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驚厥

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 驚厥發(fā)作前少數(shù)可有先兆。如見(jiàn)到下列臨床征象的任何一項(xiàng)，應(yīng)警惕驚厥的發(fā)作：極度煩躁或不時(shí)“驚跳”、精神緊張、神情驚恐，四肢肌張力突然增加、呼吸突然急促、暫?；虿灰?guī)律、體溫驟升、面色劇變等。驚厥大多數(shù)為突然發(fā)作。 驚厥發(fā)作的典型臨床表現(xiàn)是意識(shí)突然喪失，同時(shí)急驟發(fā)生全身性或局限性、強(qiáng)直性或陣攣性面部、四肢肌肉抽搐，多伴有雙眼上翻、凝視或斜視。局部以面部( 特別是眼瞼、口唇) 和拇指抽搐為突出表現(xiàn), 雙眼球常有凝視、發(fā)直或上翻, 瞳孔擴(kuò)大。不同部位肌肉的抽搐可導(dǎo)致不同的臨床表現(xiàn): 咽喉肌抽搐可致口吐白沫、喉頭痰響, 甚至窒息；呼吸肌抽搐可致屏氣、發(fā)紺, 導(dǎo)致缺氧；膀胱、直腸肌、腹肌抽搐可致大小便失禁；此外, 嚴(yán)重的抽搐可致舌咬傷、肌肉關(guān)節(jié)損害、跌倒外傷等。 驚厥發(fā)作每次為期數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。部分患兒發(fā)作后肌肉軟弱無(wú)力、嗜睡, 甚至醒后仍然乏力。嚴(yán)重持續(xù)驚厥或頻繁驚厥中間無(wú)清醒期持續(xù)超過(guò)30分鐘,稱(chēng)為驚厥持續(xù)狀態(tài), 有時(shí)還伴有暫時(shí)性癱瘓(Todd氏癱瘓)。新生兒期的驚厥發(fā)作往往表現(xiàn)不典型, 可表現(xiàn)為輕微的局限性抽搐如凝視、眼球偏斜、眼瞼顫動(dòng)、面肌抽搐、呼吸不規(guī)則等。由于幅度輕微, 表現(xiàn)不典型, 常常易被忽視。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 驚厥所致并發(fā)癥主要取決于病因，如腦炎、腦膜炎可能導(dǎo)致硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水、癱瘓、智力低下和癲癇等；新生兒缺血缺氧性腦病可能導(dǎo)致腦性癱瘓、發(fā)育落后和癲癇等；熱性驚厥僅有7%可能發(fā)展為癲癇；而電解質(zhì)紊亂所致驚厥則大多預(yù)后良好，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。
• 多發(fā)檢查： 1）腦脊液檢查：疑顱內(nèi)感染者需做腦脊液常規(guī)、生化檢查，必要時(shí)做涂片染色和培養(yǎng)等，這是診斷、鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方法，對(duì)顱內(nèi)感染、出血的診斷十分重要。特別強(qiáng)調(diào)的是對(duì)第一次驚厥的患兒應(yīng)爭(zhēng)取做腦脊液檢查。 2）頭顱影像：疑顱內(nèi)出血、占位性病變和顱腦畸形者，可選做氣腦造影、腦血管造影、頭顱CT、MRI等檢查。 3）心電圖與腦電圖檢查：懷疑心源性驚厥者可選做心電圖；疑有嬰兒痙攣癥及其他類(lèi)型癲癇或腦占位性病變可做腦電圖。腦電圖對(duì)癲癇的診斷有重要價(jià)值，癲癇在腦電圖表現(xiàn)為棘波、棘慢波和多棘波以及陣發(fā)性高幅慢波。EEG對(duì)癲癇的診斷陽(yáng)性率約60%，誘發(fā)后陽(yáng)性率可提高到70%～80%，但腦電圖陰性也不能排除癲癇的診斷。 4）選擇性進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查 ①血、尿、大便常規(guī)：白細(xì)胞增高伴核左移提示細(xì)菌感染，但需注意部分病毒感染（如乙型腦炎）和單純驚厥亦可有白細(xì)胞增高，白細(xì)胞伴原始或幼稚細(xì)胞增多則是提示腦膜白血病，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多常提示腦寄生蟲(chóng)病。尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)有蛋白質(zhì)、血尿和各種管型時(shí)，特別患兒有高血壓時(shí)，應(yīng)考慮腎炎所致高血壓腦病。值得注意的是對(duì)突然高熱伴驚厥和嚴(yán)重全身中毒癥狀的患兒，肛診或鹽水灌腸檢查大便是及早診斷中毒型痢疾的重要手段。 ②血液生化檢查：血糖、血鈣、血鎂、血鈉、血磷、肝功能、腎功能等測(cè)定。血電解質(zhì)、肝腎功能等檢查可查找相關(guān)病因，如血糖過(guò)低考慮低血糖或瑞氏綜合征，血電解質(zhì)異常提示可能系電解質(zhì)紊亂所致驚厥，新生兒膽紅素腦病（核黃疸）則血膽紅素特別是非結(jié)合膽紅素明顯增高。 ③其他特殊檢查：如生化、組織化學(xué)或染色體檢查，常用于診斷遺傳代謝性疾病，如尿三氯化鐵試驗(yàn)檢查苯丙酮尿癥。還有如免疫學(xué)檢查、毒物檢測(cè)等。
• 治療方法： 驚厥是急診癥狀，必須立即緊急處理。驚厥發(fā)作時(shí),患兒應(yīng)取側(cè)半臥位,松解衣領(lǐng),指壓人中,輕扶肢體,避免關(guān)節(jié)損傷和摔倒。可將頭偏向一側(cè),防止唾液或嘔吐物吸入氣管引起窒息。驚厥停止后,喉頭分泌物多時(shí),用吸痰器吸出痰液,并立即短時(shí)間給氧。驚厥后出現(xiàn)呼吸困難或暫停時(shí),應(yīng)做人工呼吸。 【對(duì)癥治療】 ①止驚：止驚藥物首選作用迅速的安定。地西泮脂溶性高，易進(jìn)入腦組織，注射后1～3分鐘即可生效，但作用維持時(shí)間較短（15～20分鐘），必要時(shí)15～20分鐘后可重復(fù)應(yīng)用?；蜻x10 %水合氯醛灌腸。在給予安定的同時(shí)或隨后，此外還可應(yīng)用作用時(shí)間較長(zhǎng)的苯巴比妥維持止驚效果。 對(duì)典型熱性驚厥患兒一般只需要針對(duì)原發(fā)病治療，對(duì)于發(fā)作頻繁者也可短程預(yù)防治療，僅少數(shù)復(fù)雜性熱性驚厥可考慮丙戊酸鈉或苯巴比妥長(zhǎng)程預(yù)防治療。但關(guān)于熱性驚厥的預(yù)防目前并未達(dá)成共識(shí)。 ②退熱：熱性驚厥為引起小兒驚厥的最常見(jiàn)病因，應(yīng)注意設(shè)法迅速降溫。①藥物降溫: 可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬口服。②物理降溫:溫水浴、冰袋等均為有效的降溫措施，除3個(gè)月以下小嬰兒可單獨(dú)應(yīng)用外，其他年齡患兒僅在藥物降溫后應(yīng)用才有可能奏效。 ③防治腦水腫：反復(fù)驚厥發(fā)作者或發(fā)作呈驚厥持續(xù)狀態(tài)者，常有繼發(fā)性腦水腫，應(yīng)加用20%甘露醇減輕腦水腫。 【驚厥持續(xù)狀治療】 驚厥持續(xù)狀態(tài)易造成腦部不可逆地?fù)p傷，應(yīng)及時(shí)搶救處理。原則：①選擇作用快、強(qiáng)有力的抗驚厥藥物，及時(shí)控制發(fā)作，首選地西泮，也可應(yīng)用咪達(dá)唑侖或負(fù)荷量托吡酯等，必要時(shí)也可在氣管插管下全身麻醉治療。盡可能早期足量，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用少的藥物。②維持生命功能，防治腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭，保持氣道通暢、吸氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其是應(yīng)注意及時(shí)糾正低血糖、酸堿失衡。③積極尋找病因和控制原發(fā)疾病，避免誘因。 【病因治療】 對(duì)于驚厥患兒，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療的重要性。感染是小兒驚厥的常見(jiàn)原因，只要不能排除細(xì)菌感染，即應(yīng)早期應(yīng)用抗生素；對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，宜選用易透過(guò)血腦屏障的抗生素。代謝原因所致驚厥（如低血糖、低血鈣、腦性腳氣病等），應(yīng)及時(shí)予以糾正方可使驚厥緩解。此外，如破傷風(fēng)、狂犬病等，前者應(yīng)盡快中和病灶內(nèi)和血液中游離的破傷風(fēng)毒素,應(yīng)給予破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1～2萬(wàn)U,肌注、靜滴各半；后者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗狂犬病疫苗,可浸潤(rùn)注射于傷口周?chē)蛡诘撞?；毒物中毒時(shí)則應(yīng)盡快去除毒物，如催吐、導(dǎo)瀉或促進(jìn)毒物在體內(nèi)的排泄等，以減少毒物的繼續(xù)損害。
