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性早熟
性早熟
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
性早熟有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
【臨床表現(xiàn)】
1.中樞性性早熟 50%中樞性性早熟兒童開始發(fā)育年齡早于6歲，女性表現(xiàn)有乳房發(fā)育、小陰唇變大、陰道黏膜細(xì)胞的雌激素依賴性改變、子宮、卵巢增大，陰毛出現(xiàn)，月經(jīng)初潮。男性表現(xiàn)為睪丸和陰莖增大，陰毛出現(xiàn)，肌肉發(fā)達(dá)，聲音變粗。男女性均有生長加速，骨成熟加速，最終可導(dǎo)致終身高低于靶身高。在伴有顱內(nèi)腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時，可有頭痛、嘔吐、視力改變或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。
2.外周性性早熟 外周性性早熟又稱假性性早熟，臨床表現(xiàn)有第二性征出現(xiàn)，但非青春期發(fā)動，與下丘腦-垂體-性腺軸的活動無關(guān)，而與內(nèi)源性或者外源性性激素水平升高有關(guān)。
(1)家族性高睪酮血癥：僅見于男性的常染色體顯性遺傳性性早熟。病因是由于編碼LH受體的基因發(fā)生突變，使細(xì)胞膜上LH受體處于持續(xù)激活狀態(tài)。血睪酮水平達(dá)青春期或成人水平，但LH的分泌方式和LHRH激發(fā)試驗的LH反應(yīng)呈青春期前反應(yīng)，表現(xiàn)為雙側(cè)睪丸增大，生長加速和骨成熟加速。睪丸活檢可見間質(zhì)細(xì)胞成熟和曲細(xì)精管發(fā)育。
(2)McCune-Albright綜合征：典型的臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)咖啡牛奶斑、多發(fā)性囊性纖維性骨發(fā)育不良和外周性性早熟。皮膚咖啡牛奶斑分布常不超過中線，位于有骨病變的同側(cè)軀體。多發(fā)性囊性纖維性骨發(fā)育不良呈慢性漸進(jìn)性，骨病變常累及四肢長骨、骨盆、顱骨，可有假性囊腫、變形和骨折。本病女孩發(fā)病率較男孩高，還可伴甲狀腺、腎上腺、垂體和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、腎上腺結(jié)節(jié)性增生、生長激素分泌過多產(chǎn)生巨人癥或肢端肥大征等。
女性性早熟常開始于2歲以內(nèi)，以后可見到陰道出血，LH、FSH水平受到抑制，對GnRH反應(yīng)低下。雌激素水平常波動于正常和顯著升高之間，常呈周期性，可能與卵巢囊腫大小變化有關(guān)，卵巢囊腫常表現(xiàn)增大和縮小交替發(fā)生。男孩性早熟少見，其睪丸對稱性增大。當(dāng)骨齡接近12歲時，GnRH沖動源激活，此時真性與假性性早熟重疊發(fā)生。
McCune-Albright綜合征的病因是由于體細(xì)胞上編碼三磷酸鳥苷(GTP)結(jié)合蛋白的Gas亞單位發(fā)生突變，Gas可使腺苷酸環(huán)化酶激活。GTP結(jié)合蛋白為激素的信號傳導(dǎo)通路中一個環(huán)節(jié)。
(3)腫瘤：腎上腺皮質(zhì)腫瘤在男、女兩性均為引起假性性早熟的主要原因之一。分泌雄激素為主的腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤、癌)以及包括腎上腺皮質(zhì)增生引起男孩同性外周性早熟及女孩的異性性早熟。生長減速是本癥與其他性早熟不同之處。確定病灶應(yīng)依賴腎上腺的影像學(xué)檢查。
性腺腫瘤在男、女兩性皆是假性性早熟的原因，發(fā)生率較低。睪丸的Leydigs細(xì)胞瘤往往表現(xiàn)為單側(cè)性睪丸增大。而在先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥或腎上腺腫瘤引起的男性性早熟常引起雙側(cè)睪丸增大。
