥狀為鼻衄，約15％患者在30～40歲出現(xiàn)腸道出血癥狀。血管瘤實際上是錯構(gòu)瘤，位于粘膜下血管叢，其中毛細血管瘤由細小和壓緊的血管所組成，內(nèi)襯增生的內(nèi)皮細胞層，多發(fā)性者很少；海綿狀血管瘤由充滿大量血液的血竇組成，彌漫性的血管瘤常累及結(jié)腸，多見于兒童期，病灶可擴展到鄰近臟器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，約30％。腸道血管瘤伴有粘膜、皮膚色素沉著，是一種常染色顯性遺傳病。這些腸道血管畸形除下消化道出血外多無臨床特征，診斷主要依靠內(nèi)窺鏡檢和血管造影。
結(jié)腸缺血性疾?。河捎谀c道血管病變或血液灌注不良所致。如伴發(fā)感染，則有發(fā)熱、腹痛、腹瀉和結(jié)直腸少量至大量出血，稱之為缺血性結(jié)腸炎。血液循環(huán)長期不足，則引起腸壁全層受損，并發(fā)纖維性狹窄或壞疽。缺血性結(jié)腸炎的病因在老年人以全身性動脈硬化或冠狀動脈缺血引起心肌功能不全為多見。主動脈瓣狹窄患者有時伴發(fā)胃腸道出血，這是由于心排血量降低以及胃腸道缺血缺氧所致。
門靜脈高壓罕見部位的靜脈曲張：門脈高壓癥引起的靜脈曲張最多見于食管及胃底，偶可發(fā)生于自空腸至直腸的罕見部位，如曲張的靜脈破裂可引起下消化道大出血，同時有肝脾腫大等門脈高壓癥表現(xiàn)。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾病：
下消化道出血可以并發(fā)哪些疾?。?
急性大出血者可出現(xiàn)休克；慢性出血者可并發(fā)貧血等癥狀。
- 多發(fā)檢查：
下消化道出血應(yīng)該做哪些檢查？
(1)糞便檢查：鏡檢見紅細胞多為下消化道出血；自細胞或膿細胞為炎癥性腸?。徊橐娤x卵或滋養(yǎng)體，或培養(yǎng)出致病菌有利于診斷。
糞便隱血檢查有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的結(jié)腸癌及其他胃腸道惡性腫瘤。常用方法有愈創(chuàng)木酚法及免疫化學(xué)法。前者除血紅蛋白所含過氧化酶可致陽性外，其他多種非特異氧化劑或非血紅蛋白過氧化酶均可致陽性。因此，檢查前3天應(yīng)禁食帶血的肉類、多種蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇類抗炎藥及維生索C等。免疫化學(xué)法雖然簡便也不昂貴，對下腸道少量出血即可陽性，但上消化道即使多量出血也可不出現(xiàn)陽性，可能因血紅蛋白已經(jīng)過消化改變了免疫原性所致。
(2)血紅蛋白和血細胞比容：有助于估計失血程度。
(3)血尿素氮測定：多不升高，可與上消化道出血鑒別。有人報道，下消化道出血患者，血尿素氮／血肌酐(mm01)比值有意義，95％下硝化道出血 (4)肛指檢查：可發(fā)現(xiàn)肛門、直腸疾病。
(5)小腸或結(jié)腸鋇劑灌腸：對腫瘤、憩室和炎癥等腸道疾病診斷價值較大。
(6)小腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查：對鋇餐或鋇劑灌腸難發(fā)現(xiàn)的病變，如小腸或結(jié)腸的血管增生不良、小腸平滑肌瘤或肉瘤、美克爾憩室、放射性小腸炎、直腸孤立潰瘍、門脈高壓性結(jié)腸靜脈曲張、放射性結(jié)腸炎、糞流轉(zhuǎn)向性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎等診斷有幫助。但小腸鏡檢查目前應(yīng)用不普遍.
(7)腹腔動脈和腸系膜上下動脈造影：對血管畸形和腫瘤等診斷的價值很大。
(8)核素掃描：以99mTc標記紅細胞，靜脈注射后，腹部掃描可判斷出血部位。 15Cr標記紅細胞注入靜脈,測定大便中51Cr含量可判斷出血量。
- 治療方法：
下消化道出血治療前的注意事項
應(yīng)按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時，應(yīng)先給予抗休克等支持療法?；颊呓^對臥床休息，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，準確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細胞數(shù)、紅細胞壓積、血尿素氮、電解質(zhì)和肝功能等。補充全血，使血紅蛋白不低于10g/dl、脈搏每分鐘在100次以下。
（一）手術(shù)治療 經(jīng)過檢查已基本弄清出血的部位和病因，進行針對性處理。手術(shù)的目的首先是控制出血，在病人全身情況和局部條件許可的前提下，可對病變部位作較徹底的外科手術(shù)。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達60～70％，且在術(shù)中切開腸管，逐段尋找出血來源，腹腔污染嚴重，有時仍遭失敗，應(yīng)嚴格掌握剖腹探查指征。
（二）介入放射學(xué)治療 多配合選擇性血管造影時進行。
1. 加壓素動脈內(nèi)滴注 選擇性血管造影顯示造影劑外溢時，即在該處經(jīng)動脈導(dǎo)管滴入加壓素，首次劑量為0．2μ／min，在灌注20分鐘后復(fù)查血管造影，以明確出血是否停止。如出血已停止，繼續(xù)用前述劑量維持12～24小時，然后逐漸減量直至停用，屆時在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現(xiàn)象即可拔除血管造影導(dǎo)管。如出血不止，增加加壓素劑量至0．4μ／min，仍無效者應(yīng)放棄加壓素治療，一般統(tǒng)計其有效率可達53～91％，與出血的血管口徑大小有一定的關(guān)系，加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是末梢小動脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。加壓素治療有一些副作用，如用藥后心動過緩、誘發(fā)心律失常等，近也有報道并發(fā)乙狀結(jié)腸梗塞，或因加壓素返流入主動脈而引起一側(cè)下肢嚴重缺血的情況，加壓素的濃度不宜太高。
2．動脈栓塞療法 可采用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時間后一時性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動靜脈畸形、血管瘤、毛細血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過危險期，待病況好轉(zhuǎn)后再進行擇期手術(shù)，動脈栓塞的使用仍應(yīng)謹慎。
（三）止血劑的使用 可靜脈注射維生素K1、對羥基節(jié)胺等，也可經(jīng)靜脈滴注加壓素，劑量同動脈滴注。
（四）局部止血治療 在纖維結(jié)腸鏡所及的范圍內(nèi)，對出血病灶噴灑腎上腺素、高鐵止血劑，也可用高頻電凝、冷凍或激光止血。在某些腫瘤病灶，冷凍或激光光凝不但可予暫時止血，也能作為姑息性治療的手段。
- 相關(guān)手術(shù)：
下消化道出血容易與哪些疾病混淆？
鼻腔、口腔疾病出血時，血液也可從口腔流出，或者血液被吞下后出現(xiàn)黑便，但可根據(jù)有無口腔和鼻咽部疾病病史加以識別。此外，還應(yīng)與口服鉍劑、骨炭、鐵劑等引起的黑便相鑒別，此類黑便顏色較消化道出血顏色淺，大便潛血實驗陰性。還應(yīng)注意，食用動物肝臟、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
下消化道出血應(yīng)該如何預(yù)防？
1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。
2.生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。
3.注意藥物的使用，應(yīng)盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。
4.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，及時治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。
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張強 主治醫(yī)師
謝立群 主任醫(yī)師
王之標 主任醫(yī)師
