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強迫癥

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就診指南

• 相關癥狀： 多發(fā)人群 焦慮癥與遺傳因素、個性特點、不良事件、應激因素等均有關系，尤其與患者的個性特點緊密相關，比如：過分追求完美、猶豫不決、謹小慎微、固執(zhí)等，具備這些不良個性特征容易患強迫癥。 疾病癥狀 強迫癥狀一般包括：①強迫觀念 患者反復思考一些想法，比如懷疑、回憶、窮思竭慮等；②強迫行為 患者反復做一些沒有必要的行為，如反復檢查、反復洗手、反復計數以及儀式性動作等等。 強迫和焦慮就像一對雙胞胎一樣，強迫癥患者往往會有明顯的焦慮癥狀。 強迫癥狀一般具有以下特征： 1．患者明知強迫癥狀不對但無法控制，因為一旦控制不去做，就會出現緊張，心慌等嚴重的焦慮表現，為了避免焦慮的發(fā)生，患者只好去想、去做。這個特點稱之為有意識的自我強迫和反強迫。 2. 患者能夠意識到這種強迫的意識和沖動來自于自我，而不是來自于外界，是自己的想法。 新得病的強迫癥患者一般都會有明顯的有意識的自我強迫和反強迫；如果患者患病時間較長，那么他可能已經適應了這種強迫癥狀，因此自我的強迫和反強迫變得不那么強烈。這是診斷強迫癥的關健點。因為從臨床上看的話，有一些不典型的強迫癥患者，發(fā)病一段時間后出現了精神病性的癥狀，診斷可能會因此被誤改為精神分裂癥。因此，及時識別強迫癥狀的特點，并加以合理的藥物治療，對患者的預后有很大的幫助。 還有一種廣義的強迫障礙介紹給大家了解一下，叫做強迫譜系障礙，這一類的疾病具有類似的特點：表現為反復出現的觀念和/或行為，癥狀反復出現而且難以控制。包括：強迫型人格障礙，軀體變形障礙，疑病癥，人格解體，進食障礙，沖動控制障礙，沖動控制障礙（拔毛癖），成癮行為（病理性賭博、強迫性性行為強迫性購物、網絡成癮）
• 發(fā)病部位： 頭部
• 相關疾?。?/span> 強迫癥通常并發(fā)有其他諸如抑郁者、恐懼回避和過度憂慮等等。流行病學調查發(fā)現，30%的病人并發(fā)患有抑郁癥;40%的病人睡眠受干擾。研究發(fā)現，同時患有重癥抑郁癥的病人，行為療法不佳。最近的研究發(fā)現，嚴重的抑郁狀態(tài)會削弱認知行為療法的效果，有嚴重抑郁癥共病的患者，相對于那些抑郁癥狀不嚴重的患者來說，包含EX/RPD的認知行為療法效果要差一些。 強迫癥還并發(fā)有其他的焦慮癥。Rasemussen和Tsuang(1986)的研究發(fā)現，在他們研究的病人中，30%患有特定的恐懼癥，20%患有社交恐懼癥，15%患有驚恐障礙。最近還有研究發(fā)現，10%左右的女性患有神經性厭食癥，33%的患有暴食癥。 另外，抽動穢語綜合癥和其他抽搐障礙也與強迫癥有關。20-30%的強迫癥個體報告自己現在或者是以前曾經有過抽動行為。據估計，抽動穢語綜合癥與強迫癥的共病率在36—52%之間。另外，有5-7%的病人被認為深受抽動穢語綜合癥折磨。 強迫癥的病發(fā)癥因人而異，根據臨床嚴重程度可有輕度、中度、重度抑郁不等。在我國，許多患者諱疾忌醫(yī)，出現了癥狀而不到專科醫(yī)院就診，以致貽誤了治療，釀成苦果。因此，出現上述癥狀持續(xù)不能緩解的人，應立即到?？漆t(yī)院就診，明確診斷及時治療，早日康復，重歸社會。
• 多發(fā)檢查： 軀體和神經系統檢查，未能發(fā)現陽體征。
