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慢性心包炎
慢性心包炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
慢性心包炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
（一）癥狀：
勞累后呼吸困難常為縮窄性心包炎的最早期癥狀，是由于心排血量相對固定，在活動時不能相應(yīng)增加所致。后期可因大量的胸腔積液、腹水將膈抬高和肺部充血，以致休息時也發(fā)生呼吸困難，甚至出現(xiàn)端坐呼吸。大量腹水和腫大的肝臟壓迫腹內(nèi)臟器，產(chǎn)生腹部膨脹感。此外可有乏力、胃納減退、眩暈、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮腫等。
（二）體征：
1、心臟本身的表現(xiàn)：
心濁音界正?；蛏栽龃蟆Ｐ募獠珓訙p弱或消失，心音輕而遠(yuǎn)，這些表現(xiàn)與心臟活動受限制和心排血量減少有關(guān)。第二心音的肺動脈瓣成分可增強。部分患者在胸骨左緣第三～四肋間可聽到一個在第二心音后0.1秒左右的舒張早期額外音（心包叩擊音），性質(zhì)與急性心包炎有心臟壓塞時相似。心率常較快。心律一般是竇性，可出現(xiàn)過早搏動、心房顫動、心房撲動等異位心律。
2、心臟受壓的表現(xiàn)：
頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫等。這些與心臟舒張受阻，使心排血量減少，導(dǎo)致腎臟對水和鈉的潴留，從而使血容量增加，以及靜脈回流受阻使靜脈壓升高有關(guān)?？s窄性心包炎的腹水較皮下水腫出現(xiàn)得早，且多屬大量，與一般心力衰竭不同。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
慢性心包炎可以并發(fā)哪些疾??？
本病可以發(fā)現(xiàn)以下的一些手術(shù)并發(fā)癥：
1.低心排 在心包剝離過程中，由于急性心臟擴張，特別是右心室表面心包剝除后，在體靜脈高壓的作用下，心室急劇快速充盈、膨脹，產(chǎn)生急性低心排。因此，術(shù)中應(yīng)限制液體輸入，左心室解除縮窄后，立即應(yīng)用西地蘭及速尿，在強心的同時，排隊過多液體減輕心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后12～48h之內(nèi)，應(yīng)用多巴胺等兒茶酚胺類藥物。如對藥物反應(yīng)效果較差，低心排不能糾正，可使用主動脈內(nèi)氣囊反搏。
2.膈神經(jīng)損傷 左前外側(cè)切口在開始心包剝脫之前，Kirklin JW提出應(yīng)先游離左側(cè)膈神經(jīng)，盡可能隨同膈神經(jīng)多保留脂肪及軟組織。如損傷膈神經(jīng)，可造成膈肌的矛盾呼吸運動，影響氣體交換。不利于呼吸道分泌物的排出。
3.冠狀動脈損傷 在分離前室間溝部位時，要格外注意，勿損傷冠狀動脈。其分支或末端出血，可縫扎止血。遇到該部位有局限的鈣化斑塊時，可以留置不予處理，不可勉強切除。
4.心肌破裂 對于嵌入心肌的鈣化病灶，一般可島形保留，不可勉強剝除。對于剝離界限不清，嚴(yán)重粘連時，可將增厚的心包作“井”字切開，部分地解除心肌表面束縛。萬一發(fā)生心肌破裂時，術(shù)者用左手食指平壓在裂口上，利用游離的心包片縫蓋在破裂口的周圍，可挽救病人的生命。
- 多發(fā)檢查：
慢性心包炎應(yīng)該做哪些檢查？
1、實驗室檢查：無特征性改變，可有輕度貧血。
2、心電圖檢查：QRS波低電壓、T波平坦或倒置。
3、X線檢查:心包鈣化是曾患過急性心包炎的最可靠的X線征象，在大多數(shù)縮窄性心包炎的患者中均可見到。常呈不完整的環(huán)狀。半數(shù)以上患者心影輕度擴大，其余心影大小正常。
4、磁共振顯像：可分辨心包增厚以及有無縮窄存在。
5、增強CT示：左室外后方心包增厚。
6、心導(dǎo)管檢查：縮窄性心包炎右心導(dǎo)管檢查的主要特點為“肺微血管”壓、肺動脈舒張壓、右心室舒張末期壓、右心房平均壓和腔靜脈壓均顯著增高和趨向于相等，心排血量減低。
- 治療方法：
慢性心包炎治療前的注意事項
應(yīng)及早施行心包剝離術(shù)。病程過久，心肌常有萎縮和纖維變性，影響手術(shù)的效果。因此，只要臨床表現(xiàn)為心臟進(jìn)行性受壓，用單純心包滲液不能解釋，或在心包滲液吸收過程中心臟受壓重征象越來越明顯，或在進(jìn)行心包腔注氣術(shù)時發(fā)現(xiàn)壁層心包顯著增厚，或磁共振顯像顯示心包增厚和縮窄，如心包感染已基本控制，就應(yīng)及早爭取手術(shù)。結(jié)核性心包炎患者應(yīng)在結(jié)核活動已靜止后考慮手術(shù)，以免過早手術(shù)造成結(jié)核的播散。
- 相關(guān)手術(shù)：
慢性心包炎容易與哪些疾病混淆？
本病和限制型原發(fā)性心肌病的臨床表現(xiàn)極為相似，鑒別往往甚為困難。
限制型原發(fā)性心肌病
起病比較緩慢。早期可有發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)乏力、頭暈、氣急。病變以左心室為主者有左心衰竭和肺動脈高壓的表現(xiàn)如氣急、咳嗽、咯血、肺基底部羅音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)等;病變以右心室為主者有左心室回血受阻的表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、腹水等。心臟搏動常減弱，濁音界輕度增大，心音輕，心率快，可有舒張期奔馬律及心律失常。心包積液也可存在。內(nèi)臟栓塞不少見。
心包炎外科治療?？傻玫搅己玫男Ч募〔t預(yù)后不佳。因此，個別鑒別實在困難的病例應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)和影像學(xué)（CT或MRI）檢查，必要時作心內(nèi)膜活檢。如影像學(xué)顯示心包增厚，除非三項血流動力學(xué)檢查全部符合限制性心肌病，應(yīng)考慮開胸探查；如心內(nèi)膜活檢顯示心內(nèi)膜心肌病變，則不必開胸探查；如心內(nèi)膜活檢顯示心內(nèi)膜心肌病變，則不必開胸探查。此外尚需與肝硬、結(jié)核性腹膜炎及其他心臟病變引起的心血衰竭相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
慢性心包炎應(yīng)該如何預(yù)防？
慢性心包炎可由于急性心包炎治療不徹底發(fā)展而來，故臨床上對急性心包炎的治療要及時且徹底，可防止慢性心包炎的發(fā)生。另外在發(fā)生慢性心包炎時，也要積極治療，防止形成慢性縮窄性心包炎，這幾個疾病是一個逐漸發(fā)展的過程，故任何一方面都需要進(jìn)行及時的治療。
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纖維素性心包炎鏡下
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纖維素性心包炎鏡下的特點主要表現(xiàn)為心包臟層和壁層充血腫脹，纖維蛋白滲出，白細(xì)胞和少量的內(nèi)皮細(xì)胞滲出，可見滲出的粉紅色束狀纖維突出于心包膜的表面，其下可以見到散在的炎癥細(xì)胞。也可由于風(fēng)濕性的疾病，比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性的紅斑狼瘡，或者急性心肌梗死綜合征導(dǎo)致的心包炎癥滲出。
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