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慢性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
慢性呼吸衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
一.臨床表現(xiàn):
慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病原有的臨床表現(xiàn)和缺氧、二氧化碳潴留所致的各臟器損害。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的危害不僅取于缺氧和二氧化碳潴留的程度，更取決于缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間，因此當(dāng)慢性呼吸衰竭急性加劇時(shí)，因缺氧和二氧化碳潴留急劇發(fā)生，所以臨床表現(xiàn)往往尤為嚴(yán)重。缺氧和二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體損害不盡相同，但有不少重疊，對(duì)于1個(gè)呼吸衰竭患者來講，所顯示的臨床表現(xiàn)往往是缺氧和二氧化碳潴留共同作用的結(jié)果。因此下面將缺氧和二氧化碳潴留所引起的臨床表現(xiàn)綜合在一起加以闡述。
1.呼吸功能紊亂 缺氧和二氧化碳潴留均可影響呼吸功能。呼吸困難和呼吸頻率增快往往是臨床上最早出現(xiàn)的重要癥狀。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，伴有呼吸頻率加快，呼吸表淺，鼻翼扇動(dòng)，輔助肌參與呼吸活動(dòng)，特別是COPD患者存在氣道阻塞、呼吸泵衰竭的因素，呼吸困難更為明顯。有時(shí)也可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為潮式呼吸、嘆息樣呼吸等，主要見于呼吸中樞受抑制時(shí)。呼吸衰竭并不一定有呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)也出現(xiàn)呼吸抑制。
2.發(fā)紺 發(fā)紺是一項(xiàng)可靠的低氧血癥的體征，但不夠敏感。以往認(rèn)為血還原血紅蛋白超過50g/L就有發(fā)紺的觀點(diǎn)已被否定。實(shí)際上當(dāng)PaO2為50mmHg、血氧飽和度(SaO2)為80%時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。舌色發(fā)紺較口唇、甲床顯現(xiàn)得更早一些、更明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白量、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。
3.神經(jīng)精神癥狀 輕度缺氧可有注意力不集中、定向障礙;嚴(yán)重缺氧者特別是伴有二氧化碳潴留時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、興奮、抑制、嗜睡、抽搐、意識(shí)喪失甚至昏迷等。慢性胸肺疾患引起的呼吸衰竭急性加劇，低氧血癥和二氧化碳潴留發(fā)生迅速，因此可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀，此時(shí)，可稱為肺性腦病。
4.心血管功能障礙 嚴(yán)重的二氧化碳潴留和缺氧可引起心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律失常、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、低血壓等。
5.消化系統(tǒng)癥狀 ①潰瘍病癥狀;②上消化道出血;③肝功能異常。上述變化與二氧化碳潴留、嚴(yán)重低氧有關(guān)。
6.腎臟并發(fā)癥 可出現(xiàn)腎功能不全，但多見為功能性腎功能不全，嚴(yán)重二氧化碳潴留，缺氧晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭。
7.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 呼吸衰竭時(shí)常因缺氧和(或)二氧化碳潴留，以及臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑和食欲不振等因素存在可并發(fā)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。常見的異常動(dòng)脈血?dú)饧八釅A失衡類型是：
(1)嚴(yán)重缺氧伴有呼吸性酸中毒(呼酸)。
(2)嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代謝性堿中毒(代堿)。
(3)嚴(yán)重缺氧伴有呼酸并代謝性酸中毒(代酸)。
(4)缺氧伴有呼吸性堿中毒(呼堿)。
(5)缺氧伴有呼堿并代堿。
(6)缺氧伴有三重酸堿失衡(Triple acid-base disorders with respiratory akalosis，TABD)。
二.診斷
慢性呼吸衰竭失代償期，根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史，有缺O(jiān)2和(或)CO2潴留的臨床表現(xiàn)，結(jié)合有關(guān)體征，診斷并不困難。動(dòng)脈血?dú)夥治瞿芸陀^反映呼衰的性質(zhì)和程度，對(duì)指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿平衡和電解質(zhì)均有重要價(jià)值。
一、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)
指物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力。健康人PaO2隨年齡的增長(zhǎng)逐漸降低，并受體位等生理影響。根據(jù)氧分壓與血氧飽和度的關(guān)系，氧合血紅蛋白離解曲線呈S形態(tài)，當(dāng)PaO2>8kPa(60mmHg)以上，曲線處平坦段，血氧飽和度在90%以上，PaO2改變5.3kPa(40mmHg)，而血氧飽和度變化很少，說明氧分壓遠(yuǎn)較氧飽和度敏感;但當(dāng)PaO26.6kPa(50mmHg)時(shí)，按Henderson-Hassellbalch公式計(jì)算，pH已低于7.20，會(huì)影響循環(huán)和細(xì)胞代謝。慢性呼衰由於機(jī)體代償機(jī)制，PaCO2>6.65kPa(50mmHg)作為呼衰診斷指標(biāo)。
