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幽門螺桿菌感染

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 幽門螺桿菌感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 感染Hp后大多數(shù)患者表現(xiàn)隱匿，無(wú)細(xì)菌感染的全身癥狀，也常無(wú)胃炎的急性期癥狀，臨床上患者往往以慢性胃炎、消化性潰瘍等表現(xiàn)就診。從吞食活菌自愿者試驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn)，感染先引起急性胃炎，未治療或未徹底治療，而發(fā)展為慢性胃炎。急性感染潛伏期2～7天，胃鏡下表現(xiàn)為胃竇急性充血糜爛，組織學(xué)檢查黏膜層有充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，癥狀可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、晨起惡心、反酸、噯氣、饑餓感，重者出現(xiàn)嘔吐。現(xiàn)已有足夠證據(jù)表明，Hp是引起慢性胃炎的主要原因。慢性胃炎Hp檢出率54%～100%，慢性活動(dòng)性胃炎Hp檢出率為90%以上。不僅引起胃竇炎，也可引起胃體底炎，臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，常見(jiàn)上腹部疼痛、不適、飽脹、噯氣等上消化道癥狀。胃和十二指腸潰瘍(GU&DU)的發(fā)生、發(fā)展、愈合及復(fù)發(fā)過(guò)程中，Hp起著十分重要的作用。在GU中Hp檢出率多在80%以上，DU中檢出率多在90%以上。有82.5%的DU患者十二指腸并發(fā)胃化生，胃化生和Hp感染是發(fā)生DU的先決條件。目前認(rèn)為根除Hp是治愈和防止?jié)儚?fù)發(fā)的關(guān)鍵。低度惡性胃MALT淋巴瘤一般認(rèn)為與Hp陽(yáng)性慢性胃炎相關(guān)，根除Hp治療可使77%～83%胃MALT淋巴瘤消退。因而，提倡對(duì)其作積極的Hp根除治療。長(zhǎng)期Hp感染者胃腺癌的發(fā)病率增高，并認(rèn)為與Cag A和Vac A基因有關(guān)，產(chǎn)Cag A蛋白和Vac A s1/ml基因型的Hp菌株誘發(fā)胃癌的發(fā)生率更高。Hp感染還和Barrett食管炎、胃食管反流、功能性消化不良等關(guān)系密切。 Hp感染的診斷目前有多種方法，但各種方法均有一定局限性。實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)不同條件和目的，作出恰當(dāng)選擇。臨床癥狀及胃鏡所見(jiàn)常無(wú)特征性，因此臨床表現(xiàn)對(duì)診斷幫助不大。 1.細(xì)菌培養(yǎng) Hp培養(yǎng)有一定難度，一般用牛腦心浸液瓊脂、營(yíng)養(yǎng)瓊脂、空腸彎曲菌培養(yǎng)基礎(chǔ)瓊脂等，但需加入適量全血或血清(馬、羊或人等)、藥用炭、可溶性淀粉等添加成分。可直接用黏膜標(biāo)本劃種或?qū)つ?biāo)本研磨成勻漿后接種，在濕度>90%、微需氧條件(5%O2,7%CO2，80%N2和7%H2)、37℃培養(yǎng)3～5天后觀察結(jié)果并作鑒定。 2.尿素酶依賴性試驗(yàn) 此試驗(yàn)是鑒于Hp能產(chǎn)生活性很強(qiáng)的尿素酶，分解尿素產(chǎn)生氨和二氧化碳，前者依據(jù)pH的改變，后者依據(jù)放射性核素(13C或14C)標(biāo)記的二氧化碳呼出量，從而反映胃內(nèi)尿素酶活性，以判斷有無(wú)Hp感染。 (1)快速尿素酶試驗(yàn)(rapid urease test，RUT)：是一種簡(jiǎn)便實(shí)用、快速靈敏、準(zhǔn)確的方法，適于胃鏡檢查的患者，在胃鏡室內(nèi)進(jìn)行，并可迅速獲得結(jié)果。是臨床上診斷Hp感染和證實(shí)Hp根除的首選方法。由于Hp在胃內(nèi)的分布特點(diǎn)，故活檢取材部位對(duì)結(jié)果影響較大。治療前在胃竇距幽門2～5cm范圍，多點(diǎn)取材為好，治療后應(yīng)在胃竇和胃體同時(shí)取材檢測(cè)。 (2)尿素呼吸試驗(yàn)(urea breath test，UBT)：UBT是一種非侵入性檢測(cè)Hp感染的方法，不受胃內(nèi)Hp分布的影響。常用13C-UBT和14C-UBT，13C是穩(wěn)定性核素，無(wú)放射性，可用于小孩和孕婦，但試劑和檢測(cè)費(fèi)用較高，14C為放射性核素，試劑費(fèi)用低、檢測(cè)方便，但可能造成放射性污染。兩者均是有快速、特異、敏感和無(wú)痛苦的優(yōu)點(diǎn)。其單項(xiàng)檢測(cè)就可作為臨床根除Hp治療后的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。 3.形態(tài)學(xué)檢 Hp具有典現(xiàn)的螺旋狀或彎曲狀形態(tài)。