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感染性關(guān)節(jié)炎
感染性關(guān)節(jié)炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
感染性關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一、臨床癥狀
患關(guān)節(jié)腫脹，熱痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚大量漿液性、纖維素性或膿性滲出液，關(guān)節(jié)囊膨脹，按壓有波動感?；贾诵危０橛畜w溫的升高;經(jīng)久則關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨被侵蝕，關(guān)節(jié)骨周緣骨質(zhì)增生，滑膜增厚;后期可發(fā)展為纖維性或骨性關(guān)節(jié)愈合，關(guān)節(jié)強硬或死關(guān)節(jié)。
二、診斷
診斷感染性關(guān)節(jié)炎要有高度可疑指征，尤其是有無非關(guān)節(jié)的外源性感染病灶，因為各種關(guān)節(jié)炎的癥狀是相似的。臨床表現(xiàn)和感染部位的微生物檢查有利于診斷。1/2的病例可顯示血白細(xì)胞計數(shù)增多，血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高。
(1)急性感染腫脹關(guān)節(jié)的滑液樣本中WBC記數(shù)>20000/μl(常常>100000/μl)，中性粒細(xì)胞>95%?；赫扯群吞呛烤邢陆怠８锾m氏染色可以鑒別50%~75%的關(guān)節(jié)感染中的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，但不能區(qū)分葡萄球菌和鏈球菌?；哼€需進行厭氧和需氧培養(yǎng)?；河谐粑痘騒線見關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織周圍有氣體陰影，提示為厭氧菌感染。
(2)具有典型病史的性活躍患者要高度懷疑淋球菌感染，尤其已確診其他地方有淋病時。因淋球菌對干燥敏感故難以培養(yǎng)。若懷疑是播散性淋球菌感染，可取血樣和滑液即刻接種于非選擇巧克力平板上。此外，從子宮頸粘膜，直腸，尿道，咽部采集的樣本也可以進行選擇培養(yǎng)。在第1周內(nèi)60%~75%血培養(yǎng)呈陽性結(jié)果，可作為唯一的診斷依據(jù)。早期的腱鞘炎其培養(yǎng)結(jié)果為陰性。單純化膿性關(guān)節(jié)炎的滑液培養(yǎng)結(jié)果多為陽性，皮膚損傷的分泌物培養(yǎng)也可有陽性結(jié)果。
(3)早期急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎在X線上的唯一表現(xiàn)是腫脹軟組織陰影和滑膜滲液現(xiàn)象。細(xì)菌感染10~14天后，關(guān)節(jié)間隙變窄(反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨破壞)，軟骨下骨腐蝕和骨髓炎征象出現(xiàn)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有氣體表明感染的是大腸桿菌和厭氧菌。慢性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙增大，出現(xiàn)邊緣骨腐蝕和骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。
(4)99m锝骨掃描在感染性關(guān)節(jié)炎中可見異常表現(xiàn)，特別是中軸骨骼關(guān)節(jié)。掃描見感染滑膜血流豐富，攝入增加，骨的新陳代謝加快，在無菌性和細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎均呈陽性結(jié)果。但是99m锝的精確度僅77%，因為血管收縮，血管網(wǎng)未形成，血管栓塞都會抵消感染引起的攝入量增加。67鎵掃描的精確度可達91%，但其放射劑量大。較早期的感染可見缺血冷斑。鎵掃描(或用銦標(biāo)記的WBC或抗體)在化膿性滑液的攝入量增加，急性感染較慢性感染表現(xiàn)更為敏感。在置換關(guān)節(jié)感染中鎵掃描的敏感性低，銦標(biāo)記的WBC掃描尚未得到驗證。
- 發(fā)病部位： 全身
- 相關(guān)疾病：
感染性關(guān)節(jié)炎可以并發(fā)哪些疾??？
本病常?？梢砸鹨韵碌膸追N并發(fā)癥：
1、病理骨折。
2、肢體生長障礙，如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短;或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內(nèi)翻或外翻等。
3、關(guān)節(jié)攣縮及強直。
4、外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動受限等。
- 多發(fā)檢查：
感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該做哪些檢查？
1、實驗室檢查
(1)1/2的病例可顯示血白細(xì)胞計數(shù)增多，血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高。
(2)急性感染腫脹關(guān)節(jié)的滑液樣本中WBC記數(shù)>20000/μl(常常>100000/μl)，中性粒細(xì)胞>95%?；赫扯群吞呛烤邢陆?。革蘭氏染色可以鑒別50%~75%的關(guān)節(jié)感染中的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，但不能區(qū)分葡萄球菌和鏈球菌?；哼€需進行厭氧和需氧培養(yǎng)?；河谐粑痘騒線見關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織周圍有氣體陰影，提示為厭氧菌感染。
2、99m锝骨掃描
