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急性心包炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 急性心包炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床表現(xiàn) 1.癥狀 (1)胸痛：是急性心包炎最主要的主訴，多見(jiàn)于急性非特異性心包炎及感染性心包炎炎癥變化的纖維蛋白滲出階段。疼痛的性質(zhì)和部位是易變的，常位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部和背部，呈銳痛，偶可位于上腹部，類(lèi)似“急腹癥”;或與心肌梗死缺血性疼痛相似，呈鈍痛或壓榨性痛并放射至左上肢;或隨每次心臟跳動(dòng)而發(fā)生刺痛。疼痛可因心包和胸膜炎癥受累兩個(gè)因素引起，也可能與心包腔積液時(shí)心包牽張因素有關(guān)。疼痛多在臥位、咳嗽、深吸氣時(shí)加重，前傾坐位時(shí)減輕。 (2)呼吸困難：呼吸困難是心包炎心包滲液時(shí)最突出的癥狀，主要是為避免心包和胸膜疼痛而產(chǎn)生呼吸變淺變速。呼吸困難也可因發(fā)熱、大量心包積液導(dǎo)致心腔壓塞、鄰近支氣管、肺組織受壓而加重，表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、胸悶、大汗淋漓等。患者常采取坐位，身體前傾，這樣，可使心包積液向下、向前移位以減輕其對(duì)心臟及鄰近臟器的壓迫，從而緩解癥狀。 (3)全身癥狀：可伴有潛在的全身疾病如結(jié)核、腫瘤、尿毒癥所致的咳嗽、咳痰、貧血、體重下降等癥狀。 2.體征 (1)心包摩擦音：為急性纖維蛋白性心包炎特異性體征，是由于炎癥而變得粗糙的壁層與臟層心包在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦產(chǎn)生的聲音，似皮革摩擦呈搔刮樣、粗糙的高頻聲音，往往蓋過(guò)心音且有較心音更貼近耳朵的感覺(jué)。心包摩擦音傳統(tǒng)的描述是有與心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙谘撼溆嘁恢碌娜齻€(gè)組成部分。三相心包摩擦音最為常見(jiàn)，約占半數(shù)以上，與心室收縮和舒張有關(guān)的來(lái)回樣二相摩擦音次之，而單相的收縮期心包摩擦音則多在心包炎的發(fā)生期或消退期易被聽(tīng)到。 心包摩擦音的特點(diǎn)是瞬息可變的，通常使用隔膜性胸件在胸骨左緣3～4肋間、胸骨下段和劍突附近易聽(tīng)到。其強(qiáng)度受呼吸和體位影響，深吸氣或前傾坐位摩擦音增強(qiáng)?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)周不等。當(dāng)心包內(nèi)出現(xiàn)滲液，將兩層心包完全分開(kāi)時(shí)，心包摩擦音消失;如兩層心包有部分粘連，雖有心包積液，有時(shí)仍可聞及摩擦音。心包摩擦音易與胸膜摩擦音或聽(tīng)診器使用過(guò)程中胸件未壓緊皮膚所產(chǎn)生的嘎吱音所混淆;單相心包摩擦音需與三尖瓣或二尖瓣反流性收縮期雜音鑒別。 (2)心包積液：癥狀的出現(xiàn)與積液的量和速度有關(guān)，而與積液性質(zhì)無(wú)關(guān)。當(dāng)心包積液達(dá)200～300ml以上或積液迅速積聚時(shí)出現(xiàn)下列體征： ①心臟體征：心臟搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，相對(duì)濁音界消失。心音輕而遠(yuǎn)，心率快。少數(shù)人在胸骨左緣3～4肋間可聽(tīng)到舒張?jiān)缙陬~外音(心包叩擊音)，此音在第二心音后0.1～0.13s，高調(diào)呈拍擊樣，是由于心室舒張時(shí)受心包積液的限制，血液突然終止形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動(dòng)所致。 ②左肺受壓迫征象：大量心包積液時(shí)，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實(shí)變表現(xiàn)，稱(chēng)之為Ewart征。 ③心臟壓塞征象：大量心包積液或積液迅速積聚，即使積液僅150～200ml，引起心包內(nèi)壓力超過(guò)20～30mmHg時(shí)即可產(chǎn)生急性心包壓塞征，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過(guò)程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張，稱(chēng)Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢水腫。由于動(dòng)脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。后者產(chǎn)生的原因主要是胸廓內(nèi)的血流隨呼吸運(yùn)動(dòng)而有明顯改變所致。正常人在吸氣時(shí)胸腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，體靜脈回流增加，胸腔內(nèi)血管容量增多，右心排血量增加，肺靜脈血流及左心室充盈減少，致使動(dòng)脈血壓下降，但下降幅度10mmHg時(shí)而出現(xiàn)奇脈。 診斷 急性心包炎的診斷可依據(jù)癥狀、體征、X線和超聲心動(dòng)圖做出診斷，有明顯胸痛伴全身反應(yīng)如發(fā)熱等癥狀時(shí)要考慮到本病的可能，若聽(tīng)到心包摩擦音則診斷可肯定，但心包摩擦音延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，故應(yīng)反復(fù)觀察以免漏診?；颊哂泻粑щy、心動(dòng)過(guò)速、心濁音界擴(kuò)大及靜脈淤血征象時(shí)，應(yīng)想到心包滲液的可能，經(jīng)X線和超聲心動(dòng)圖檢查一般都能確立診斷.