卵巢的實體腫瘤(如顆粒細(xì)胞瘤)分泌雌激素，可導(dǎo)致乳暈及陰唇色素加深。盆腔B超仍是卵巢腫瘤診斷的重要手段。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生殖細(xì)胞瘤或畸胎瘤及位于外周的肝母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、絨癌能分泌HCG，常引起性早熟。男性明顯多于女性，實驗室檢查表現(xiàn)為血、腦脊液和尿中的HCG水平顯著升高，血睪酮水平顯著升高，伴有血LH水平的反饋性降低，血睪酮水平和甲胎蛋白升高產(chǎn)生男性性早熟。故其發(fā)病機制是由于腫瘤分泌的HCG使血睪酮水平升高，引發(fā)周圍性性早熟。HCG作用類似于LH，可刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生而無精子生成。
(4)外源性性激素：食物、藥物、美容用品等含有性激素成分也可引起的性早熟，應(yīng)該仔細(xì)詢問病史，注意患兒有無意外接觸或攝入避孕藥。誤服避孕藥可引起乳房增大，陰道出血，乳暈可呈顯著的深棕色。
3.青春發(fā)育變異
(1)單純性乳房早發(fā)育(premature thelarche)：本征指8歲前只有單側(cè)或雙側(cè)乳房發(fā)育而無其他第二性征(陰毛、子宮大小和小陰唇的改變)出現(xiàn)。常見于2歲內(nèi)，4歲后較少發(fā)生，少數(shù)可持續(xù)時間較長。長期隨訪發(fā)現(xiàn)對患兒的健康、生長和生育均無影響。血中雌激素水平可正?；蜉p度升高，血中性激素結(jié)合蛋白常升高，但無FSH升高，F(xiàn)SH對GnRH刺激的反應(yīng)大于正常對照者。卵巢B超可見到反復(fù)出現(xiàn)的一個或多個直徑大于5mm的囊腫，囊腫的出現(xiàn)與乳房大小的變化有相關(guān)性，卵巢和子宮的大小為青春期前狀態(tài)。由于單純性乳房早發(fā)育開始時不易與真性性早熟相區(qū)別，故持續(xù)觀察非常重要。
(2)單純性陰毛早發(fā)育(premature pubarche)：單純性陰毛早發(fā)育可見于兩性，大多數(shù)在6歲左右出現(xiàn)陰毛或者伴有腋毛，但無下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，無其他任何副性征發(fā)育表現(xiàn)。部分患兒可有輕度的生長加速和骨齡提前(在正常 ～-2SD范圍內(nèi))，血脫氫表雄酮、17-羥孕酮、17-羥孕烯醇酮、雄烯二酮水平可達(dá)正常兒童陰毛Ⅱ期時水平。ACTH激發(fā)后脫氫表雄酮可升高，但17-羥孕酮、17-羥孕烯醇酮升高程度不如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高。病程呈非進(jìn)行性，真正的青春發(fā)動在正常年齡開始。本征需與引起兒童期其他雄激素分泌增多的病變加以區(qū)別。
【診斷】
性早熟的診斷首先要除外對機體危害較重的疾病如中樞病變和腫瘤、卵巢和腎上腺腫瘤，以及非內(nèi)分泌異常引起的陰道出血，如炎癥、異位、外傷和腫瘤等。其次要區(qū)另U完全性或不完全性性早熟。
一般是乳房發(fā)育與陰毛生長先于月經(jīng)初潮數(shù)月。有些患兒性早熟的唯一特征是乳房發(fā)育(premature thelarche)或青春期陰毛早現(xiàn)(premature pubarche)，但大多數(shù)為身體發(fā)育的加速。
對于女性同性性早熟診斷步驟的主要目的，在于明確所致加速性成熟的病因。約90%的病例屬體質(zhì)型(尤其是原因不明或特發(fā)性者)。但對任何病例在作出這種解釋前，必須排除其他病因。
病史中應(yīng)了解有否誘發(fā)因素，如攝入性激素和營養(yǎng)食品等情況。了解發(fā)病年齡、病程快慢和生長情況。
體格檢查時應(yīng)記錄身長、體重和性征發(fā)育的分期，外生殖器發(fā)育的情況，腹部和盆腔檢查情況。全身檢查注意McCune—Albright綜合征、甲狀腺功能減退的特有體征以及神經(jīng)系統(tǒng)異常。
實驗室診斷應(yīng)了解骨齡和生殖激素測定(如FSH、LH、E2，必要時測定DHAS、睪酮、孕酮、17一羥孕翻和HCG)。DHAS與實足年齡和骨齡的關(guān)系能反映腎上腺功能初現(xiàn)，有助于真性性早熟的診斷(表11—1，2)。手腕部正位X線攝片可判斷骨齡，了解發(fā)育過程的進(jìn)度。蝶鞍(sella turcica)正側(cè)位X線攝片可確定垂體有無病變。如可疑，可進(jìn)一步行氣腦造影(pneumoencephelography)，腦室造影(ventriculography)，CT或/及MRI以明確診斷。中樞性真性性早熟除有腎上腺功能初現(xiàn)外，尚有下丘腦和垂體的功能活動。因此，作GnRH興奮試驗可了解垂體的功能狀況，F(xiàn)T4和TSH有助于反映甲狀腺功能。cT或MRI頭部檢查可了解腦部的腫瘤，腹部和盆腔的超聲檢查可了解腎上腺和卵巢大小及形態(tài)，以及卵泡情況。征發(fā)育、陰道出血，而身材矮小，骨齡小手實際年齡則提示為甲狀腺功能減退。若伴有.PRu升高，可出現(xiàn)溢乳。
