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慢性腎小球腎炎
慢性腎小球腎炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
慢性腎小球腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
本病的臨床表現(xiàn)呈多樣化，早期患者可無明顯癥狀，也可僅表現(xiàn)為尿蛋白增加，尿沉渣紅細(xì)胞增多，可見管型。有時(shí)伴乏力、倦怠、腰酸、食欲不振、水腫時(shí)有時(shí)無，多為眼瞼水腫和(或)下肢凹陷性水腫，一般無體腔積液。腎小球?yàn)V過功能及腎小管濃縮稀釋功能正?；蜉p度受損。部分患者可突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等程度以上的高血壓，可出現(xiàn)眼底出血、滲出，甚至視盤水腫。有的患者可表現(xiàn)為大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/24h)，甚至呈腎病綜合征表現(xiàn)。在非特異性病毒和細(xì)菌感染后病情可出現(xiàn)急驟惡化，慢性腎炎患者急性發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)大量蛋白尿，甚至肉眼血尿，管型增加，水腫加重，高血壓和腎功能惡化。經(jīng)適當(dāng)處理病情可恢復(fù)至原有水平，但部分患者因此導(dǎo)致疾病進(jìn)展，進(jìn)入尿毒癥階段。
慢性腎炎可因病損的性質(zhì)不同，病程經(jīng)過有顯著差異。從首次發(fā)現(xiàn)尿異常到發(fā)展至慢性腎衰，可歷時(shí)數(shù)年，甚至數(shù)十年。高血壓、感染、飲食不當(dāng)、應(yīng)用腎毒性藥物及持續(xù)蛋白尿等，均能加速慢性腎炎進(jìn)入慢性腎衰竭。慢性腎炎臨床一般分3種類型：
1.慢性腎炎普通型 為最常見的一型。患者可有無力，疲倦，腰部酸痛，食欲不振。水腫時(shí)有時(shí)無，一般不甚嚴(yán)重。常伴輕度到中度高血壓。面部虛黃、蒼白、眼底動(dòng)脈變細(xì)、有動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象。尿檢可見中等度蛋白尿(少于3.0g/d)，尿沉渣有紅細(xì)胞和各種管型。肌酐清除率降低;酚紅排出減少，尿濃縮功能減退及血肌酐和尿素氮增高，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥?？捎胁煌潭鹊呢氀⒀猎隹?，血漿白蛋白稍低，膽固醇稍高。此型病程緩慢進(jìn)展，最終可因腎功能衰竭死亡。
2.慢性腎炎腎病型 為慢性腎炎常見的一型。突出表現(xiàn)為大量蛋白尿(無選擇性蛋白尿)。每天排出尿蛋白尿超過3.5g/dl。高度水腫和血漿白蛋白降低，通常低于3g/dl，高膽固醇血癥，超過250mg/dl。尿沉渣檢查，可有紅細(xì)胞及各種管型。血壓正常或中等度持續(xù)性增高。腎功能正?；蜻M(jìn)行性損害，血肌酐和血尿素氮升高，肌酐清除率和酚紅排泄均減低。患者可有貧血，血沉明顯加快。此型腎炎經(jīng)適當(dāng)治療，病情可以緩解。
3.慢性腎炎高血壓型 除上述一般慢性腎炎共有的表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等以上程度的高血壓，而且對(duì)一般降壓藥物不甚敏感。常引起嚴(yán)重的眼底出血或絮狀滲出，甚至視盤水腫，視力下降。并伴有腎臟損害的表現(xiàn)，尿檢有不同程度的蛋白尿及尿沉渣明顯異常，此型腎功能惡化較快，預(yù)后不良。
上述臨床分型不是絕對(duì)的，各型之間有交叉和相互轉(zhuǎn)變。有的病人兼有類腎病型與高血壓型的表現(xiàn)，可為混合型。
根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)，診斷不難。起病緩慢，病情遷延，尿檢異常，常有蛋白尿，有時(shí)伴血尿、水腫和高血壓。隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)不同程度的腎功能損害。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有水腫、高血壓和腎功能進(jìn)行性損害，化驗(yàn)有蛋白尿，伴或不伴血尿。②病程遷延1年以上。③除外繼發(fā)性和遺傳性腎炎。
- 相關(guān)疾?。?/span>
慢性腎小球腎炎可以并發(fā)哪些疾病？