在感染性關(guān)節(jié)炎中可見異常表現(xiàn)，特別是中軸骨骼關(guān)節(jié)。掃描見感染滑膜血流豐富，攝入增加，骨的新陳代謝加快，在無菌性和細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎均呈陽性結(jié)果。但是99m锝的精確度僅77%，因為血管收縮，血管網(wǎng)未形成，血管栓塞都會抵消感染引起的攝入量增加。67鎵掃描的精確度可達91%，但其放射劑量大。較早期的感染可見缺血冷斑。鎵掃描(或用銦標(biāo)記的WBC或抗體)在化膿性滑液的攝入量增加，急性感染較慢性感染表現(xiàn)更為敏感。在置換關(guān)節(jié)感染中鎵掃描的敏感性低，銦標(biāo)記的WBC掃描尚未得到驗證。
- 治療方法：
感染性關(guān)節(jié)炎治療前的注意事項
對本病的治療最主要是進行抗感染治療：
1、早期抗生素的選擇需根據(jù)年齡，過去史，關(guān)節(jié)外感染灶，并結(jié)合滑液的革蘭氏染色結(jié)果確定。一旦得到培養(yǎng)結(jié)果(24~48小時)和敏感性實驗結(jié)果(3~4天)，應(yīng)調(diào)整抗生素用藥。
2、在懷疑為非淋球菌的革蘭氏陽性菌感染時，應(yīng)首選半合成青霉素(優(yōu)福星)，先鋒霉素，萬古霉素(如果細(xì)菌耐藥，如金黃葡萄球菌)或氯林可霉素。疑為革蘭氏陰性菌感染時，可用第三代先鋒霉素和氨基糖苷類藥物(感染嚴(yán)重時)以非腸道給藥的方式給藥直至藥敏試驗示有結(jié)果時。
3、非腸道給藥至出現(xiàn)明顯療效(約2周)，然后需口服維持劑量的抗生素約2~6周后臨床癥狀會有改善。鏈球菌和嗜血桿菌感染2周即可根除。葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更長的時間，特別是有過關(guān)節(jié)炎病史的患者。
4、除了應(yīng)用抗生素，急性非淋球菌關(guān)節(jié)炎每天要至少一次用大號針頭抽取關(guān)節(jié)膿液，定時沖冼，關(guān)節(jié)內(nèi)鏡沖洗或關(guān)節(jié)手術(shù)清創(chuàng)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也應(yīng)盡早進行手術(shù)清創(chuàng)引流。關(guān)節(jié)在最初幾天內(nèi)可以上夾板以緩解疼痛，待好轉(zhuǎn)后可進行主動的運動訓(xùn)練。
5、播散性淋球菌感染的治療相同，與病期無關(guān)。臨床經(jīng)驗表明因淋球菌耐藥性的不斷變化應(yīng)及時改變治療方案。播散性淋球菌感染不需要手術(shù)清創(chuàng)和引流，一般不會造成永久性的關(guān)節(jié)損傷。若同時存在沙眼衣原體引起的生殖系統(tǒng)感染(50%)，應(yīng)積極治療，并且避免與患者有性接觸(參見第164節(jié))。
6、置換關(guān)節(jié)的感染需接受長期治療。它包括：
(1)對不能手術(shù)的患者應(yīng)長期服用抗生素;
(2)伴有或不伴有關(guān)節(jié)融合的切除關(guān)節(jié)成形術(shù)(感染未控制的患者或骨儲備不充分者);
(3)手術(shù)摘除置換關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除骨質(zhì)和失活組織，長期服用抗生素;
(4)立即或延期(1~3個月)植入新的經(jīng)抗生素處理的關(guān)節(jié)。但無論是立即或是經(jīng)2~3個月的抗生素治療后的關(guān)節(jié)移植，仍有38%的感染復(fù)發(fā)率。
7、人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治療3~5天。動物咬后感染P。multocida用青霉素治療有效，但關(guān)節(jié)感染應(yīng)采用外科清創(chuàng)術(shù)。鼠咬后感染S。monili-formis或S。minus用青霉素治療亦有效。
8、對于病毒性關(guān)節(jié)炎無特殊療效。分枝桿菌和真菌引起的關(guān)節(jié)感染需長期治療，可聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，并根據(jù)微生物的藥物敏感性進行調(diào)整。
- 相關(guān)手術(shù)：
感染性關(guān)節(jié)炎容易與哪些疾病混淆？
本病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別，而感染性關(guān)節(jié)炎本身具有以下一些特點，有助與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別：
1、大多累及單關(guān)節(jié)，偶有兩個以上，呈不對稱性。
2、發(fā)病急，關(guān)節(jié)疼痛更加劇烈，全身癥狀明顯。
3、關(guān)節(jié)腔穿刺可抽出膿液，培養(yǎng)可檢出致病菌；
4、類風(fēng)濕因子陰性，免疫檢查正常。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何預(yù)防？
對于本病的預(yù)防與做到以下幾點注意事項：
(1)預(yù)防治療似乎僅適合于患有皮膚感染、泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的病人。而對于進行過微侵襲手術(shù)的病人，預(yù)防性治療僅適合于高度易感的病人。
(2)經(jīng)藥敏試驗選擇抗生素，全身連續(xù)應(yīng)用數(shù)周，直至感染控制、平息。
(3)適當(dāng)活動關(guān)節(jié)，防止粘連。但病程較久者，由于關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)骨的破壞嚴(yán)重，炎癥控制以后往往轉(zhuǎn)化為骨關(guān)節(jié)病，功能難以恢復(fù)。
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米立新 主任醫(yī)師
趙綿松 主任醫(yī)師
王淑穎 主任醫(yī)師
陳存芳 副主任醫(yī)師