五、pH值
為血液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值。正常范圍為7.35-7.45，平均7.40。低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒，但不能說明是何種性質(zhì)的酸堿中毒。臨床癥狀與pH的偏移有密切相關(guān)。
六、堿過剩(BE)
在38℃，CO2分壓5.32kPa(40mmHg)，血氧飽和度量100%條件下，將血液滴定至pH7.4所需的酸堿量。它是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，加酸量為BE正值，系代謝性堿中毒;加堿量EB為負(fù)值，系代謝性酸中毒。正常范圍在0±2.3mmol/L。在糾正代謝性酸堿失衡時(shí)，它可作為估計(jì)用抗酸或抗堿藥物劑量的參考。
七、緩沖堿(BB)
系血液中各種緩沖堿的總含量，其中包括重碳酸鹽、磷酸鹽、血漿蛋白鹽、血紅蛋白鹽等。它反映人體對(duì)抗酸堿干擾的緩沖能力，及機(jī)體對(duì)酸堿失衡代償?shù)木唧w情況。正常值為45mmol/L。
八、實(shí)際重碳酸鹽(AB)
AB是在實(shí)際二氧化碳分壓及血氧飽和度下人體血漿中所含的碳酸氫根的含量。正常值為22-27mmol/L，平均值為24mmol/L。HCO3-含量與PaCO2有關(guān)，隨著PCO2增高，血漿HCO3-含量亦增加。另一方面HCO3-血漿緩沖堿之一，當(dāng)體內(nèi)固定酸過多時(shí)，可通過HCO3-緩沖而pH保持穩(wěn)定，而HCO3-含量則減少。所以AB受呼吸和代謝雙重影響。
九、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)
系指隔絕空氣的全血標(biāo)本，在38℃，PaCO2為5.3kPa，血紅蛋白100%氧合的條件下，所測(cè)的血漿中碳酸氫根(HCO3-)含量，正常值為22-27mmol/L，平均24mmol/L。SB不受呼吸因素的影響，其數(shù)值的增減反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)備量的多少，因而說明代謝因素的趨向和程度。代謝性酸中毒時(shí)SB下降;代謝性堿中毒時(shí)SB升高。AB>SB時(shí)，表示有CO2潴留。
十、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)
正常值為22-29mmol/L，反映體內(nèi)的主要堿儲(chǔ)備。代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒時(shí)，CO2CP降低;代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒時(shí)，則CO2CP升高。但呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒時(shí)，CO2CP不一定升高，因呼吸性酸中毒，腎以NH4+或H+形式排出H+，回吸收HCO3-進(jìn)行代償，堿儲(chǔ)備增加，故CO2CP的增高在一定程度上反映呼吸性酸中毒的嚴(yán)重程度，但不能及時(shí)反映血液中CO2的急劇變化，還受到代謝性堿或酸中毒的影響，故CO2CP有其片面性，必須結(jié)合臨床和電解質(zhì)作全面考慮。
以上這些指標(biāo)中以PaO2、PaCO2和pH最為重要，反映呼衰時(shí)缺O(jiān)2、CO2潴留，以有酸堿失衡的情況，如加上BE就能反映機(jī)體代償情況，有無合并代謝性酸或堿中毒，以及電解質(zhì)紊亂。
根據(jù)病因、病史、誘因、臨床表現(xiàn)及體征可臨床診斷慢性呼吸衰竭。動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)明確診斷、分型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后均有重要意義。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①Ⅰ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2正?；蛳陆?，PaO250mmHg，PaO2
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
慢性呼吸衰竭可以并發(fā)哪些疾??？
可能出現(xiàn)致死的氣道感染、分泌物阻塞氣道、高壓肺創(chuàng)傷等并發(fā)癥。還可并發(fā)肺性腦病、消化道出血、休克及代謝性酸中毒。
- 多發(fā)檢查：
慢性呼吸衰竭應(yīng)該做哪些檢查？
化驗(yàn)室檢查能客觀反映呼衰的性質(zhì)和程度，對(duì)指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，以及糾正酸堿平衡和電解質(zhì)均有重要價(jià)值。
一、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)： PaO2小于8kPa(60mmHg)作為呼衰的診斷指標(biāo)。
二、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)：在重癥呼衰搶救時(shí)，用脈搏血氧飽和度測(cè)定儀來幫助評(píng)價(jià)缺O(jiān)2程度。
三、動(dòng)脈血氧含量(CaO2)。
四、動(dòng)脈血二氧化碳分壓：PaCO2>6.65kPa(50mmHg)作為呼衰診斷指標(biāo)。
五、pH值：低于7.35為失代償性酸中毒，高于7.45為失代償性堿中毒，
六、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)。
七.動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓！?
