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心包炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 患者可有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咽痛，或嘔吐、腹瀉。心包很快滲出大量積液時(shí)可發(fā)生急性心臟填塞癥狀，患者胸痛、呼吸困難、紫紺、面色蒼白，甚至休克。還可有腹水，肝腫大等癥。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 　　急性心肌梗死后并發(fā)的心包炎分為早期發(fā)生的心包炎、Dressler綜合征和心室游離壁破裂所致叁個(gè)類型： 　　1.早期發(fā)生的心包炎 GISSI 　　研究的亞組分析表明，溶栓治療使心包炎發(fā)生率由12%降至6.7%，治療開始越早，心包炎發(fā)生率越低。不同部位的心肌梗死干性心包炎發(fā)生率無明顯差異，心包積液則多發(fā)生于前壁心肌梗死，心包積液的出現(xiàn)亦表明梗死面積較大。有幾個(gè)臨床研究表明心肌梗死并發(fā)心包積液為自限性，不會發(fā)展為心包填塞，但Figueras 　　報(bào)道l473 例心肌梗死患者中92 例合并中等量心包積液(>10mm)，其中的60 例出現(xiàn)心包填塞，38 　　例發(fā)生心室游離壁破裂而死亡。多變量分析表明，早期少量心包積液和年齡大于60 　　歲為晚期中等量積液和心包填塞的獨(dú)立預(yù)測因子。據(jù)報(bào)道，個(gè)別病例心肌梗死后心包炎可發(fā)展成心包縮窄。心肌梗死合并心包炎者住院病死率并不高于無此并發(fā)癥者，但長期預(yù)后可能較差。Widimsky 　　報(bào)道一組隨訪3 　　年的資料，心肌梗死有心包炎者心力衰竭和病死率為49%，無心包炎者為16%(P≤0.01)，單獨(dú)病死率前者偏高(15%∶8%)，但無顯著性差異。 　　2.Dressler 綜合征 通常于心肌梗死1 　　周至半個(gè)月后發(fā)生，發(fā)病率1%～3%。其發(fā)病機(jī)制與自身免疫及病毒感染有關(guān)，有心肌梗死后早期心包炎者更易發(fā)生。Dressler 　　綜合征罕有發(fā)生大量心包積液、心臟壓塞和縮窄性心包炎者，個(gè)別患者可反復(fù)發(fā)作數(shù)次。 　　3.心室游離壁破裂引起的心包炎 　　心室游離壁破裂引起的心包炎是心肌梗死最嚴(yán)重并發(fā)癥，50%發(fā)生往往造成急性心臟壓塞?；颊呖赏蝗话l(fā)生昏迷、抽搐、心跳呼吸停止，絕大多數(shù)搶救難以成功，預(yù)后極差，占心肌梗死死亡者的5%～10%，患者多為老年人，有長期高血壓病史，心肌梗死為透壁性，缺乏側(cè)支循環(huán)。使用類固醇激素、不適當(dāng)使用正性肌力藥物，高血壓未控制、過早的體力勞動和應(yīng)用抗凝劑等都是可能的誘因。少數(shù)患者破裂口很小，形成假性室壁瘤，此類患者及早手術(shù)，存活率可達(dá)48.5%，若延遲手術(shù)，假性室壁瘤可進(jìn)一步擴(kuò)張破裂，血液進(jìn)入心包腔，造成心臟壓塞和死亡。
• 多發(fā)檢查： X線檢查：積液量超過300毫升時(shí)，心影向兩側(cè)增大，心隔角變成銳角。超過1000毫升時(shí)，心影呈燒瓶狀，并隨體位而異。心臟搏動減弱或消失。 心電圖：干性心包炎時(shí)，各導(dǎo)聯(lián)(avR除外)， ST段抬高，數(shù)日后回至等電位線上，T波平坦或倒置。心包有滲液時(shí)， QRS波群呈低電壓。 超聲心動圖：顯示心包腔內(nèi)有液化暗區(qū)，為一準(zhǔn)確、安全、簡便的診斷方法。 目前關(guān)于本病的治療仍以對原發(fā)病的治療為主。必要時(shí)可采取對癥治療措施，如胸痛者可給予止痛藥等。若心包積液量大者可行心包穿刺術(shù)等。 中醫(yī)認(rèn)為本病多屬“心痛”、“胸痹”、“痰飲”、“水腫”等病證范疇。其發(fā)病，尤其是心包積液多與脾胃受損，水濕內(nèi)停，阻滯于心包絡(luò)有關(guān)。水飲停聚于心包，可內(nèi)迫于心，外逼于肺，致使喘憋不適。故治療當(dāng)以既去水飲之邪為要，水去其喘憋自平。 心包的炎癥，可為急性或慢性，并可導(dǎo)致心包滲出。
• 治療方法： 治療原則為；治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙。 一、一般治療 急性期應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁。加強(qiáng)支持療法。 二、病因治療 結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強(qiáng)的松每日15-30mg，以促進(jìn)滲液的吸收減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時(shí)可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服，每日3－4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。 三、解除心包填塞 大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1－2厘米處，（或在尖搏動以外1－2cm處進(jìn)針）穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位；③對疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測下進(jìn)行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況，使用完全可靠。
• 相關(guān)手術(shù)： 　　滲液性心包炎與其他原因引起的心臟擴(kuò)大的鑒別常發(fā)生困難。頸靜脈擴(kuò)張而伴有奇脈、心尖搏動微弱、心音弱、無瓣膜雜音、有舒張?jiān)缙陬~外音;X線檢查或心臟計(jì)波攝影示心臟正常輪廓消失、搏動微弱;心電圖示低電壓、ST-T的改變而QT間期不延長等有利于前者的診斷。進(jìn)一步可作超聲波檢查、放射性核素檢查和磁共振顯像等，心包穿刺和心包活檢則有助于確診。非特異性心包炎的劇烈疼痛酷似急性心肌梗塞，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇，早期出現(xiàn)心包摩擦音，以及血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶正常，心電圖無異常Q波;后者發(fā)病年齡較大，常有心絞痛或心肌梗塞的病史，心包摩擦音出現(xiàn)于起病后3～4天，心電圖有異常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改變，常有嚴(yán)重的心律失常和傳導(dǎo)阻滯。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被誤診為急腹癥，詳細(xì)的病史詢問和體格檢查可以避免誤診。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 對此，患者要注意以下幾點(diǎn)： ⑴遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心藥等治療，并觀察療效、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。 ⑵指導(dǎo)病人飲食，以低鈉食物為主。給高熱量、高蛋白、高維生素飲食，水腫者應(yīng)限制鈉鹽攝人。 ⑶加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。 ⑷保持大便通暢。 心包炎患者的病情觀察： ⑴急性心包炎患者主要表現(xiàn)為心前區(qū)尖銳的劇痛或沉重的悶痛?？煞派渲磷蠹?，疼痛可隨呼吸或咳嗽加劇。應(yīng)十分重視患者的主訴并及時(shí)給予處理。 ⑵呼吸困難為急性心包性滲液時(shí)最突出癥狀，為慢性縮窄性心包炎最主要癥狀。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率及節(jié)律，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。 ⑶當(dāng)患者出現(xiàn)心臟填塞征象時(shí)可出現(xiàn)靜脈壓升高，動脈壓降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。由于滲液積聚還可出現(xiàn)體循環(huán)瘀血征，如肝-頸回流征陽性、胸腹水，面部及下肢浮腫。常有奇脈，并注意有無心律失常發(fā)生。

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