1.感染 長(zhǎng)期蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)大量丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能紊亂易并發(fā)各種感染。如呼吸道感染、泌尿道及皮膚感染等，感染作為惡性刺激因素，常誘發(fā)慢性腎炎急性發(fā)作，使病情進(jìn)行性加重。盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致慢性腎炎急性發(fā)作的主要原因，應(yīng)予以高度重視。
2.腎性貧血 慢性腎炎晚期出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損害，可并發(fā)血液系統(tǒng)多種異常，如貧血、血小板功能異常、淋巴細(xì)胞功能異常和凝血機(jī)制障礙等。其中貧血是最為常見的并發(fā)癥。貧血的主要原因有：①紅細(xì)胞生成減少;②紅細(xì)胞破壞增多：腎衰竭時(shí)，尿毒癥毒素在體內(nèi)蓄積，紅細(xì)胞代謝發(fā)生障礙而易于破壞，發(fā)生溶血，導(dǎo)致貧血。③失血：大約25%的晚期腎衰竭病人可出現(xiàn)明顯的出血，加重貧血。
3.高血壓 慢性腎炎腎功能不全期，常出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌病、心包炎以及腎功能不全等，其原因主要是慢性腎炎腎功能不全期(CRF)本身發(fā)展過程代謝異常引起的。據(jù)統(tǒng)計(jì)高血壓發(fā)病率達(dá)70%～80%，需要腎臟替代治療的病人則幾乎均有高血壓，其中3/4病人用低鹽飲食和透析即能控制高血壓，另外1/4的病人用透析去除體內(nèi)過剩的鈉和水后，血壓反而升高。此外，CRF病人高血壓有其固有的特征，表現(xiàn)為夜間生理性血壓下降趨勢(shì)喪失，部分可分為單純性收縮期高血壓。
- 多發(fā)檢查：
慢性腎小球腎炎應(yīng)該做哪些檢查？
1.尿常規(guī)檢查 常有輕、中度蛋白尿，同時(shí)伴有血尿，紅細(xì)胞管型，肉眼血尿少見，多為鏡下持續(xù)性血尿。
2.血液檢查 早期變化不明顯，腎功不全者可見正色素、正細(xì)胞性貧血，血沉明顯加快，血漿白蛋白降低，血膽固醇輕度增高，血清補(bǔ)體C3正常。
3.腎功能檢查 ①內(nèi)生肌酐清除率和酚紅排泄輕度下降，尿濃縮功能減退。②血清尿素氮和肌酐早期基本正常，隨病情加重BUN，Scr逐步增高，當(dāng)其高于正常值時(shí)，證明有效腎單位已有60%～70%受損害。對(duì)腎功能不全，尤其是尿毒癥的診斷更有價(jià)值。
1.腹部X線平片 腎臟明顯縮小，表面不光滑。
2.B超 早期雙腎正?；蚩s小，腎皮質(zhì)變薄或腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，B超檢查可幫助排除先天性腎發(fā)育不全，多囊腎和尿路梗阻性疾病。
3.腎穿刺活檢 根據(jù)其病理類型不同，可見相應(yīng)的病理改變。
- 治療方法：
慢性腎小球腎炎治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
本病治療以防止或延緩腎功能進(jìn)行性損害、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥為主，而不是以消除蛋白尿、血尿?yàn)槟康?。一般采取綜合治療措施，強(qiáng)調(diào)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，限制飲食，預(yù)防感染。
1.限制高蛋白飲食 對(duì)腎功能不全病人應(yīng)及早采用低蛋白飲食。低蛋白飲食可減輕尿蛋白排泄量，從而減輕腎小球的高濾過及腎小管高代謝狀態(tài)，并減少近曲小管氨的生成，從而減輕氨通過旁路途徑激活補(bǔ)體而造成腎小管間質(zhì)炎癥損傷，延緩腎衰進(jìn)展。蛋白質(zhì)攝入量限制在0.6～0.8g/(kg·d)，一般提供優(yōu)質(zhì)蛋白如蛋、奶、瘦肉等，并加用必需氨基酸療法，腎靈提供α-酮酸;補(bǔ)充腎必氨提供體內(nèi)必需氨基酸。同時(shí)適當(dāng)增加碳水化合物，以達(dá)到機(jī)體基本需要，防止負(fù)氮平衡。對(duì)僅有大量蛋白尿，而腎功能正常者，蛋白質(zhì)攝入量可適當(dāng)放寬至0.8～1.0g/(kg·d)。在低蛋白飲食同時(shí)，應(yīng)注意限制磷的攝入，補(bǔ)充鈣劑注意糾正高磷低鈣狀態(tài)，減輕繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。另外，應(yīng)給予低嘌呤飲食，以減少尿酸的生成和排泄，減輕高尿酸血癥。
