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下肢靜脈血栓

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就診指南

• 相關癥狀： 　　持續(xù)性疼痛 發(fā)紺 肺栓塞 靜脈回流障礙 靜脈曲張 靜脈血栓 劇痛 潰瘍
• 相關疾?。?/span> 　可出現血塞栓塞(肺栓塞，腦栓塞等);下肢慢性潰瘍等，嚴重者可以發(fā)生急性肺栓塞而致猝死。
• 多發(fā)檢查： 　脈搏、纖維蛋白原
• 治療方法： 　　手術治療 　　1981～1986年，作者為15例股青腫病人作了靜脈血栓切除術，術中和術后雖未發(fā)生重型肺栓塞，治療結果也好，但自1986年后，競未作一例同樣手術，提示非手術方法療效甚佳，對晚期前病例幾乎是代替了包括取栓和肌間隙減壓等手術。 　　急性髂-股靜脈血栓形成，無疑發(fā)病急驟、發(fā)展迅速，理應施以最有效的方法。 　　靜脈應用肝素，雖可立即起到抗凝作用，從而通過調動內源性胞漿素原發(fā)揮溶栓作用，但與直接溶栓劑相比，似顯得較為被動。故作者對急性病例將纖溶制劑定為首選藥物。由于鏈激酶具有抗原性，靜脈用藥后常有致熱原性反應，因而主張用尿激酶。常用每天10萬～20萬U，溶于250～500ml低分子右旋糖酐中靜脈滴入，分2次投予。要求監(jiān)測纖維蛋白原在200mg%以上，優(yōu)球蛋白時間在80min以上。加上抬高患肢，常在1～3天內患肢明顯消腫。至療效明顯或總量到100萬～200萬U時停藥，改為靜脈肝素3～5天，分為靜脈連續(xù)滴注法或分次給藥法，總量約為每天200mg，維持激活凝血時間(ACT)或試管法凝血時間延長2～3倍。此后采用口服抗凝法(華法林或醋硝香豆素片)2～3個月，保持凝血酶原活動度在30%～40%之間。組織纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，TPA)的應用及通過頭端多微孔導管向病變所在連續(xù)灌注纖溶藥物有可能進一步提高治療療效。 　　靜脈取栓法的指征是在上述治療過程中病情仍急劇發(fā)展者，尤其是足背或脛后動脈搏動急劇減弱病例，但對已是靜脈性壞疽者則取栓術為時已遲。靜脈取栓術主要顧慮在于取栓過程中發(fā)生肺栓塞問題。為此，取栓術前最好經頸內靜脈置下腔靜脈濾器，以可靠地防止由術中血栓脫落引起的肺栓塞。至于文獻中已介紹，作者自己也用過的首先自健側股靜脈插入球囊導管，使之擋于下腔靜脈分叉處的方法并不可靠，因取栓后此囊仍要撤出，殘留或被暫時阻擋的血栓仍可脫落。即或如此，作者自患側股靜脈切開以F-5或F-6 Fogrty球囊導管取栓時，仍令助手壓迫腹部，經10余例治療，未見嚴重肺栓塞的發(fā)生，但有3例術后發(fā)生呼吸困難1～3天。近心側取栓完畢后，遠心側由于股靜脈瓣膜的阻擋，Fogarty球囊導管常無法逆向進入，因而用的是以驅血帶自遠側向近側擠壓的方法，也即Milking法，此時可見血栓自股靜脈切口被擠出。髂-股靜脈取栓不完全主要發(fā)生在左髂總靜脈部，因該處可能早已或多或少地受到左髂動脈的壓迫，使局部狹窄難以解除。其次，肢體遠端中、小靜脈內的血栓難以完全清除。在切開股靜脈前自然要使病人處于肝素化狀態(tài)。取栓完畢，或直接縫合股靜脈，或加作暫時性遠側股動靜脈瘺，以提高手術療效。術后需以肝素經靜脈抗凝3～5天，再改為口服法2～3個月。 　　一旦股青腫發(fā)展至壞死期，只有做廣泛的肌間隙切開，使壞死組織得到充分引流。抬高患肢，頻繁更換敷料，也許是惟一的治療方法。作者以近1年時間，曾治愈了1例如此重癥病例。急性期不能得到緩解，則發(fā)展為下肢靜脈血栓形成后綜合征。
• 是否傳染： 否
• 預防： 　　1.機械方法 　　旨在促進下肢靜脈回流，用電刺激儀刺激腓腸肌，以循環(huán)驅動器或節(jié)律性正壓或負壓驅動儀均能有效地促進肢體循環(huán)，術后鼓勵病人及早做踝關節(jié)和股四頭肌活動，多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動則同樣顯得重要，術后穿用有壓力差的醫(yī)用彈力襪，如小腿4.0kPa(30mmHg)，大腿2.67kPa(20mmHg)壓力者亦起到循環(huán)驅動作用。 　　2.藥物預防法 　　首先是小劑量皮下肝素療法，綜合資料說明，皮下肝素療法使手術后深靜脈血栓形成的發(fā)病率由25%降至7%;大型肺栓塞的發(fā)病率由6%降為0.6%，小劑量肝素之所以發(fā)揮預防作用的機制并未完全了解，經皮下途徑減緩了藥物的吸收，使機體較持續(xù)地保持了一定的肝素濃度可能為主要原因，使用方法一般是在術前2h皮下注射50mg，以后每12小時 1次，每次50mg，抗血小板療法主要包括腸溶阿司匹林和雙嘧達莫，低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的黏稠度，可酌情每天靜脈滴注500～1000ml。

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