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幽門梗阻
幽門梗阻
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
幽門梗阻有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
幽門梗阻的特異性的癥狀是嘔吐隔夜食物。是否伴有疼痛以及嘔吐的輕重與潰瘍部位和梗阻原因有關(guān)。
1.嘔吐：嘔吐是幽門梗阻的突出癥狀，其特點是：嘔吐多發(fā)生在下午或晚上，嘔吐量大，一次可達(dá)一升以上，嘔吐物為郁積的食物，伴有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺腹部舒服，因此病人常自己誘發(fā)嘔吐，以緩解癥狀。
2.胃蠕動波：上腹可隆起的胃型，有時見到胃蠕動波，蠕動起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。
3.震水音：胃擴(kuò)張內(nèi)容物多，用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。
4.其他：尿少、便秘、脫水、消瘦，嚴(yán)重時呈現(xiàn)惡液質(zhì)。
5.疼痛 幽門梗阻患者，并不一定出現(xiàn)疼痛。如潰瘍病經(jīng)治療痊愈后，因瘢痕所致的幽門梗阻，雖腹脹、嘔吐嚴(yán)重，但一般并無腹痛。在潰瘍病的發(fā)作期，因局部水腫、炎癥或幽門痙攣所引起的幽門梗阻，則常伴有明顯的上腹痛。幽門管潰瘍、幽門前或十二指腸接近于幽門的潰瘍均可產(chǎn)生疼痛。此類腹痛多為持續(xù)性，進(jìn)食后腹痛加劇，嘔吐后可減輕，多數(shù)患者對非手術(shù)治療有暫時效果。
6.嘔吐 嘔吐為幽門梗阻之主要癥狀，嘔吐多發(fā)生在下午或夜間，如為完全梗阻，則嘔吐量較大，內(nèi)容為所進(jìn)食物及胃液，味酸不苦，可有腐臭味，常有隔夜食物被吐出，吐后自覺舒適。幽門痙攣引起的嘔吐，嘔吐量不大，很少有隔夜食，吐物中常含有膽汁。
潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：
1.痙攣性梗阻：幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。
2.炎癥水腫性梗阻：幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫。
3.瘢痕性梗阻：潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。
4.粘連性梗阻：潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。
根據(jù)潰瘍病史及典型的癥狀與體征，診斷并不困難，但引起梗阻之確切原因，以及某些少見之上消化道梗阻性疾病包括外在性壓迫，則需采用某些特殊檢查才能確診。體格檢查 患者多有營養(yǎng)不良、消瘦及明顯脫水征。梗阻時間越長，癥狀越明顯，如未經(jīng)治療，可出現(xiàn)堿中毒的臨床表現(xiàn)。
腹部檢查可見上腹膨隆及由左上向右下方移動之胃蠕動波，少數(shù)患者還可見到逆蠕動。左上腹可略加刺激即可出現(xiàn)蠕動波，如在空腹時于上腹部有振水音存在，則有診斷意義。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
幽門梗阻可以并發(fā)哪些疾??？
通常為潰瘍病最常見的并發(fā)癥。
- 多發(fā)檢查：
幽門梗阻應(yīng)該做哪些檢查？
因脫水常有明顯血濃縮，病程較長時可有輕度貧血、低蛋白血癥，血清鉀、鈉、氯降低、已出現(xiàn)低氯低鉀性堿中毒時，二氧化碳結(jié)合力升高，血氣分析pH>7.45，B.E>+3，PCO2可降低。嚴(yán)重患者可因尿少而出現(xiàn)血中尿素氮或非蛋白氮升高。如患者有缺鉀時，則尿可呈酸性。
1.胃容物抽吸 是判定有無胃潴留的簡單可靠方法。如餐后4h仍能抽出胃液300ml以上，或禁食一夜后晨起可抽出胃液200ml以上，提示胃潴留存在。若胃液中混有宿食，則支持幽門梗阻診斷。
2.鹽水負(fù)荷試驗 抽盡胃液后，注入等滲鹽水750ml，30min后再抽出全部胃內(nèi)容物，若達(dá)400ml以上，可認(rèn)為有幽門梗阻存在。
3.X線檢查 腹部X線平片可見脹大之胃泡。如行上消化道鋇餐造影檢查，可明確診斷，且可了解梗阻之性質(zhì)，但對有嚴(yán)重梗阻之患者，由于胃內(nèi)有大量食物存留，影響鋇劑之充盈，故常不能判明梗阻之性質(zhì)。對此類患者可先行胃腸減壓，待吸盡胃內(nèi)容后再行鋇餐檢查，常有助于診斷。
4.纖維胃鏡檢查 纖維胃鏡檢查不但可確定梗阻之有無，同時可確定梗阻之性質(zhì)，并可做刷洗細(xì)胞檢查或活體組織檢查以明確診斷，如胃潴留影響檢查，可在直視下吸引后再行檢查。
- 治療方法：
幽門梗阻治療前的注意事項
(一)治療
1.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 對病史較長之嚴(yán)重患者，應(yīng)首先糾正脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
(1)輕癥患者：由于潰瘍病所致之幽門梗阻，胃酸一般較高，嘔吐后丟失的氯多于鈉，故補液可全部用生理鹽水，待尿量增至每40～50ml/h后，則可由靜脈補充氯化鉀，此法?？墒姑撍洼p度低氯性堿中毒得到糾正。
(2)危重患者：二氧化碳結(jié)合力超過30mmol/L或血氯低于85mmol/L，則除糾正脫水外，尚可靜脈給予2%氯化胺溶液。但此種溶液不僅對肝臟有影響，且治療效果也欠佳，現(xiàn)多已不用。近年來，多應(yīng)用0.1mol HCl溶液作靜脈滴注治療低氯性堿中毒，效果良好，補氯量可根據(jù)血Cl-的測定來計算：
補氯量(mmol/L)=血氯下降值(mmol/L)×體重(kg)×0.25
所得的mmol/L數(shù)，按0.1mol等滲HCl溶液1mmol=10ml計算補給。
例如：一幽門梗阻患者，體重60kg，血氯測定為75mmol/L，按以上公式計算則為：