若性征發(fā)育且GnRH試驗的反應(yīng)似青春期的模式，則為真性性早熟。若神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭部影像檢查無異常發(fā)現(xiàn)時，則最可能為特發(fā)性。應(yīng)予注意的是顱腦部病灶較小不易發(fā)現(xiàn)應(yīng)長期觀察隨訪，以免漏診。當(dāng)促性腺素未升高則考慮有異源HCG分泌。卵巢分泌的雌激素常促使生長加速、骨成熟。乳房發(fā)育約相當(dāng)于骨齡11歲;月經(jīng)來潮約相當(dāng)于骨齡13 歲。血孕酮升高提示為黃體瘤。性征發(fā)育、陰道出血、而身材矮小，骨齡小于實際年齡則提示為甲狀腺功能減退。若伴有PRL升高，可出現(xiàn)溢乳。
常見性早熟的生殖激素變化見表11-3。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
性早熟可以并發(fā)哪些疾?。?
骨成熟加速，最終可導(dǎo)致終身高低于靶身高。在伴有顱內(nèi)腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時，可有頭痛、嘔吐、視力改變或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征;McCune-Albright綜合征可有骨的假性囊腫、變形和骨折，可伴甲狀腺、腎上腺、垂體和甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、腎上腺結(jié)節(jié)性增生、生長激素分泌過多產(chǎn)生巨人癥或肢端肥大征等;外源性性激素可引起乳房增大，陰道出血，卵巢囊腫。
- 多發(fā)檢查：
性早熟應(yīng)該做哪些檢查？
內(nèi)分泌檢查主要包括測定FSH、LH、雌二醇、睪酮、17-羥孕酮基礎(chǔ)值。
LHRH興奮試驗后的FSH、LH峰值，對判斷垂體功能和中樞性性早熟有重要幫助。興奮試驗采用靜脈注射LHRH 100μg/m2，在注射前，后30、60min，分別取血測LH和FSH，考慮垂體功能有障礙者，可在90min再次采血。正常青春期或真性性早熟者，LH峰值出現(xiàn)時間在15～30min，LH峰值較基礎(chǔ)值升高3倍以上，若基礎(chǔ)值1.0;青春期前的兒童或假性性早熟者則無此反應(yīng)。
1.左手正位X片 性激素可引起骨成熟度加速，故根據(jù)左手正位X片判斷骨齡對評價青春發(fā)育有價值。骨齡超過實際年齡1歲以上可視為提前，發(fā)育越早，則骨齡超前越多。骨齡是預(yù)測月經(jīng)初潮的較準(zhǔn)確指標(biāo)。另外，還可根據(jù)骨齡、現(xiàn)身高和實際年齡預(yù)測終身高。
2.子宮、卵巢及睪丸B超 可觀察子宮卵巢大小、卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目和大小、卵巢有無囊腫及腫瘤、睪丸有無腫瘤。
3.頭顱X線攝片或CT和MRI檢查 對確診中樞性性早熟的小年齡女孩和所有男孩應(yīng)做CT或者M(jìn)RI檢查，以排除顱內(nèi)占位性病變。
中樞性性早熟可由中樞器質(zhì)性病變所引起，未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變者稱特發(fā)性性早熟。由于顱內(nèi)腫瘤是男孩中樞性性早熟的重要原因，因此對中樞性性早熟的男孩應(yīng)該常規(guī)做下丘腦、垂體區(qū)CT或者M(jìn)RI檢查。腫瘤一般見于下丘腦后部、松果體、正中隆起、第三腦室底部。顱內(nèi)腫瘤所致中樞性性早熟比特發(fā)性性早熟開始青春發(fā)育年齡早，常有較高的LH峰值、FSH峰值。
- 治療方法：
性早熟治療前的注意事項
(一)治療
1.病因治療 對顱內(nèi)、性腺、腎上腺腫瘤，可采取手術(shù)切除或放射治療。對先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和甲狀腺功能減退者，則采用相應(yīng)激素替代治療。
2.性激素拮抗藥和抑制劑的應(yīng)用
