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心律失常
心律失常
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
心律失常的血流動力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)，類型，心功能及對血流動力學(xué)影響的程度，如輕度的竇性心動過緩，竇性心律不齊，偶發(fā)的房性期前收縮，一度房室傳導(dǎo)阻滯等對血流動力學(xué)影響甚小，故無明顯的臨床表現(xiàn)，較嚴(yán)重的心律失常，如病竇綜合征，快速心房顫動，陣發(fā)性室上性心動過速，持續(xù)性室性心動過速等，可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死，由于心律失常的類型不同，臨床表現(xiàn)各異，主要有以下幾種表現(xiàn)：
1.冠狀動脈供血不足的表現(xiàn)
各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低，偶發(fā)房性期前收縮可使冠狀動脈血流量減低5%，偶發(fā)室性期前收縮降低12%，頻發(fā)性的室性期前收縮可降低25%，房性心動過速時冠狀動脈血流量降低35%，快速型房顫則可降低40%，室性心動過速時冠狀動脈血流量減低60%，心室顫動時冠狀動脈血流量可能為零。
冠狀動脈正常的人，各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血，主要表現(xiàn)為心絞痛，氣短，周圍血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。
2.腦動脈供血不足的表現(xiàn)
不同的心律失常對腦血流量的影響也不同，頻發(fā)性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%，室上性心動過速下降14%～23%，當(dāng)心室率極快時甚至達(dá)40%，室性心動過速時可達(dá)40%～75%。
腦血管正常者，上述血流動力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果，倘若腦血管發(fā)生病變時，則足以導(dǎo)致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈，乏力，視物模糊，暫時性全盲，甚至于失語，癱瘓，抽搐，昏迷等一過性或永久性的腦損害。
3.腎動脈供血不足的表現(xiàn)
心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少，頻發(fā)房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發(fā)室性期前收縮使腎血流量減少10%;房性心動過速時腎血流量降低18%;快速型心房纖顫和心房撲動可降低20%;室性心動過速則可減低60%，臨床表現(xiàn)有少尿，蛋白尿，氮質(zhì)血癥等。
4.腸系膜動脈供血不足的表現(xiàn)
快速心律失常時，血流量降低34%，系膜動脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹，腹痛，腹瀉，甚至發(fā)生出血，潰瘍或麻痹。
5.心功能不全的表現(xiàn) 主要為咳嗽，呼吸困難，倦怠，乏力等。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾病： 心律失?？梢圆l(fā)哪些疾病？??
????本病的并發(fā)癥一般有心力衰竭、休克、暈厥以及腦栓塞等。?心律失常的預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力障礙有關(guān)。發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常包括過早搏動、室上性心動過速和心房顫動，大多預(yù)后良好;但QT延長綜合征患者發(fā)生室性過早搏動，易演變?yōu)槎嘈涡允倚孕膭舆^速或心室顫動，預(yù)后不佳;預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房撲動或心房顫動且心室率很快時，除易引起嚴(yán)重血流動力改變外，還有演變?yōu)樾氖翌潉拥目赡?，但大多可?jīng)直流電復(fù)律和藥物治療控制發(fā)作，因而預(yù)后尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室自主節(jié)律、重度病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可迅速導(dǎo)致循環(huán)功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結(jié)內(nèi)阻滯與雙束支(三分支)阻滯所致的房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后有顯著差別，前者預(yù)后較好而后者預(yù)后惡劣。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常，如本身不引起明顯血流動力障礙，又不易演變?yōu)閲?yán)重心律失常的，預(yù)后一般尚好，但如基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，預(yù)后一般較差。?