• 治療方法： 藥物治療 一旦確診強迫癥，治療上要考慮藥物治療和心理治療，雖然強迫癥的發(fā)病原因至今尚不明確，但是有研究表明患者腦內神經遞質失衡是造成其發(fā)病的重要原因，包括：①5-HT功能低下；②DA功能障礙；③Sigma-1受體不足；④谷氨酸含量升高等。抗強迫藥物就是針對這幾個環(huán)節(jié)發(fā)揮作用來治療強迫癥的。 目前的抗強迫藥物都是抗抑郁藥，而抗抑郁藥物往往也可以治療焦慮，有些抗精神病藥也可以治療抑郁、強迫，因為這些藥物都可以作用于大腦的5-HT、DA等多種神經遞質，而這些神經遞質和強迫癥、抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生均有密切的關系。這樣一說可能大家就好理解為什么抗抑郁藥可以治療強迫癥，抗精神病藥也可以用來治療強迫癥了吧，就目前的現狀來看，抗強迫藥物對治療強迫癥還是有著良好的療效的。[1] 1．抗強迫藥物治療的原則 1-1 長期原則 足量抗強迫藥物治療至少要3~6個月，有些病人則需要更長的時間才能視為一個療程結束，才能進行療效評估。不能服用1~2個月就評估療效，決定換藥。因為強迫癥的治療起效比較慢，和抑郁癥不同，抑郁癥服藥2個月就可以評估療效，調整治療方案了，強迫癥至少要3~6個月才行。 1-2 足量原則 抗強迫藥物治療的劑量一般都比較大，有時甚至是說明書上所說的最高劑量。這是因為低劑量治療療效往往很不好，因此要應用較大劑量。當然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析具體確定，但是一般來說，抗強迫治療的藥物劑量是偏大的。 1-3 維持時間要長 最大劑量的抗強迫藥物取得較好療效時，一般建議維持這個劑量6~12個月左右，再考慮減量維持2~3年。 2. 強迫癥的一線藥物治療 首選的藥物有：SSRI類的藥物（5-HT再攝取抑制劑）：①氟伏沙明；②帕羅西?。虎鄯魍?；④舍曲林。這4種藥物是一線藥物，臨床實踐證明這4種藥物療效比較好。 這類藥物的藥理特點是增加腦內中樞神經系統的5-HT的濃度，從而起到抗強迫、抗抑郁和抗焦慮作用。 分別說一下這幾個藥物： 1) 氟伏沙明：治療強迫癥的常用藥量是150~300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分兩次服用，這個藥有一定的鎮(zhèn)靜安眠作用。雖然SSRI類藥物有5種，但是這幾種藥物在療效上是各不相同的，蘭釋我在強迫癥的治療中應用的比較多，個人體會抗強迫效果還是不錯的，對難治性強迫癥也有比較好的效果，跟這個藥對Sigma（西格瑪）受體作用較強有關系。另外，蘭釋也是兒童強迫癥的首選藥。 2）帕羅西?。哼@個藥也是我比較喜歡用的藥物，效果也是不錯的。這個藥物用于抗強迫的話，常用劑量是30~60mg/天，可以一次口服。這個藥物抗焦慮的效果也很好。帕羅西汀是阻斷5-HT再攝取作用最強的藥物，升高5-HT的作用最強，抗強迫、焦慮效果好與此有關系。應用的一點體會：開始服用時，先吃半片，吃幾天后再加到1片。如果停藥的話，慢慢減量，不可一下停用。個別患者服藥后有一定的鎮(zhèn)靜作用，可以放到晚上服藥。個別患者用后會出現一過性的高血壓，因此高血壓患者服用的話需要定期監(jiān)測血壓。 3）氟西?。河糜诳箯娖鹊脑?，常用劑量是40~60mg/天，可以一次口服。該藥是治療貪食癥、厭食癥的首選藥，用于抗強迫效果也是不錯的。這個藥的副作用常表現為消化系統的癥狀，如腹瀉等，大多2周后消失。 4）舍曲林：該藥的副作用相對較小，常用的劑量是150~300mg/天，可以一次口服。 3. 強迫癥的二線藥物治療 1）氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三環(huán)類抗抑郁藥，是個老藥，老藥不代表療效不好，相反，該藥抗強迫效果是很好的，常用劑量是150~300mg。