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 急性心包炎可以并發(fā)哪些疾??？ 1.心臟壓塞 是心包疾病的危重并發(fā)癥.急性心包炎約15%可發(fā)生心臟壓塞。 2.心源性肝硬化 指由于心臟的原因引起肝臟長(zhǎng)期淤血,缺氧、肝細(xì)胞萎縮,消失，結(jié)締組織增生所致的肝硬化,多見(jiàn)慢性縮窄性心包炎,約占心源性肝硬化的16.6%。 3.心律失常 心律失常是心包疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其產(chǎn)生與交感神經(jīng)興奮,心房擴(kuò)大,心外膜炎癥、心肌缺血以及機(jī)械性壓迫等有關(guān)。 4.心肌缺血 心包炎中偶有并發(fā)心肌缺血的報(bào)道;可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、增厚鈣化的心包壓迫冠狀動(dòng)脈和心臟壓塞時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量減少等有關(guān)。
• 多發(fā)檢查： 急性心包炎應(yīng)該做哪些檢查？ 急性心包炎經(jīng)常伴隨有非特異性炎癥表現(xiàn)，包括白細(xì)胞增多、血沉增快。雖然心肌酶學(xué)通常是正常的，但CK-MB升高也可發(fā)生在急性心包炎患者，即不能以CK-MB鑒別心包炎與心肌梗死，特別是非Q波心肌梗死。 1.心電圖(ECG)檢查 急性心包炎時(shí)，心內(nèi)膜下的表層心肌受累是ECG變化的解剖基礎(chǔ)，系列的ECG檢查對(duì)急性心包炎的診斷有重要意義。急性心包炎約有90%病人出現(xiàn)ECG異常改變，但典型系列ECG變化僅見(jiàn)于50%病人，可在胸痛發(fā)生后幾小時(shí)至數(shù)天。典型演變可分為4期：①除aVR和V1外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立，一般持續(xù)數(shù)天，很少超過(guò)2周便迅速消失;②發(fā)病幾天后，ST段回到等位線，T波開(kāi)始變平坦;③除aVR和Vl導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)T波呈對(duì)稱(chēng)性倒置并達(dá)到最大深度，但不伴R波電壓降低及病理性Q波，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或更久;④T波恢復(fù)直立，一般發(fā)生在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)，而某些結(jié)核性、尿毒癥性及腫瘤性慢性心包炎T波倒置可以是持續(xù)的。 急性心包炎的其他非特異性ECG改變包括： (1)PR段移位：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外，PR段壓低，提示心內(nèi)膜下心房肌受損，可見(jiàn)于約80%的病人。 (2)QRS波低電壓：是由于大量心包積液使心肌產(chǎn)生的電流對(duì)體表電位影響減弱所致，滲液吸收后電壓可恢復(fù)，若抽取積液后仍有低電壓，應(yīng)考慮與心包炎纖維素的絕緣作用和周?chē)M織水腫有關(guān)。 (3)電交替：一般僅見(jiàn)QRS波群電交替，整個(gè)P-QRS-T電交替改變則是大量心包積液特征性ECG表現(xiàn);當(dāng)大量心包積液時(shí)，心臟似懸浮于液體中，使正常節(jié)奏活動(dòng)的心肌擺動(dòng)幅度明顯增大，引起心臟電軸交替改變而出現(xiàn)ECG電交替，當(dāng)積液吸收，電交替現(xiàn)象就會(huì)消失。 (4)心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，部分可發(fā)生房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)，極少數(shù)廣泛心肌炎癥或纖維化者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。 2.超聲心動(dòng)圖檢查 這是診斷心包積液簡(jiǎn)便、安全、靈敏和可靠的無(wú)創(chuàng)性方法，已在臨床廣泛應(yīng)用。M型超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，可見(jiàn)一個(gè)無(wú)回聲區(qū)(液性暗區(qū))將心肌回聲與心包回聲隔開(kāi)，這個(gè)區(qū)域即為心包積液。