八.肺功能檢查顯示通氣血流比率增加或降低。
九.腦血流圖示腦血流量增加。
- 治療方法：
慢性呼吸衰竭治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
慢性呼吸衰竭多有一定的基礎(chǔ)疾病，但急性發(fā)作發(fā)生失代償性呼衰，可直接危及生命，必須采取及時(shí)而有效的搶救。呼衰處理的原則是保持呼吸道通暢條件下，改善缺O(jiān)2和糾正CO2潴留，以及代謝功能紊亂，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。
一、建立通暢的氣道
在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。如用多孔導(dǎo)管通過口腔、咽喉部，將分泌物或胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠不易咳出，用溴已新噴霧吸入，亦可保留環(huán)甲膜穿刺塑料管，注入生理鹽水稀釋分泌物，或用支氣管解痙劑β2興奮劑擴(kuò)張支氣管，必要時(shí)可給予腎上腺皮質(zhì)激素吸入緩解支氣管痙攣;還可用纖支鏡吸出分泌物。如經(jīng)上述處理效果差，則采用經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，建立人工氣道。
二、氧療
是通過提高肺泡內(nèi)氧分壓(PaO2)，增加O2彌散能力，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，增加可利用的氧。
(一)缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療 氧療對(duì)低肺泡通氣、氧耗量增加，以及彌散功能障礙的患者可較好地糾正缺O(jiān)2;通氣/血流比例失調(diào)的患者提高吸入氧濃度后，可增加通氣不足肺泡氧分壓，改善它周圍毛細(xì)血管血液氧的攝入，使PaO2有所增加。對(duì)彌慢性肺間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺纖維化、肺間質(zhì)水腫、肺泡細(xì)胞癌及癌性淋巴管炎的患者，主要表現(xiàn)為彌散損害、通氣/血流比例失調(diào)所致的缺氧，并刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起通氣過度，PaCO2偏低，可給予吸較高氧濃度(35%-45%)，糾正缺O(jiān)2，通氣隨之改善。但晚期患者吸高濃度氧效果較差。
對(duì)肺炎所致的實(shí)變、肺水腫和肺不張引起的通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)動(dòng)脈分流性缺O(jiān)2，因氧療并不能增加分流靜脈血的氧合，如分流量小於20%，吸入高濃度氧(>50%)可糾正缺O(jiān)2;若超過30%，其療效差，如長(zhǎng)期吸入高濃度氧會(huì)引起氧中毒。
(二)缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療 其氧療原則應(yīng)給予低濃度(
- 相關(guān)手術(shù)：
慢性呼吸衰竭容易與哪些疾病混淆？
本病須與人片肺不張、自發(fā)性氣胸、哮喘持續(xù)性狀態(tài)、上呼吸氣道阻塞、急性肺栓賽、腦血管意外和心源性肺水腫鑒別.通過詢問病史、體檢和胸部x線檢杏等可作出鑒別。心源性肺水腫患者臥床時(shí)呼吸困難加重?？确奂t色泡沫樣痰，雙肺底有濕?音，對(duì)強(qiáng)心、利尿等治療效果較好，若有困難，可通過測(cè)定PAwP、超聲心動(dòng)圖檢查來鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
慢性呼吸衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？
1.防寒 在寒冷的冬季或氣溫突然降低的時(shí)候，注意保暖，防止受寒，對(duì)預(yù)防慢性阻塞性肺病發(fā)生呼吸衰竭是有重大意義的，其機(jī)理是：1)避免寒冷引起的支氣管痙攣及分泌物增多，防止肺泡通氣量降低;②避免寒冷介導(dǎo)利尿，防止血液粘滯度升高，血流緩慢淤滯，肺組織血液循環(huán)特別是微循環(huán)障礙; 2)避免感冒，減少支氣管—肺感染的發(fā)生。
防寒措施：
1)持之以恒鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)御寒能力;
2)適當(dāng)提高起居室內(nèi)溫度;
3)寒冷時(shí)，特別是氣溫驟降時(shí)，適當(dāng)增加保暖衣服。
2.防暑 在異常干旱的酷暑，采取措施，降低工作、生活環(huán)境的溫度，提高濕度，對(duì)于阻止慢性阻塞性肺病發(fā)生呼吸衰竭人有裨益，其機(jī)理是：
1)避免多汗，防止大量水分丟失，血液粘滯度升高，血流緩慢淤滯，肺組織血液循環(huán)障礙;
2)避免痰液過度粕碉，難以咳出，妨礙肺泡通氣。
3.對(duì)慢性呼吸衰竭病人使用呼吸中樞興奮劑時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)可加大吸氧濃度，因?yàn)楹粑袠信d奮劑的使用使機(jī)體耗氧量增大。
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張驊 主任醫(yī)師
王琪 主任醫(yī)師
王軍宇 副主任醫(yī)師