- 多發(fā)檢查：
體格檢查
(1)聽診：心律失常的70%可通過聽診發(fā)現(xiàn)，如能有序地注意其頻率與節(jié)律的變化，則能做出初步判斷，例如過早搏動，可聽到提前的心臟搏動和代償性間歇，如陣發(fā)性室上速，可聽到快速而規(guī)律的心臟搏動;而心房顫動則聽到雜亂無章的心臟搏動，無論是強(qiáng)度，頻率，節(jié)律，均無章可循，總之，心臟聽診既是內(nèi)科醫(yī)生的基本功，亦是臨床發(fā)現(xiàn)心律失常的重要方法。
(2)頸靜脈波動：一過性過度充盈的頸靜脈猶如“搏動”樣波動，是觀察和診斷某些心律失常的重要方法，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，可見頸靜脈的“搏動”，并可聽到“炮擊音”;心房顫動則可見強(qiáng)度不一，毫無規(guī)律的頸靜脈充盈波。
視引發(fā)心律失常的病因不同而不同，應(yīng)常規(guī)檢查電解質(zhì)和酸堿平衡情況;檢查甲狀腺功能，腎功能情況;檢查血沉，抗“O”，免疫功能和心肌酶譜等等。
心電圖
(1)體表心電圖：是心律失常診斷的最主要手段，臨床上采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，可以從心臟的立體結(jié)構(gòu)方面判斷心律失常的性質(zhì)和部位，然而12導(dǎo)聯(lián)心電圖由于記錄時間短，不容易描記到短暫心律失常的圖形，所以臨床上常常采用P波清楚地導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ，Ⅲ，aVF和V1導(dǎo)聯(lián))較長時間描記，便于捕捉心律失常，注意P和QRS波形態(tài)，P-QRS關(guān)系，PP，PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位，房室獨(dú)立活動時，找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ，aVF，aVR，V1和V5，V6導(dǎo)聯(lián))，P波不明顯時，可試加大電壓或加快紙速，作P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)的長記錄，
(2)食管心電圖：可以清晰描記P波，對12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波記錄不清楚的患者，很容易獲得P波信息，有助于正確診斷。
(3)心電圖監(jiān)測：為克服心電圖描記時間短，捕捉心律失常困難的缺點(diǎn)，人們采用心電圖監(jiān)測的方法診斷心律失常。
①床邊有線心電圖監(jiān)測：適用于危重患者。
②無線心電圖監(jiān)測：便于捕捉患者活動后心律失常。
③動態(tài)心電圖：也稱Holter心電圖，連續(xù)記錄24h或更長時間的心電圖，它的出現(xiàn)解決了只靠普通心電圖無法診斷的心律失常問題，通過24小時連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評估治療效果，然而難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。
④電話心電圖：將心電圖經(jīng)過電話的途徑傳輸?shù)结t(yī)院或監(jiān)控中心，有助于了解患者工作和生活時的心律失常情況。
(4)體表His電圖：采用心電的濾波和疊加等方法，記錄到的His電圖，能幫助分析心房，His束和心室電圖的相互關(guān)系和順序，輔助復(fù)雜心律失常的診斷。
(5)體表心電圖標(biāo)測：采用數(shù)十個體表電極同時記錄心臟不同部位的心電圖，便于分析心律失常的起源點(diǎn)以及傳導(dǎo)順序和速度的異常，尤其對異常通道的診斷有價值，
(6)信號平均心電圖(signal averaged ECG)又稱高分辨體表心電圖(high resolution body surface
ECG)，可能在體表記錄到標(biāo)志心室肌傳導(dǎo)延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位，心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎(chǔ)，因而記錄到心室晚電位的病人，其室性心動過速，心室顫動和猝死發(fā)生的危險性相應(yīng)增高。
心臟電生理
臨床電生理研究是采用心臟導(dǎo)管記錄心臟內(nèi)各部位心電圖，并且用脈沖電刺激不同部位心肌組織的一種心律失常研究方法，是有創(chuàng)性電生理檢查目的是為了更好的了解正常和異常心臟電活動的情況，對復(fù)雜心律失常做出診斷，并且判斷心律失常的危險程度和預(yù)后，以及協(xié)助選擇治療方法和制定治療方案，這種方法可以十分準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟電活動的起源和激動的傳導(dǎo)順序，對于臨床診斷困難或用其他方法無法發(fā)現(xiàn)的心律失常有著非常重要的診斷和鑒別診斷價值。
運(yùn)動試驗(yàn)
可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷，抗心律失常藥物(尤其是致心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢的藥物)治療后出現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)的室性心動過速，可能是藥物致心律失常作用的表現(xiàn)。
其他檢查
心室晚電位，心電圖頻譜分析，心室率變異分析，運(yùn)動心電圖和傾斜試驗(yàn)都有助于復(fù)雜或某些特殊心律失常的診斷，此外，超聲心動圖，心臟X線，ECT，CT和MRI等對于器質(zhì)性和非器質(zhì)性心律失常的診斷有著不可低估的價值。
- 治療方法： 心律失常治療前的注意事項(xiàng)??