• 相關(guān)手術(shù)： 1.新生兒期：驚厥發(fā)作往往不典型, 須與以下現(xiàn)象或疾病相鑒別。 ①震顫：新生兒期常表現(xiàn)有全身或局部的快速顫抖，類(lèi)似于陣攣樣運(yùn)動(dòng)，可由突然的觸覺(jué)刺激誘發(fā)，輕柔改變體位可使震顫減弱或消失，這種運(yùn)動(dòng)不伴有異常的眼或口、頰運(yùn)動(dòng)，這種震顫是新生兒運(yùn)動(dòng)反射發(fā)育不完善的表現(xiàn)，一般在生后4～6周消失。小于胎齡兒、母親有糖尿病的低血糖新生兒或母親孕期服用某些鎮(zhèn)靜藥的新生兒也可出現(xiàn)震顫。而驚厥的幅度大小不等、低頻率、無(wú)節(jié)奏抽動(dòng),不受剌激影響, 并常伴有異常的眼或口、頰運(yùn)動(dòng)。兩者較容易區(qū)別。 ②活動(dòng)睡眠期出現(xiàn)的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)及呼吸不規(guī)則：正常新生兒的睡眠, 約有一半時(shí)間處于活動(dòng)睡眠期。常在入睡開(kāi)始或?qū)⒔X(jué)醒時(shí)出現(xiàn),眼球在合攏的眼瞼下轉(zhuǎn)動(dòng),有節(jié)奏的嘴動(dòng),面部微笑或怪相,頭部和肢體伸展或扭動(dòng),但在清醒后這些動(dòng)作都消失并不再出現(xiàn),故與驚厥易于區(qū)別。難于區(qū)別時(shí),可借助于腦電圖檢查,活動(dòng)睡眠期的腦電波正常。 ③良性新生兒睡眠肌陣攣：生后1個(gè)月內(nèi)起病，肌陣攣主要累及前臂和手，也可累及足、面部、軀干或腹部肌肉。多數(shù)出現(xiàn)在NREM期睡眠，REM期少見(jiàn)，偶可為聲音等刺激誘發(fā)。肌陣攣可為雙側(cè)、局部或多灶性，抽動(dòng)有節(jié)律或無(wú)節(jié)律，常以1～5次/s的頻率成串出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)秒。此種成串的肌陣攣性抽動(dòng)可在睡眠中反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)20～30分鐘，或長(zhǎng)達(dá)90分鐘，可被誤認(rèn)為驚厥持續(xù)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦電圖是正常的。偶有家庭史。癥狀在出生2個(gè)月之后減輕，6個(gè)月之前消失。長(zhǎng)期預(yù)后良好，不需治療。 ④早產(chǎn)兒呼吸暫停：這種呼吸暫停一般持續(xù)20s或稍久,常伴有心率減慢,而由于驚厥的呼吸暫停則心率一般保持原狀,并不減慢。 2.嬰幼兒期和兒童期：驚厥須與其他發(fā)作性疾病相鑒別。 ①癔病性抽搐：見(jiàn)于年長(zhǎng)兒,女多于男,有情感性誘因,可表現(xiàn)為驚厥,常呈強(qiáng)直性,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),不會(huì)發(fā)生跌倒和跌傷,無(wú)舌咬傷和大小便失禁,面色無(wú)改變,不發(fā)紺,心率、脈搏、呼吸、血壓正常,眼球活動(dòng)正常,瞳孔不擴(kuò)大,對(duì)光反射正常, 意識(shí)不喪失,無(wú)發(fā)作后睡眠,腦電圖示正常。用精神暗示療法能終止發(fā)作,而周?chē)腥藝^時(shí)不易停止發(fā)作。在情感因素下有再發(fā)傾向。應(yīng)注意觀察發(fā)作時(shí)表現(xiàn),排除器質(zhì)性疾病后謹(jǐn)慎診斷。 ②暈厥：神經(jīng)性暫時(shí)性腦血流減少可致暈厥,多在疲倦、神經(jīng)緊張，受恐嚇等情況下發(fā)生,特別是突然站立時(shí)發(fā)生。發(fā)作時(shí)面色蒼白、出汗、手腳發(fā)冷、心跳緩慢、血壓下降、意識(shí)短暫?jiǎn)适? 甚至短暫肢體發(fā)硬、痙攣, 平臥后常會(huì)迅速清醒，持續(xù)時(shí)間較短。 ③屏氣發(fā)作：常因情緒反應(yīng)引起，多在6～12個(gè)月齡起病，大多在3歲后消失。發(fā)作前先有啼哭, 后有屏氣、呼吸暫停、發(fā)紺,甚至短暫強(qiáng)直或陣攣,發(fā)作1min左右自然終止,呼吸恢復(fù),發(fā)紺消失,并再啼哭,隨后入睡,發(fā)作頻度不一，腦電圖無(wú)異常。有發(fā)作先兆者,轉(zhuǎn)移注意力后可中止發(fā)作。部分患兒年長(zhǎng)后可發(fā)生暈厥。 ④情感交叉腿綜合征：指發(fā)作性?xún)赏冉徊婺Σ?同時(shí)面頰潮紅、出汗、雙眼凝視、會(huì)陰部有分泌物,帶有性色彩,常使家長(zhǎng)極為恐慌。一般發(fā)生在睡前或剛醒后,也可白天發(fā)生,發(fā)作時(shí)將小兒注意力轉(zhuǎn)移到有興趣的方面去,能夠中止或減少發(fā)作。有時(shí)會(huì)陰部搔癢或蟯蟲(chóng)病為其發(fā)作誘因。腦電圖無(wú)特異性異常。一般這些癥狀僅持續(xù)一段時(shí)間，能自行緩解,年長(zhǎng)后大多停止發(fā)作。個(gè)別病人日后可能出現(xiàn)行為問(wèn)題。 ⑤抽動(dòng)障礙：主要特點(diǎn)是經(jīng)常出現(xiàn)不自主重復(fù)快速痙攣,常見(jiàn)眨眼、面肌抽動(dòng)及頸、肩、上下肢局限性抽動(dòng)。精神緊張刺激是促發(fā)因素。有意識(shí)地控制可暫停,睡眠時(shí)消失。發(fā)作時(shí)意識(shí)始終清楚,抽動(dòng)發(fā)作時(shí)不會(huì)出現(xiàn)跌倒，腦電圖無(wú)異常。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 1.熱性驚厥的預(yù)防：熱性驚厥為引起小兒驚厥最常見(jiàn)的病因，熱性驚厥的最好預(yù)防是不發(fā)熱，但發(fā)熱后應(yīng)用退熱藥物是否能夠預(yù)防熱性驚厥發(fā)作，一直存在爭(zhēng)議。目前現(xiàn)有證據(jù)表明單純應(yīng)用退熱藥物并不能預(yù)防熱性驚厥的發(fā)作，僅能增加患兒的舒適度。國(guó)外最為推崇的是安定栓劑短程應(yīng)用，但國(guó)內(nèi)并無(wú)該藥制劑。國(guó)內(nèi)一般采用安定口服或灌腸，咪達(dá)唑侖滴鼻、滴口腔峽膜腔等。對(duì)于發(fā)熱不高就抽搐的病人也可長(zhǎng)期應(yīng)用丙戊酸鈉或苯巴比妥口服。 2.驚厥兒童的疫苗接種：驚厥兒童是否可以接種疫苗一直沒(méi)有相應(yīng)定論，其實(shí)就疫苗說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定僅三種疫苗即流腦、乙腦和百白破疫苗禁用于癲癇患者。對(duì)于熱性驚厥由于疫苗接種后可能出現(xiàn)接種后發(fā)熱，有可能導(dǎo)致熱性驚厥，但發(fā)生率較低，已有研究發(fā)現(xiàn)麻疹疫苗接種后3～7天可能誘發(fā)熱性驚厥發(fā)作。因此對(duì)于驚厥患兒的預(yù)防接種，如果是熱性驚厥，尤其是單純性熱性驚厥一般不必禁忌疫苗接種；對(duì)于復(fù)雜性熱性驚厥或發(fā)作頻繁或癲癇尚未控制者一般暫緩接種，如果癲癇控制半年以上，雖然對(duì)于大多數(shù)兒童來(lái)說(shuō)是不會(huì)增加驚厥發(fā)作，僅小部分病例可能出現(xiàn)驚厥發(fā)作，但如果不接種疫苗，也有罹患相應(yīng)傳染病的風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況下，則患者或家長(zhǎng)需要權(quán)衡既往驚厥的復(fù)發(fā)情況、可能接觸相應(yīng)傳染病的風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮是否接種。

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