該藥的主要問題是副作用較大，尤其對心臟的副作用較大，尤其是在大劑量下，副作用就更明顯了。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥的使用就越來越少了。 2.）文拉法新、米氮平、西酞普蘭、利培酮等藥物。 4. 強迫癥的三線藥物治療 三線藥物可以理解為增效劑，對于難治性的強迫癥，合用增效劑有時會有一些較好的效果，一般都是抗精神病藥物，注意：加用增效劑要在大夫的指導、同意下進行，畢竟這一類的藥物副作用相對較大。 1）阿立哌唑：常用劑量5~15mg/天，分1次或者2次口服。從臨床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，當然不是適合所有的強迫癥患者，作為一種方法可以試一試。 2）奧氮平：常用劑量5~10mg/天，1次口服，從文獻和臨床實踐上看，加用奧氮平，對部分強迫患者還是有效果的。 3）喹硫平：常用劑量200-400mg/天，1次口服，對部分患者有效果。 5. 難治性強迫癥的治療 難治性強迫癥是指經過氯丙咪嗪和至少一種SSRI類藥物的獨立足量、足療程治療并未獲得滿意療效的強迫癥，一般來說多采取加量、換藥和聯合用藥的方法進行治療。具體的調整方法，要結合每一位患者的具體臨床表現確定。聯合用藥的話，大多采取抗強迫藥物和增效劑聯合，一線藥物和二線藥物聯合，不同的抗強迫藥物聯合。 6. 強迫癥的藥物治療步驟： 常用的幾種方案 1）選擇一線的SSRI類藥物系統治療。 2）加用非典型抗精神病藥物強化治療。 3）換另外一種一線SSRI類藥物治療。 4）加用或者換用氯米帕明。 5）換成艾司西酞普蘭或者西酞普蘭治、。 6）其他治療：例如電休克治療。 7） 不鼓勵進行腦神經外科治療，因為腦神經外科治療，可能造成不可逆的損傷。 至于每一位患者服用哪種藥物合適，則要考慮到患者的病情、既往用藥經歷及服藥后的效果、患者對藥物的耐受情況、副作用情況，還要考慮到患者的經濟情況，綜合考慮后做出決定，然后通過隨訪患者，隨時調整治療方案，使患者逐步走向康復 心理治療 心理治療是指臨床醫(yī)師通過言語或非言語交談建立起與患者的良好醫(yī)患關系，應用有關心理學和醫(yī)學的知識指導和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習慣、情緒障礙、認知偏見以及適應問題。我個人認為，藥物治療和心理治療是幫助強迫癥患者康復的兩條腿，心理治療也非常重要。 1）精神科醫(yī)生 有一部分精神科醫(yī)生的特長就是心理治療，找這部分精神科醫(yī)生做心理治療最合適，因為這才是最稱職的心理醫(yī)生。其他精神科醫(yī)生可能特長不是心理治療，但也可以做心理治療，像支持療法、認知療法等等； 2）臨床心理學工作者 比如醫(yī)院的心理治療師等掌握臨床心理學知識的人。 適合強迫癥的心理治療有：行為療法、認知療法、森田療法等等。 首先解除對自己強迫癥狀的緊張和害怕焦慮,對自己的癥狀要采取不理、不怕、不對抗的態(tài)度,一定要順其自然,這是打破惡性循環(huán)的關鍵。因為強迫癥狀之所以出現，正是由于患者不允許這種癥狀出現，非要和它對抗，這反而是在提醒、強化自己產生強迫癥狀。此時你越是強烈地強迫自己“不強迫”,實際上就越是強迫自己去“強迫”。其次是個性的重新塑造,改變自己的不良人格結構,樹立起自信,培養(yǎng)良好的心理素質,形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式,而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。 “帶著癥狀，順其自然”，這是森田治療的核心。