病因治療
病因治療包括糾正心臟病理改變、調(diào)整異常病理生理功能（如冠脈動態(tài)狹窄、泵功能不全、自主神經(jīng)張力改變等），以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其它誘因（如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等）。
藥物治療
藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥物（阿托品）或堿化劑（克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉）。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑（新斯的明、洋地黃制劑）、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)（甲氧明、苯福林）或抗心律失常藥物。
常用藥物：
目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已有50種以上，常按藥物對心肌細(xì)胞動作電位的作用來分類（Vaugham?Williams法）。
1．第一類抗心律失常藥物又稱膜抑制劑。有膜穩(wěn)定作用，能阻滯鈉通道。抑制0相去極化速率，并延緩復(fù)極過程。又根據(jù)其作用特點(diǎn)分為三組。Ⅰa組對0相去極化與復(fù)極過程抑制均強(qiáng)。Ⅰb組對0相去極化及復(fù)極的抑制作用均弱；Ⅰc組明顯抑制0相去極化，對復(fù)極的抑制作用較弱。
2．第二類抗心律失常藥物即β腎上腺素受體阻滯劑，其間接作用為β-受體阻斷作用，而直接作用系細(xì)胞膜效應(yīng)。具有與第一類藥物相似的作用機(jī)理。這類藥物有：心得安，氨酰心安，美多心安，心得平，心得舒，心得靜。
3．第三類抗心律失常藥物系指延長動作電位間期藥物，可能系通過腎上腺素能效應(yīng)而起作用。具有延長動作電位間期和有效不應(yīng)期的作用。其藥物有：溴芐銨、乙胺碘呋酮。
4．第四類抗心律失常藥物系鈣通道阻滯劑。主要通過阻斷鈣離子內(nèi)流而對慢反應(yīng)心肌電活動超抑制作用。其藥物有：異搏定、硫氮艸卓酮、心可定等。
5．第五類抗心律失常藥物即洋地黃類藥物，其抗心律失常作用主要是通過興奮迷走神經(jīng)而起作用的。其代表藥物有西地蘭、毒毛旋花子甙K+、地高辛等。
除以上五類抗心律失常藥物外，還有司巴丁、卡泊酸、門冬氨酸鉀鎂、阿馬靈、安地唑啉、常咯啉、醋丁酰心安、心得寧等。
非藥物治療
包括機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng)，心臟起搏器，電復(fù)律，電除顫，電消融，射頻消融和冷凍或激光消融以及手術(shù)治療。反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球、按摩頸動脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常，以低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室，維持心臟活動；亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動，通過程序控制的單個或連續(xù)快速電刺激中止折返形成。直流電復(fù)律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發(fā)作和心室顫動，用高壓直流電短暫經(jīng)胸壁作用或直接作用于心臟，使正常和異常起搏點(diǎn)同時除極，恢復(fù)竇房結(jié)的最高起搏點(diǎn)。為了保證安全，利用患者心電圖上的R波觸發(fā)放電，避免易惹期除極發(fā)生心室顫動的可能，稱為同步直流電復(fù)律，適用于心房撲動、心房顫動、室性和室上性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)。治療心室撲動和心室顫動時則用非同步直流電除顫。電除顫和電復(fù)律療效迅速、可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無預(yù)防發(fā)作的作用。
晚近對嚴(yán)重而頑固的異位性快速心律失常，如反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室性心動過速伴顯著循環(huán)障礙、心源性猝死復(fù)蘇存活者或預(yù)激綜合征合并心室率極快的室上性快速心律失?；颊?，主張經(jīng)臨床電生理測試程序刺激誘發(fā)心律失常后，靜脈內(nèi)或口服抗心律失常藥，根據(jù)藥物抑制誘發(fā)心律失常的作用，判斷其療效而制定治療方案。藥物治療無效者，結(jié)合臨床電生理對心律失常折返途徑的定位，考慮經(jīng)靜脈導(dǎo)管電灼、射頻、冷凍、激光或選擇性酒精注入折返徑路所在區(qū)心肌的冠脈供血分支或手術(shù)等切斷折返途徑的治療。
- 相關(guān)手術(shù)： 心律失常容易與哪些疾病混淆？?
本病通過心電圖檢查一般可以確診，臨床上最主要的是對引起心律失常的原因進(jìn)行鑒別，頸動脈竇按摩對快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側(cè)頸動脈竇，一次按摩持續(xù)時間不超過5秒，可使心房撲動的室率成倍下降，還可使室上性心動過速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。??