二維超聲心動(dòng)圖取左心長(zhǎng)軸觀及心尖四腔觀可很容易見(jiàn)有液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外圍，它較M型更能估計(jì)心包滲液量的演變，一般認(rèn)為暗區(qū)直徑>8mm，液量約500ml左右;直徑>25mm時(shí)，液量>1000ml。超聲心動(dòng)圖可提示有無(wú)心包粘連;可確定穿刺部位，指導(dǎo)心包穿刺，并可在床邊進(jìn)行檢查。 3.X線檢查 X線檢查對(duì)纖維蛋白性心包炎的診斷價(jià)值不大，對(duì)滲出性心包炎則有一定的價(jià)值。當(dāng)心包滲液超過(guò)250ml以上時(shí)，可出現(xiàn)心影增大，心緣的正常輪廓消失，呈水滴狀或燒瓶狀，心影隨體位改變而變動(dòng)。透視或X線記波攝影，可顯示心臟搏動(dòng)減弱或消失。若短期內(nèi)幾次X線片顯示肺野清晰，但心影迅速增大，常為診斷心包積液的早期和可靠線索。X線片對(duì)結(jié)核性或腫瘤性心包炎也可提供病因?qū)W診斷線索。此外，約有25%的心包炎病人有胸腔積液，且多在左側(cè)，與心力衰竭病人胸腔積液多在右側(cè)不同。 4.放射性核素檢查 用99m锝靜脈注射后進(jìn)行心臟血池掃描檢查心包積液時(shí)，顯示心腔周?chē)锌瞻讌^(qū)，心影可縮小也可正常，心臟的外緣不規(guī)整(尤以右緣多見(jiàn))，掃描心影橫徑與X線心影橫徑的比值小于0.75。 5.磁共振顯像 能清晰顯示心包積液的容量和分布情況，并可分辨積液的性質(zhì)，如非出血性滲液大都是低信號(hào)強(qiáng)度;尿毒癥性、外傷性、結(jié)核性滲液內(nèi)含蛋白和細(xì)胞較多，可見(jiàn)中或高信號(hào)強(qiáng)度。 6.心包穿刺 當(dāng)明確有心包積液后，可行心包穿刺對(duì)滲液作涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)等檢查，有助于確定其性質(zhì)或病原。心包滲液測(cè)定腺苷脫氨基酶(ADA)活性≥30U/L對(duì)診斷結(jié)核性心包炎具有高度特異性。抽液后再向心包內(nèi)注入空氣(100～150ml)進(jìn)行X線攝片，可了解心包的厚度、心包面是否規(guī)則(腫瘤可引起局限性隆起)、心臟大小和形態(tài)等。在大量心包積液導(dǎo)致心臟壓塞時(shí)，可行心包治療性穿刺抽液減壓，或針對(duì)病因向心包腔內(nèi)注入藥物進(jìn)行治療。 7.纖維心包鏡檢查 凡有心包積液需手術(shù)引流者，可先行纖維心包鏡檢查。心包鏡在光導(dǎo)直視下觀察心包病變特征，并可在明視下咬切病變部位做心包活檢，從而提高病因診斷的準(zhǔn)確性。
• 治療方法： 急性心包炎治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 急性心包炎的治療包括對(duì)原發(fā)疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對(duì)癥治療。 患者必須住院觀察、臥床休息，胸痛時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥、阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)，必要時(shí)可使用嗎啡類(lèi)藥物。 1.治療原發(fā)病 急性心包炎應(yīng)根據(jù)不同病因選擇藥物治療。如風(fēng)濕性心包炎應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療，一般對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。對(duì)結(jié)核性心包炎應(yīng)盡早抗結(jié)核治療，一般采用三聯(lián)藥物，足量長(zhǎng)療程，直至病情控制一年左右再停藥，避免因治療不徹底而復(fù)發(fā)。化膿性心包炎選用敏感的抗生素，反復(fù)心包穿刺排膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，療效不佳時(shí)及早行心包切開(kāi)引流。非特異性心包炎，腎上腺皮質(zhì)激素可能有效。 2.解除心包壓塞 急性心包壓塞時(shí)，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施。20世紀(jì)70年代以前，心包穿刺通常是盲目進(jìn)行;現(xiàn)代有超聲心動(dòng)圖定位，安全度大大提高，危及生命的并發(fā)癥僅為0%～5%。心包穿刺前，可先做超聲心動(dòng)圖檢查確定穿刺部位和方向。