(1)促黃體生成素(luteinizing principle)釋放激素類似物(GnRHa)： GnRHa是治療中樞性性早熟的首選藥物，不用于治療假性性早熟。治療目的是改善成人身高，延緩第二性征成熟的進(jìn)度和速度，預(yù)防初潮早現(xiàn)，防止社會心理問題的出現(xiàn)。GnRHa改變了天然的GnRH的結(jié)構(gòu)，使之與GnRH受體具有更強的親和力，同時半衰期長且不易被降解。目前治療多采用LHRH的緩釋型制劑，主要制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林(抑那通)。20世紀(jì)80年代使用的非緩釋型制劑及經(jīng)鼻吸入的制劑幾乎已不推薦使用。
采用GnRHa治療前后應(yīng)定期進(jìn)行LHRH激發(fā)試驗、子宮卵巢B超、生長速度和骨齡的監(jiān)測，以幫助調(diào)整劑量，檢測HPG軸是否得到抑制。如FSH、LH升高，表明劑量不足，GnRHa推薦劑量為60～120Ug/kg，皮下注射，每月1次。治療有效者，F(xiàn)SH、LH恢復(fù)到青春期前水平，卵巢縮小，生長速率減慢。生長過度減速者(
- 相關(guān)手術(shù)：
性早熟容易與哪些疾病混淆？
首先應(yīng)與乳房早發(fā)育和(或)陰毛早現(xiàn)鑒別，二者均為部分性性早熟，無骨齡增速或輕度增速，性激素分泌增高不明顯。另外應(yīng)該查出存在的顱內(nèi)病變以便及早適當(dāng)治療。其他非促性腺性早熟GnRH試驗陰性。腹部B超可排除腎上腺或卵巢腫瘤。此外還需與多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良伴性早熟鑒別。詳細(xì)的病史，仔細(xì)全面的體格檢查和必要的化驗檢查有助于鑒別。
先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和腎上腺皮質(zhì)腫瘤時，陰莖增大，睪丸相對較小或無睪丸增大。原發(fā)性甲狀腺功能低下男孩睪丸增大，但無雄性化表現(xiàn)。睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤(Leydigs cell tumor)常引起單側(cè)睪丸增大。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
性早熟應(yīng)該如何預(yù)防？
1.普及科學(xué)育兒知識 性早熟與盲目進(jìn)補。有些家長盲目買增高、增智保健品，或不分析兒童厭食的真正原因，盲目地給不愛吃飯的孩子服用可以增強食欲的保健品。殊不知，一般能夠增加食欲的保健品常常含有激素成分，長期服用，可引起兒童血液中激素水平上升，進(jìn)而導(dǎo)致性早熟。
普及膳食平衡知識。由于營養(yǎng)的改善、家庭生活條件優(yōu)越、疾病減少等因素的作用，兒童生長和發(fā)育出現(xiàn)了加速趨勢。有些家長太講究進(jìn)補，如在煲湯時將動物內(nèi)臟一起煲，其中動物的甲狀腺、性腺等內(nèi)分泌腺體含有激素物質(zhì)，通過進(jìn)餐可進(jìn)入人體，導(dǎo)致性發(fā)育提前及性早熟者增多。
2.治理環(huán)境污染 避免環(huán)境類激素危害患兒。洗滌劑、農(nóng)藥及塑料工業(yè)向環(huán)境排放的物質(zhì)及其分解產(chǎn)物，可在自然界產(chǎn)生一系列類激素污染物。如洗滌劑中的烷基化苯酚類，制造塑料制品過程中使用的添加劑、增塑劑鄰苯二甲酸酯類及雙酚A等，多達(dá)70余種，這些物質(zhì)每天都被大量排放到環(huán)境中。
如果污染水源、食物或經(jīng)皮膚吸收，被兒童攝入，即可引起生殖器官及骨骼的發(fā)育異常。因此，環(huán)境類激素污染物可作為假性性早熟的直接病因。如果在胚胎早期受到此類物質(zhì)的作用還可導(dǎo)致性別分化障礙。
3.避免誤服避孕藥 一位5歲的小女孩，誤服媽媽的避孕藥，導(dǎo)致雌激素增高至性早熟。這種現(xiàn)象已屢見不鮮，尤其在農(nóng)村發(fā)生較多。
4.受某些疾病(如顱內(nèi)腫瘤、遺傳等因素)的影響 兒童也會出現(xiàn)性早熟。因此，家長們要注意觀察兒童的發(fā)育情況，特別是毛發(fā)、生殖器、胡須、喉結(jié)等是否過早發(fā)育。一旦發(fā)現(xiàn)孩子過早出現(xiàn)第二性征，應(yīng)該及時到內(nèi)分泌科檢查診治，以免病情發(fā)展。
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