強迫癥狀要完全消失比較困難，患者和家屬要接受強迫癥狀，帶著癥狀去生活學習，順其自然，為所當為，接納強迫癥狀。焦慮嚴重時不要對抗強迫癥狀，可以去反復重復想或者做，一旦焦慮緩解，建議及時轉移注意力，強迫癥狀會慢慢好轉。 “順其自然”不光是在癥狀到來時要“為所當為”,在平時更要去做有價值、有意義、富于建設性的活動。這包括樹立目標,有所追求,增長學識,提高才干,建立起真的自信。積極地生活,培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗生活中美好的事物,不逃避困難,正確對待挫折,培養(yǎng)自己解決問題的能力。 1）不理：不理是強迫癥患者最為明智的策略。如果強迫癥狀并沒有引起患者的焦慮反應，那么久而久之，它就會因為感到“無聊”而告退了。 2）不怕：對于強迫癥患者,其癥狀僅僅只是一種表象的東西,真正在后面起作用的是他們的不良個性和思維方式。強迫癥患者的首要任務,是其個性的重新塑造,改變自己的不良人格結構,樹立起自信,培養(yǎng)良好的心理素質,形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式,而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。這項工作首先就要從自己對癥狀的態(tài)度上開始。所謂“不怕”,并不是要抑制癥狀,你要想:癥狀出現就讓它出現吧,沒有什么大不了的。即使對我造成一點不利的影響,也是暫時的、有限的、可彌補的。如果我能不怕,不與之對抗,我的心理素質就會越來越強,那么從長遠來看,我會越來越好,我也一定會成功和幸福的?？梢?“不理、不怕、不對抗”這“三不”態(tài)度中“不怕”是最重要的，只有做到“不怕”，才能做到“不理”和“不對抗”。有些強迫癥患者雖然暗暗對自己念叨著對癥狀不理、不怕、不對抗,但他們實則是希望這么一念叨，強迫癥狀就會立即消除。所以在內心深處,他們并沒有做到真正的不怕，因而也就不會有什么療效。 3）不對抗：不對抗的意思是“順其自然”。“順其自然”不是癥狀出現后放任自流，無所作為，而是按照正確的方向,去行動和努力，堅持正常的學習與生活，做自己應該做的事?！绊樒渥匀弧辈皇亲屇阆肟淳涂?，而是要讓你忍受著一定的痛苦,堅持聽課學習。你可以通過認真思考、積極想象、善于質疑等方式,讓自己更加投入到學習中去。這樣一來癥狀就越來越不能對你的學習與生活造成干擾，你對它的恐懼與焦慮也就會逐漸減輕。“順其自然”不光是在癥狀到來時要“為所當為”,在平時更要去做有價值、有意義、富于建設性的活動。這包括樹立目標,有所追求,增長學識,提高才干,建立起真的自信。積極地生活,培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗生活中美好的事物,不逃避困難,正確對待挫折,培養(yǎng)自己解決問題的能力。
• 相關手術： 診斷強迫癥并不是一件很困難的事情，精神科醫(yī)生診斷強迫癥的主要依據有：家屬提供的患者病史（患病的時間、不好的表現等）、精神檢查（通過和患者交談得出檢查結果）、體格檢查、量表測查、實驗室的輔助檢查等。臨床上常用的強迫量表是耶魯布朗強迫量表，通過量表得分的多少來判斷病情的嚴重和好轉程度。
• 是否傳染： 否
• 預防： 強迫癥的預后因人而異，有的患者恢復得很好，有的略差，還有的屬于難治性的。不管你屬于哪一種，相信經過治療都會有好的改善。需要特別注意的是：癥狀緩解后，建議服藥1～2年左右。各種類型的強迫癥，都需要堅持服用一段時間的抗強迫藥。停藥以及加減藥量請咨詢醫(yī)生，千萬不要自行調整藥物治療方案，以免加重病情。

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