常用的穿刺部位是：①左側(cè)第5肋間心濁音界內(nèi)側(cè)約1～2cm處，針尖向內(nèi)向后推進(jìn)指向脊柱，穿刺時(shí)患者應(yīng)取坐位;②胸骨劍突與左肋緣相交的夾角處，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后面推進(jìn)，穿刺時(shí)患者應(yīng)取半臥位，此穿刺點(diǎn)不易損傷冠狀血管，引流通暢，且不經(jīng)過(guò)胸腔，適合于少量心包積液，尤其是化膿性心包炎，可免遭污染;③左背部第7或第8肋間左肩胛線處，穿刺時(shí)患者取坐位，左臂應(yīng)提高，針頭向前并略向內(nèi)推進(jìn)，當(dāng)有大量心包積液壓迫肺部，而其他部位不能抽出液體時(shí)可采用此穿刺部位，如疑為化膿性心包炎時(shí)，應(yīng)避免此處抽液，以防胸部感染。心包穿刺時(shí)，也可將穿刺針與絕緣可靠的心電圖機(jī)的胸導(dǎo)聯(lián)電極相連接進(jìn)行監(jiān)護(hù)，用針穿刺時(shí)同時(shí)觀察心電圖的變化，如觸及心室可見(jiàn)ST段抬高，偶見(jiàn)QS型室性期前收縮;觸及心房時(shí)，可見(jiàn)P-R段抬高及有倒置P波的房性期前收縮出現(xiàn)。心包穿刺應(yīng)備有急救藥品、心臟除顫器及人工呼吸器械等，并注意無(wú)菌技術(shù)，穿刺部位用1%～2%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，然后將針刺入，直至穿進(jìn)有抵抗感的心包壁層繼而出現(xiàn)“落空感”為止;針頭推進(jìn)應(yīng)緩慢，如手感有心臟搏動(dòng)，應(yīng)將針頭稍向后退;抽液不能過(guò)快過(guò)猛;積液過(guò)稠時(shí)，可改為心包切開(kāi)引流術(shù)。心包穿刺失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥的原因有：①屬損傷性心包出血，血液進(jìn)入心包腔的速度和抽吸一樣快;②少量心包積液，即少于200ml，超聲提示僅在基底部，心臟前面沒(méi)有液性暗區(qū);③包裹性積液;④罕見(jiàn)的并發(fā)癥是心臟壓塞緩解后，突然的心臟擴(kuò)張和急性肺水腫，其機(jī)制可能是在心功能不全的基礎(chǔ)上，心臟壓塞解除后靜脈回流突然增加所致。 (二)預(yù)后 急性心包炎的自然病程及預(yù)后取決于病因：病毒性心包炎、非特異性心包炎、心肌梗死后或心包切開(kāi)術(shù)后綜合征通常是自限性的，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查在2～6周消退;如心包炎并發(fā)于急性心肌梗死、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥等則預(yù)后嚴(yán)重;化膿性和結(jié)核性心包炎隨著抗生素或抗結(jié)核藥物療法及外科手術(shù)的進(jìn)展，預(yù)后已大為改善，有的得以痊愈，部分患者遺留心肌損害或發(fā)展為縮窄性心包炎。
• 相關(guān)手術(shù)： 急性心包炎容易與哪些疾病混淆？ 如具有典型急性心包炎的癥狀、體征，心電圖異常表現(xiàn)者，應(yīng)注意與以下疾病進(jìn)行鑒別： 1.早期復(fù)極綜合征 可出現(xiàn)心電圖上ST-T改變，要與急性心包炎心電圖上的ST-T改變相鑒別。具體見(jiàn)表1。 2.急性心肌缺血 急性心包炎出現(xiàn)的胸痛由于胸痛的部位在胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部和背部，呈銳痛;極易與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的心絞痛、心肌梗死等急性心肌缺血臨床表現(xiàn)相混淆。注意進(jìn)行鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 急性心包炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 積極控制結(jié)核病和HIV的流行能顯著減少結(jié)核性和HIV相關(guān)的心包炎發(fā)病率;急性心肌梗死患者早期冠脈再灌注治療能減少梗死面積和心包炎發(fā)生率;積極治療各種腎臟疾病，防止發(fā)展成終末型腎病是減少尿毒癥性心包炎最經(jīng)濟(jì)有效的措施。各種疾病一旦出現(xiàn)急性心包炎，尚無(wú)有效措施預(yù)防其發(fā)展成心包積液或心包填塞。

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