尤其在胃黏膜中，Hp和Hh的形態(tài)有特征性，故可通過(guò)形態(tài)學(xué)方法進(jìn)行診斷。主要包括胃黏膜直接涂片革蘭染色鏡檢和胃黏膜組織切片染色鏡檢。 (1)黏膜直接涂片：將活檢胃黏膜標(biāo)本的黏膜面直接涂抹于清潔載玻片上，自然干燥固定后革蘭染色，油鏡下觀察10～20個(gè)視野，觀察涂片的細(xì)菌形態(tài)和數(shù)量，可迅速確定有無(wú)Hp感染、感染的程度。由于涂片是對(duì)Hp定植部位的黏液進(jìn)行觀察，陽(yáng)性率很高,且對(duì)治療后殘留的少量Hp也可作出診斷。本方法簡(jiǎn)便易行，適于臨床應(yīng)用。 (2)組織學(xué)切片：在對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)觀察時(shí)，可同用特殊染色進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，還可觀察Hp定植的部位及與病變的關(guān)系，對(duì)于治療后發(fā)生球形變的Hp，可同時(shí)行抗Hp抗體的免疫組化染色進(jìn)行確定。可行Warthin-Starry飽和銀染色、改良吉姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、苯酚復(fù)紅染色等，其中以Warthin-Starry飽和銀染色最好，但較繁瑣，多用于科研。改良吉姆薩染色和甲苯胺藍(lán)染色較簡(jiǎn)便，效果也較好，臨床中常用。 4.血清學(xué)檢查 Hp感染后誘發(fā)全身免疫反應(yīng)，感染者的血清中可出現(xiàn)抗Hp的特異性抗體(IgG和IgA)及抗尿素酶、Vac A、Cag A等的特異性抗體，通過(guò)血清學(xué)檢查可以檢出。目前常用的血清學(xué)檢查方法是ELISA，陽(yáng)性表是既往或現(xiàn)癥感染。近年發(fā)展的免疫印跡分析法既可用于診斷Hp感染，又可判別致病菌株。Hp的血清學(xué)診斷方法主要適用于流行病學(xué)調(diào)查。由于Hp根除治療后血液中的抗Hp抗體并不能迅速降低，故對(duì)評(píng)價(jià)療效果意義不大。 5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢查 PCR能檢出糞便、胃液、唾液及胃黏膜活檢標(biāo)本中Hp，已有多對(duì)引物用于臨床檢驗(yàn)。檢測(cè)的基因主要有Hp的特異片段、尿素酶基因Ure A、毒素相關(guān)蛋白基因Cag A、致空泡毒素基因Vac A、鞭毛素基因Fla A等。由于PCR的高敏感性及臨床標(biāo)本易污染，而臨床應(yīng)用受限，主要用于科研對(duì)Hp進(jìn)行分型和致病性研究。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾病： 幽門螺桿菌感染可以并發(fā)哪些疾??？ 并發(fā)胃癌、出血等。
• 多發(fā)檢查： 幽門螺桿菌感染應(yīng)該做哪些檢查？ 1.細(xì)菌培養(yǎng) 直接將胃黏膜標(biāo)本劃種到固體培養(yǎng)基上或?qū)⑽葛つ?biāo)本研磨成勻漿后接種。置微氧條件下，相對(duì)濕度90%以上，37℃孵育48～72h后觀察結(jié)果，至少依據(jù)涂片染色鏡檢、尿素酶、過(guò)氧化氫酶及氧化酶鑒定。 2.胃活檢黏膜涂片 將活檢黏膜面直接涂抹于清潔玻片上，自然干燥后革蘭染色或復(fù)紅染色，油鏡觀察。 3.組織切片染色 胃黏膜活檢標(biāo)本(宜多點(diǎn)取材)垂直包埋切片，采用Warthin-Starry和Centa銀染色或HE染色、Giem sa染色、熒光素吖啶橙染色、米帕林染色以及無(wú)標(biāo)記抗體PAP染色等在油鏡下或熒光顯微鏡下觀察。 4.尿素酶試驗(yàn) Hp具高度尿素酶活性，能分解尿素產(chǎn)生NH+4，通過(guò)測(cè)NH+4存在與否，間接判斷有否Hp感染。有pH指示劑法、分析化學(xué)法和同位素標(biāo)記尿素試驗(yàn)等方法。 5.14C尿素呼氣試驗(yàn) 給患者口服14C尿素，如有Hp感染，20min后患者呼出的氣體中有14CO2，無(wú)Hp感染則無(wú)14CO2呼出。此試驗(yàn)安全、準(zhǔn)確，重復(fù)性好，但因設(shè)備等原因不易推廣應(yīng)用。 6.血清學(xué)檢查 應(yīng)用ELISA方法檢測(cè)血清或唾液中的抗Hp IgG或抗Hp IgA，為特異性和敏感性指標(biāo)。 7.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù) 可檢測(cè)胃液、胃黏膜、唾液中Hp，陽(yáng)性率高于尿素酶法。 8.原位鑒定 可應(yīng)用單克隆抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，Hp特異探針或引物進(jìn)行原位雜交及PCR檢測(cè)。 組織切片染色：胃黏膜活檢標(biāo)本(宜多點(diǎn)取材)垂直包埋切片，采用Warthin-Starry和centa銀染色或HE染色、Giemsa染色、熒光素吖啶橙染色、米帕林染色以及無(wú)標(biāo)記抗體PAP染色等在油鏡下或熒光顯微鏡下觀察。
