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急性心力衰竭
急性心力衰竭
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
急性心力衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩燥不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴重者可出現(xiàn)心原性休克。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
急性心力衰竭可以并發(fā)哪些疾病？
心力衰竭時常見的并發(fā)癥及其治療如下：
（1）呼吸道感染 較常見，由于心力衰竭時肺部瘀血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，必要時可給予抗菌素。
（2）血栓形成和栓塞 長期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與栓子大小有密切關(guān)系。小的肺栓塞可無癥狀，大的肺栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時肺動脈壓升高，右心衰竭加重。相應(yīng)肺部呈現(xiàn)濁音，呼吸音降低伴有濕羅音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動發(fā)作。起病后12－36小時或數(shù)天后在下肺野出現(xiàn)三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者，易發(fā)生心房內(nèi)血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞。
長期臥床的病人應(yīng)注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預(yù)防血栓形成，對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者，輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療，肢體缺血嚴重者應(yīng)作外科治療。
（3）心原性肝硬化 由于長期右心衰竭，肝臟長期淤血缺氧，小葉中央?yún)^(qū)肝細胞萎縮和結(jié)締組織增生，晚期出現(xiàn)門脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理：經(jīng)強心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。
（4）電解質(zhì)紊亂 常發(fā)生于心力衰竭治療過程中，尤其多見于多次或長期應(yīng)用利尿劑后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。
①低血鉀癥 輕者全身乏力，重者可出現(xiàn)嚴重的心律失常，常加重洋地黃毒性，必須及時補充鉀鹽，輕癥可口服氯化鉀3-6g/日，重者可用氯化鉀1-1.5g溶于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，必要時可重復(fù)給予。②失鹽性低鈉綜合征 是由于大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起，多發(fā)生在大量利尿之后。發(fā)病較急，出現(xiàn)軟弱無力，肌肉抽搐，口渴及食欲不振等癥狀，嚴重者可有頭痛、煩燥不安意識不清，甚至昏迷等低鈉性腦病表現(xiàn)?；颊咂つw干躁，脈細速，尿量減少，甚至血壓降低?；灒貉c、氯化物、二氧化碳結(jié)合力皆低，紅細胞壓積增高。治療，應(yīng)不限制食鹽，并可用3％氯化鈉液100－500ml緩慢靜脈滴入。
- 多發(fā)檢查：
急性心力衰竭應(yīng)該做哪些檢查？
本病根據(jù)典型的臨床癥狀與體征，一般不難做出診斷，故臨床上對本病的診斷較少使用輔助檢查，但X線檢查心肺對診斷也有幫助，必要時可行血液動力學(xué)監(jiān)測以明確診斷。
- 治療方法：
急性心力衰竭治療前的注意事項
急性肺水腫是內(nèi)科急癥，必須及時診斷，迅速搶救。
一、鎮(zhèn)靜：皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。對老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。
二、吸氧：加壓高流量給氧每分鐘6－8升，可流經(jīng)25－70％酒精后用鼻管吸入，加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣，也可使用有機硅消泡劑消除泡沫。
三、減少靜脈回流：患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。
四、利尿：靜脈給予作用快而強的利尿劑如速尿20－40mg或利尿酸鈉25－40mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。
五、血管擴張劑：靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，但應(yīng)注意勿引起低血壓，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。
六、強心藥：如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭、毒毛旋花子甙K等，對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。
七、氨茶堿：對伴有支氣管痙攣者可選用，氨茶堿0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和加強利尿。副作用：室性早搏或室性心動過速。故應(yīng)慎用。
八、皮質(zhì)激素：氫化考的松100－200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。
九、原有疾病和誘發(fā)因素治療：如有發(fā)作快速性心律失常，應(yīng)迅速控制。
- 相關(guān)手術(shù)：
急性心力衰竭容易與哪些疾病混淆？
一、心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對強心劑有效;而后者多見于青少年, 無心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過敏史,肺內(nèi)滿布哮鳴音，對麻黃素，腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶鹼等有效。
二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別 三者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠，無雜音，有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大，無雜音，有奇脈。
三、臨床上還需對左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個鑒別診斷，心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。
1、左心衰竭.
(1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴重的呼吸困難。
(2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常見癥狀。
(3)其它:可有疲乏無力、失眠、心悸等。
2、右心衰竭。
(1)上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。
(2)頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個較明顯征象。
(3)水腫：心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。
(4)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。
(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。
(6)心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。
3、全心衰竭：可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
急性心力衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？
原有心臟病者，要注意自我保護，避免過度勞累、興奮、激動。一旦發(fā)生突然煩躁的氣急，如在家里，應(yīng)從速送附近醫(yī)院急救，分秒不能延誤。如在醫(yī)院發(fā)生，立即呼救，取坐位、雙下肢下垂，盡量保持鎮(zhèn)靜，消除恐懼心。在大多數(shù)情況下，只要能及時就診，用藥得當(dāng)，會渡過危險期，挽救生命。
預(yù)防主要有三方面：①積極防治各種器質(zhì)性心臟病。②避免各種心力衰竭的誘發(fā)因素。防治呼吸道感染、風(fēng)濕活動、避免過勞、控制心律失常、限制鈉鹽、避免應(yīng)用抑制心肌收縮力的藥物，對妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者應(yīng)節(jié)制生育。③積極防治影響心功能的合并癥，如甲狀腺功能亢進、貧血及腎功能不全等。
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曹倩 主任醫(yī)師
趙根尚 主任醫(yī)師
孟偉 主任醫(yī)師