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慢性心力衰竭
慢性心力衰竭
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
慢性心力衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。
一、左心衰竭.
(一)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。
(二)咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。若支氣管粘膜下形成的擴(kuò)張的血管破裂，則可引起大咯血。
(三)其它:可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。
二、右心衰竭。
(一)上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。
(二)頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。
(三)水腫：心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。
(四)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。
(五)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。
(六)心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。
三、全心衰竭：是右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰。當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾病：
慢性心力衰竭可以并發(fā)哪些疾??？
心力衰竭時(shí)常見的并發(fā)癥及其治療如下：
(1)呼吸道感染
較常見，由于心力衰竭時(shí)肺部瘀血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，必要時(shí)可給予抗菌素。
(2)血栓形成和栓塞
長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與栓子大小有密切關(guān)系。小的肺栓塞可無(wú)癥狀，大的肺栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時(shí)肺動(dòng)脈壓升高，右心衰竭加重。相應(yīng)肺部呈現(xiàn)濁音，呼吸音降低伴有濕羅音，部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動(dòng)發(fā)作。起病后12-36小時(shí)或數(shù)天后在下肺野出現(xiàn)三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動(dòng)脈栓塞可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動(dòng)者，易發(fā)生心房?jī)?nèi)血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動(dòng)脈栓塞。
長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)注意及時(shí)翻身按摩肢體作被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防血栓形成，對(duì)有栓子脫落引起肢體動(dòng)脈栓塞者，輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進(jìn)行溶血栓治療，肢體缺血嚴(yán)重者應(yīng)作外科治療。
(3)心原性肝硬化
由于長(zhǎng)期右心衰竭，肝臟長(zhǎng)期淤血缺氧，小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮和結(jié)締組織增生，晚期出現(xiàn)門脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理：經(jīng)強(qiáng)心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。
(4)電解質(zhì)紊亂
常發(fā)生于心力衰竭治療過(guò)程中，尤其多見于多次或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。
①低血鉀癥
輕者全身乏力，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，常加重洋地黃毒性，必須及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，輕癥可口服氯化鉀3-6g/日，重者可用氯化鉀1-1.5g溶于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，必要時(shí)可重復(fù)給予。②失鹽性低鈉綜合征 是由于大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起，多發(fā)生在大量利尿之后。發(fā)病較急，出現(xiàn)軟弱無(wú)力，肌肉抽搐，口渴及食欲不振等癥狀，嚴(yán)重者可有頭痛、煩燥不安意識(shí)不清，甚至昏迷等低鈉性腦病表現(xiàn)。患者皮膚干躁，脈細(xì)速，尿量減少，甚至血壓降低?；?yàn)：血鈉、氯化物、二氧化碳結(jié)合力皆低，紅細(xì)胞壓積增高。治療，應(yīng)不限制食鹽，并可用3%氯化鈉液100-500ml緩慢靜脈滴入。
- 多發(fā)檢查：
慢性心力衰竭應(yīng)該做哪些檢查？
用于本病的檢查方法有：
1、X線檢查
可查見心影大小及外形，為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變也可間接反映心臟功能狀態(tài)。若有肺淤血，主要表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多與下肺。由于肺動(dòng)脈壓力增高可見右下肺動(dòng)脈增寬，進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。
2、超聲心動(dòng)圖檢查
比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。還可以估計(jì)心臟的收縮和舒張功能，其中超聲多普勒檢查是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法。
3、放射性核素檢查
有助于判斷心室腔的大小，還可通過(guò)記錄放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。
其它檢查方法還有心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查等。
- 治療方法：
慢性心力衰竭治療前的注意事項(xiàng)
一、心力衰竭的治療：
（一）減輕心臟負(fù)荷。
1．休息。
2．控制鈉鹽攝入：減少鈉鹽的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負(fù)荷，是治療心力衰竭的重要措施。
3．利尿劑的應(yīng)用。常用利尿劑：
（1）噻嗪類：雙氫克尿塞、氯噻酮等。
（2）袢利尿劑：速尿，利尿酸鈉，丁苯氧酸。
（3）保鉀利尿劑：安替舒通，氨苯喋啶。
（4）碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺。
4．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭的基本原理是通過(guò)減輕前或（和）后負(fù)荷來(lái)改善心臟功能。可為分；①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝酸鹽類等；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如肼苯噠嗪、敏樂(lè)啶等；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、酚妥拉明、哌唑嗪、巰甲丙脯酸等。靜脈擴(kuò)張劑可減輕后負(fù)荷。
（二）加強(qiáng)心肌收縮力。
洋地黃類藥物的應(yīng)用：常用制劑：如毒毛旋花子甙K、G、西地蘭、地高辛、洋地黃葉、洋地黃毒甙等。
（三）其他治療。
1、有呼吸困難者可給予吸氧。
2、并發(fā)癥及其治療：心力衰竭時(shí)常見的并發(fā)癥及其治療如下：
（1）呼吸道感染：較常見。
（2）血栓形成和栓塞。
（3）電解質(zhì)紊亂。
二、積極防治病因及誘因。
- 相關(guān)手術(shù)：
慢性心力衰竭容易與哪些疾病混淆？
一、心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對(duì)強(qiáng)心劑有效;而后者多見于青少年, 無(wú)心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過(guò)敏史,肺內(nèi)滿布哮鳴音，對(duì)麻黃素，腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶鹼等有效。
二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別 三者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時(shí)擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，無(wú)雜音，有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大，無(wú)雜音，有奇脈。
三、臨床上還需對(duì)左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個(gè)鑒別診斷，心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點(diǎn)主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點(diǎn)是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。
1、左心衰竭.
(1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。
(2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常見癥狀。
(3)其它:可有疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。
2、右心衰竭。
(1)上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。
(2)頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個(gè)較明顯征象。
(3)水腫：心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。
(4)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。
(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。
(6)心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。
3、全心衰竭：可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
慢性心力衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？
主要有三方面：①積極防治各種器質(zhì)性心臟病。②避免各種心力衰竭的誘發(fā)因素。防治呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)、避免過(guò)勞、控制心律失常、限制鈉鹽、避免應(yīng)用抑制心肌收縮力的藥物，對(duì)妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者應(yīng)節(jié)制生育。③積極防治影響心功能的合并癥，如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血及腎功能不全等。
對(duì)于以有心力衰竭的患者，應(yīng)注意進(jìn)行以下的預(yù)防措施：
1.預(yù)防感冒
在感冒流行季節(jié)或氣候驟變情況下，患者要減少外出，出門應(yīng)戴口罩并適當(dāng)增添衣服，患者還應(yīng)少去人群密集之處。患者若發(fā)生呼吸道感染，則非常容易使病情急劇惡化。
2.適量活動(dòng)
做一些力所能及的體力活動(dòng)，但切忌活動(dòng)過(guò)多、過(guò)猛，更不能參加較劇烈的活動(dòng)，以免心力衰竭突然加重。
3.飲食宜清淡少鹽
飲食應(yīng)少油膩，多蔬菜水果。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭的病人，一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過(guò)多會(huì)加重體液潴留，加重水腫，但也不必完全免鹽。
4.健康的生活方式
一定要戒煙、戒酒，保持心態(tài)平衡，不讓情緒過(guò)于興奮波動(dòng)，同時(shí)還要保證充足的睡眠。
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李菁 副主任醫(yī)師