補氯量=(103-75)×60×O.25=420mmol，即需補0.1mmol的HCl 4200ml
鹽酸溶液須經(jīng)靜脈插管緩慢滴入腔靜脈，并應(yīng)在24h輸完。在輸注期間，應(yīng)根據(jù)Na+、K+丟失情況，加入等滲鹽水及氯化鉀溶液，同時應(yīng)每4～6h重復(fù)測定K+、Na+、Cl-及二氧化碳結(jié)合力，隨時調(diào)整治療方案。
2.改善營養(yǎng) 幽門梗阻患者由于長期嘔吐，營養(yǎng)情況一般較差，因此除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外，尚應(yīng)補給足夠的熱量，以免過度消耗自身的脂肪和蛋白。但一般的靜脈補液，每天所供給的熱量有限，故對病情較重營養(yǎng)很差的患者，應(yīng)給予全胃腸外營養(yǎng)。
3.胃腸減壓 有效的胃腸減壓不但可以解除胃潴留，同時也可使胃本身的血液循環(huán)及黏膜的炎癥得到改善。對一些較重的患者，可用等滲鹽水洗胃，以便使黏膜迅速恢復(fù)，有利于手術(shù)或進(jìn)一步檢查。如梗阻系因水腫或痙攣所致，經(jīng)減壓后，隨著水腫的消退，癥狀可以得到緩解。
4.手術(shù)治療 幽門梗阻為潰瘍病手術(shù)治療的絕對指征，但手術(shù)方式的選擇，則應(yīng)根據(jù)病人情況，設(shè)備條件以及技術(shù)力量來決定。應(yīng)以安全、有效并能根治潰瘍?yōu)樵瓌t。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備要充分，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，改善營養(yǎng)狀況，洗胃3天以上。消除胃局部的炎癥與水腫。
(2)手術(shù)方法：
(1)胃空腸吻合術(shù)：方法簡單，近期效果好，死亡率低，但由于術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率很高，故現(xiàn)在很少采用。對于老年體弱，低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。
(2)胃大部切除術(shù)：如患者一般情況好，在我國為最常用的術(shù)式。
(3)迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)，對青年患者較適宜。
(4)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：近年有報道高選擇性迷走神經(jīng)切除及幽門擴(kuò)張術(shù)，取得滿意效果。幽門梗阻患者術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前2～3天行胃腸減壓，每日用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。
手術(shù)治療胃潰瘍幽門梗阻仍以胃大部切除畢Ⅱ式手術(shù)為主。也可考慮行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)(SV A)，畢Ⅰ式或Ⅱ式吻合。術(shù)后遠(yuǎn)期療效優(yōu)良，潰瘍復(fù)發(fā)率低。對于DU伴幽門梗阻者，除以上手術(shù)外還可選用擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門擴(kuò)張術(shù)，或附加引流術(shù)。單純胃空腸吻合術(shù)不宜采用，因復(fù)發(fā)率(吻合潰瘍)高達(dá)30%～50%。
(二)預(yù)后
經(jīng)短期內(nèi)科治療無效，說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經(jīng)手術(shù)治療解除梗阻后，90%以上可獲得滿意療效。
- 相關(guān)手術(shù)：
幽門梗阻容易與哪些疾病混淆？
有長期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時進(jìn)行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別。
1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫
有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴(kuò)張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。
2.胃癌所致的幽門梗阻病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。
3.十二指腸球部以下的梗阻性病變
如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴(kuò)張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺檢查可確定硬阻性質(zhì)和部位。
4.胃幽門部硬癌 病期較潰瘍性梗阻短，X線鋇餐檢查出現(xiàn)幽門部充盈缺損。胃鏡加活檢可明確診斷。
5.成人幽門肥厚癥 X線鋇餐發(fā)現(xiàn)幽門管細(xì)小而外形光滑，十二指腸球底部有凹形陰影。
6.十二指腸球部以下的梗阻 如十二指腸腫瘤、腸系膜上動脈壓迫綜合征;環(huán)狀胰腺、胰頭癌等。
7.胃黏膜脫垂間歇性上腹痛 制酸劑不能緩解，改變體位如左側(cè)臥位時可能緩解。X線鋇餐表現(xiàn)為十二指腸球部“降落傘”狀缺損。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
幽門梗阻應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)防要點在于積極治療潰瘍病。
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