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 心律失常應(yīng)該如何預(yù)防？?
完全預(yù)防心律失常發(fā)生有時非常困難，但可以采取適當(dāng)措施，減少發(fā)生率：
1、預(yù)防誘發(fā)因素：一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁，嚴(yán)重關(guān)注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置。常見誘因：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等。病人可結(jié)合以往發(fā)病的實(shí)際情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效。
2、穩(wěn)定的情緒：保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常。所以病人要以平和的心態(tài)去對待，避免過喜、過悲。過怒，不計(jì)較小事，遇事自己能寬慰自己，不看緊張刺激的電視，球賽等。
3、自我監(jiān)測：在心律失常不易被抓到時，病人自己最能發(fā)現(xiàn)問題。有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時發(fā)現(xiàn)及時采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅(qū)癥狀，如心悸感，摸脈有“缺脈”增多，此時及早休息并口服安定片可防患于未然。
有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當(dāng)發(fā)生時用以往的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芸刂菩穆墒С?。如“陣發(fā)性室上性心動過速”病人，發(fā)作后立即用刺激咽喉致惡心嘔吐，或深呼吸動作，或壓迫眼球可達(dá)到刺激迷走神經(jīng)，減慢心率的目的，也能馬上轉(zhuǎn)復(fù)。
4、合理用藥：心律失常治療中強(qiáng)調(diào)用藥個體化，而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險的。病人必須按醫(yī)生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。有些抗心律失常藥有時能導(dǎo)致心律失常，所以，應(yīng)盡量少用藥，做到合理配伍。
5、定期檢查身體：定期復(fù)查心電圖，電解質(zhì)、肝功、甲功等，因?yàn)榭剐穆墒СＫ幙捎绊戨娊赓|(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。
6、生活要規(guī)律：養(yǎng)成按時作息的習(xí)慣，保證睡眠。因?yàn)槭呖烧T發(fā)心律失常。運(yùn)動要適量，量力而行，不勉強(qiáng)運(yùn)動或運(yùn)動過量，不做劇烈及競賽性活動，可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱，洗澡時間不宜過長。養(yǎng)成按時排便習(xí)慣，保持大便通暢。飲食要定時定量。節(jié)制性生活，不飲濃茶不吸煙。避免著涼，預(yù)防感冒。不從事緊張工作，不從事駕駛員工作。
????五招緩解心動過速
心動過速分生理性和病理性兩種。跑步、飲酒、重體力勞動及情緒激動時心律加快為生理性心動過速;若高熱、貧血、甲亢、出血、疼痛、缺氧、心衰和心肌病等疾病引起心動過速，稱病理性心動過速，又可分為竇性心動過速和陣發(fā)性室上性心動過速兩種。 無心臟病者一般無重大影響，但發(fā)作時間長，每分鐘心率在200次以上時，因血壓下降，病人發(fā)生眼前發(fā)黑、頭暈、乏力和惡心嘔吐，甚至突然昏厥、休克。冠心病病人出現(xiàn)心動過速，往往會誘發(fā)心絞痛。
突發(fā)心動過速時，千萬不要過分緊張，因?yàn)榫o張情緒往往會使癥狀加重。你不妨試用以下幾種方法來緩解癥狀。
1、呼吸憋氣法：囑深吸氣后憋住氣，直至不能堅(jiān)持屏氣為止，然后用力作呼氣動作。
2、刺激咽喉法：用手指或壓舌板刺激咽喉部，引起惡心、嘔吐，可起到終止發(fā)作的作用。
3、壓迫眼球法：閉眼向下看，用手指在眼眶下壓迫眼球上部，先壓右眼。同時搭脈搏數(shù)心率，一旦心動過速停止，立即停止壓迫，切勿用力過大。
4、壓迫頸動脈竇法：患者處于平臥位，家屬幫助壓迫一側(cè)頸動脈竇(在甲狀腺軟骨水平，頸動脈搏動處壓向頸椎)，每次10～20秒，無效時換另一側(cè)。壓迫時動作宜輕巧，不宜用力過猛，同時應(yīng)摸脈搏以監(jiān)測心率。
5、潛水反射法：可強(qiáng)烈興奮迷走神經(jīng)，對小嬰兒更有效。方法是用5℃左右的冰水浸濕毛巾或冰水袋敷整個面部，每次10～15秒，一次無效時可每隔3～5分鐘再試1次。
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