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急性腎衰竭
急性腎衰竭
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
急性腎小管壞死(ATN)是腎性ARF最常見的類型，以ATN為例簡述ARF的臨床表現(xiàn)，目前多根據(jù)臨床過程可分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期。
1.起始期
此期患者尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，可能處于急性腎衰竭高危階段或損傷階段。起始期的長短依病因和程度的不同而不同，通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天，此時(shí)腎病常為可逆性，但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，可出現(xiàn)容量過多，并出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的癥狀和體征，則進(jìn)入持續(xù)期。
2.持續(xù)期
此期已處于損傷階段或衰竭階段，一般為1-2周，也可更長時(shí)間。腎小球?yàn)V過率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿(
- 多發(fā)檢查：
1.血液檢查
有輕、中度貧血。血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，如合并高分解代謝及橫紋肌溶解引起者上升速度較快，可出現(xiàn)高鉀血癥(大于5.5mmol/l)。血pH值常低于7.35，HCO3-水平多呈輕中度降低。血鈉濃度正常或偏低，可有血鈣降低、血磷升高。
2.尿液檢查
①尿量變化：少尿或無尿常提示ATN。②尿常規(guī)檢查：外觀多渾濁、尿色深。尿蛋白多為—～+，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型，并可見少許紅白細(xì)胞等，尿比重常在1.015以下。③尿滲透壓低于350mOsm/kg，尿與血滲透濃度之比低于1.1。由于腎小管對鈉重吸收減少，尿鈉增高，多在20～60mmol/l;尿肌酐與血肌酐之比降低，常低于20;尿尿素氮與血尿素氮之比降低，常低于3;腎衰竭指數(shù)常大于1;鈉排泄分?jǐn)?shù)常大于1。
3.影像學(xué)檢查
以B型超聲檢查最為常用，急性腎衰竭時(shí)腎體積常增大、腎皮質(zhì)可增厚，而慢性腎衰竭時(shí)腎體積常縮小、腎皮質(zhì)變薄。此外超聲檢查還有助于鑒別是否存在腎后性梗阻，上尿道梗阻時(shí)可見雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張或雙側(cè)腎盂積水，下尿路梗阻時(shí)可見膀胱尿潴留。腹部X線平片、靜脈或逆行腎盂造影、CT或磁共振成像等通常有助于尋找可疑尿路梗阻的確切原因。
4.腎活檢
是重要的診斷手段，對臨床表現(xiàn)典型的ATN患者一般無需做腎活檢。對于臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期超過2周或病因不明，且腎功能3-6周仍不能恢復(fù)者，臨床考慮存在其他導(dǎo)致急性腎損傷的嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)疾病，均應(yīng)盡早進(jìn)行腎活檢，以便早期明確病因診斷。
- 治療方法：
1.積極控制原發(fā)病因、去除加重急性腎損傷的可逆因素
急性腎損傷首先要糾正可逆的病因。對于各種嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療，包括擴(kuò)容，糾正血容量不足、休克和控制感染等。停用影響腎灌注或腎毒性藥物。注意調(diào)整藥物劑量，如有可能檢測血清藥物濃度。
2.維持機(jī)體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡
(1)維持體液平衡在少尿期，患者容易出現(xiàn)水負(fù)荷過多，極易導(dǎo)致肺水腫。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腦水腫。應(yīng)密切觀察患者的體重、血壓和心肺癥狀與體征變化，嚴(yán)格計(jì)算患者24小時(shí)液體出入量。補(bǔ)液時(shí)遵循“量入為出”的原則。每日補(bǔ)液量=顯性失液量+不顯性失液量-內(nèi)生水量。如出現(xiàn)急性心力衰竭則最有效的治療措施是盡早進(jìn)行透析治療。
(2)糾正高鉀血癥當(dāng)血鉀超過6.0mmol/L，應(yīng)密切檢測心率和心電圖，并緊急處理：10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注;11.2%乳酸鈉靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可給5%的碳酸氫鈉靜脈滴注;25%葡萄糖200ml加普通胰島素靜脈滴注;應(yīng)用口服降鉀樹脂類藥物或呋塞米等排鉀利尿劑促進(jìn)尿鉀排泄。如以上措施無效，盡早進(jìn)行透析治療。
(3)糾正代謝性酸中毒如HCO3-低于15mmol/L，可根據(jù)情況選用5%碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴，對于嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)立即開始透析治療。
(4)其他電解質(zhì)紊亂如果體重增加，鈉應(yīng)限制，若鈉正常，水不應(yīng)限制。如出現(xiàn)定向力障礙、抽書、昏迷等水中毒癥狀，可給予高滲鹽水滴注或透析治療。對于無癥狀性低鈣血癥，不需要處理。糾正酸中毒后，常因血中游離鈣濃度降低，導(dǎo)致手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈注射。
3.控制感染
一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)積極使用有效抗生素治療，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對腎無毒性或毒性低的藥物，并按eGFR調(diào)整劑量。
4.血液凈化治療
血液凈化在急性腎衰竭的救治中起到關(guān)鍵的作用，常用模式有血液透析、血液濾過和腹膜透析三大基本類型。對糾正氮質(zhì)血癥、心力衰竭、嚴(yán)重酸中毒及腦病等癥狀均有較好的效果，近年來連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)的應(yīng)用，是其死亡率大大下降。
5.恢復(fù)期治療
多尿開始時(shí)由于腎小球?yàn)V過率尚未完全恢復(fù)，仍應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)的丟失，要及時(shí)補(bǔ)充。根據(jù)腎功能恢復(fù)情況逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。
- 是否傳染： 否
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