• 治療方法： 幽門螺桿菌感染治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 隨著人們對(duì)Hp感染相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)的統(tǒng)一，根除(eradication)Hp的治療在臨床上應(yīng)用已十分普遍。根除是指治療結(jié)束1個(gè)月后胃內(nèi)檢測(cè)不到Hp。在體外藥敏試驗(yàn)中，很多抗生素對(duì)Hp有良好的抗菌活性，但在體內(nèi)低pH環(huán)境中，大多數(shù)抗生素活性降低和不能穿透黏液層在細(xì)菌局部達(dá)到有效的殺菌濃度，因此臨床上Hp感染往往不易根除。迄今為止，尚無(wú)單一抗生素能夠有效地根除Hp。因而發(fā)展了將抗生素、鉍劑及抗分泌藥物聯(lián)合應(yīng)用的多種治療方案。目前一般采用三聯(lián)或四聯(lián)方案，以低劑量、短療程為佳。 1.根除Hp治療指征 Hp陽(yáng)性的下列疾病均根除Hp治療。 (1)消化性潰瘍，不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、是否并發(fā)出血。 (2)胃MALT淋巴瘤。 (3)胃炎伴糜爛、腸化生、不典型增生等嚴(yán)重異常。 (4)早期胃癌切除術(shù)后。 2.根除Hp治療方案 目前根除Hp的治療方案有二大類，即以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和以膠體鉍(CBS)為基礎(chǔ)加二種抗菌藥物的三聯(lián)療法。PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量為奧美拉唑(omeprazole，洛賽克)20mg或蘭索拉唑(lansoprazole，達(dá)克普隆)30mg;鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量為枸櫞酸鉍鉀(胃瘍靈)240mg(膠囊2粒)。常用抗菌藥物有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑、呋喃唑酮及四環(huán)素。全國(guó)Hp專家推薦下列幾種治療方案，供臨床選用 (1)以PPI為基礎(chǔ)三聯(lián)七天療法：①OMC250：奧美拉唑20mg+甲硝唑400mg+克拉霉素250mg，均服2次/d，療程7天。②OAC500：奧美拉唑20mg+阿莫西林1000mg+克拉霉素500mg，均服2次/d，療程7天。③OAM：奧美拉唑20mg+阿莫西林1000mg+甲硝唑400.mg，均服2次/d，療程7天。 (2)以CBS為基礎(chǔ)三聯(lián)十四天或七天療法：①BMA：膠體鉍240mg+甲硝唑400mg+阿莫西林500mg，均服2次/d，療程14天。②BMT：膠體鉍240mg+甲硝唑400mg+四環(huán)素500mg，均服2次/d，療程14天。③BFC250：體鉍240mg+呋喃唑酮100mg+克拉霉素250mg，均服2次/d，療程14天。④BMC250：體鉍240mg+甲硝唑400mg+克拉霉素250mg，均服2次/d，療程7天。上述三聯(lián)療法為目前臨床常用的一線治療方案，Hp根除率可達(dá)到80%～90%。如因經(jīng)濟(jì)原因可將PPI三聯(lián)療法中的PPI換為H2受體拮抗劑(H2RA)，但療效略差。如一線方案治療失敗或Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素耐藥時(shí)，可選用PPI加上鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法組成四聯(lián)療法，即所謂二線方案，療程7天，既可克服Hp耐藥又可提高根除率，其Hp根除率≥90%。近年來(lái)提出選用雷尼替丁/枸櫞酸鉍(RBC) 兩種抗生素組成治療方案，對(duì)Hp根除率達(dá)94%以上，優(yōu)于其他療法。根除Hp治療時(shí)由于用藥較多，部分藥物副作用大，因此臨床治療時(shí)應(yīng)密切注意患者的不良反應(yīng)和依從性，以保證療效。 (二)預(yù)后 一般預(yù)后良好,有并發(fā)癥者預(yù)后欠佳。
• 相關(guān)手術(shù)： 幽門螺桿菌感染容易與哪些疾病混淆？ 細(xì)菌學(xué)檢查需與存在于胃黏膜的其他細(xì)菌鑒別，如人胃小螺桿菌和彎曲樣細(xì)菌-Ⅱ。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 幽門螺桿菌感染應(yīng)該如何預(yù)防？ 鑒于Hp感染的傳染來(lái)源和傳播途徑尚不十分明了，因此給預(yù)防Hp感染帶來(lái)了困難。從20世紀(jì)90年代以來(lái)，Hp疫苗的研究取得了較大進(jìn)展，可以預(yù)期在不久的將來(lái)，通過(guò)疫苗防治Hp感染將變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，也可能是今后Hp相關(guān)性疾病防治的重要措施。

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