2.控制高血壓 慢性腎炎進(jìn)展過程中，健存腎單位處于代償性高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，全身性高血壓可進(jìn)一步加重病變，導(dǎo)致腎小球進(jìn)行性損傷。積極地控制高血壓可防止腎功能損傷加重。對(duì)明顯水鈉潴留者，利尿藥可作首選。若腎功能好可加噻嗪類藥物;對(duì)于腎功能差者(GFR2～4mg/dl(188～376μmol/L),應(yīng)禁用。
(2)鈣拮抗藥：治療高血壓和延緩腎功能惡化有較為肯定的療效，ACEI和鈣拮抗藥這兩類藥物現(xiàn)已作為一線降壓藥物。鈣拮抗藥具有抑制Ca2 內(nèi)流作用，能直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，從而使全身血壓下降,此外，鈣離子拮抗藥還能減少氧消耗和抗血小板聚集，以達(dá)到減輕腎臟損傷及穩(wěn)定腎功能作用。常選用長(zhǎng)效鈣拮抗藥：①氨氯地平(絡(luò)活喜)5～10mg,1～2次/d;②硝苯地平(拜心通)30～60mg,1次/d;③尼卡地平(佩爾地平)40mg,1～2次/d;④尼群地平(nitrendipine)20mg,1～2次/d。但應(yīng)注意二氫吡啶類，如硝苯地平(心痛定)使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，有人認(rèn)為此類藥物可加重腎小球高濾過狀態(tài)，增加心血管危險(xiǎn)性因素等。
(3)β-受體阻滯藥：對(duì)腎素依賴性高血壓有較好的療效?？山档湍I素作用，該藥降低心排血量而不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率。應(yīng)注意某些β-受體阻滯藥，如美托洛爾(美多心安)、阿替洛爾(氨酰心安)有肯定的降壓效果，但該藥需經(jīng)腎臟排泄，故在腎功不全時(shí)，要調(diào)整劑量和延長(zhǎng)用藥時(shí)間。
(4)α1-受體阻滯藥：哌唑嗪具有血管擴(kuò)張作用，可擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈。一般從小劑量開始，逐步遞增至6～12mg/d，應(yīng)注意防止體位低血壓的發(fā)生。
(5)擴(kuò)血管藥物：如肼屈嗪(肼苯噠嗪)有良好的降壓作用，一般劑量每天200mg，與β-受體阻滯藥聯(lián)合使用，可減少副作用，提高療效。
3.抗凝和抑制血小板聚集藥物 慢性腎炎患者較少出現(xiàn)大量的血栓、栓塞并發(fā)癥，但腎組織病理檢查?？砂l(fā)現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血小板聚集和纖維蛋白、FRA沉積，抗凝和血小板聚集抑制藥物可減輕腎臟病理損傷，延緩腎炎進(jìn)展，保護(hù)腎功能，特別是對(duì)增生型腎炎尤為重要。對(duì)有明確高凝狀態(tài)和某些易引起高凝狀態(tài)的病理類型(如膜性腎病、系膜毛細(xì)血管增生性腎炎)可長(zhǎng)時(shí)間用藥，以穩(wěn)定腎功能，減輕腎臟病理損傷的作用。
常用抗血小板藥物：雙嘧達(dá)莫(潘生丁)75～100mg，3次/d。阿司匹林75～100mg，1次/d。
抗凝藥物：肝素1000～12500U深部肌內(nèi)注射，8小時(shí)1次，或5000～6000U加生理鹽水100ml靜滴，20～30滴/min;華法林起始劑量5～20mg/d，以2.5～7.5mg/d維持治療。
4.激素和細(xì)胞毒藥物 對(duì)于此類藥物在慢性腎炎中是否應(yīng)用目前尚無統(tǒng)一看法，表現(xiàn)為腎病綜合征的輕度系膜增生性腎炎，可能對(duì)激素反應(yīng)良好，局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病對(duì)激素可能有效，根據(jù)病理類型如腎功能正?；蜉p度受損，尿蛋白≥2.0g/24h，無禁忌證者可試用激素及細(xì)胞毒藥物。
5.防治加重腎損害的其他因素 積極預(yù)防和治療感染性疾病，如上呼吸道感染、尿路感染等，可避免引起和加重腎功能急驟惡化。避免使用腎毒性或易誘發(fā)腎功能損傷的藥物，如氨基甙類抗生素、非類固醇消炎、磺胺藥等，對(duì)伴有高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等應(yīng)給予相關(guān)處理。亦應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防心衰等發(fā)生。
(二)預(yù)后
慢性腎炎最終將導(dǎo)致慢性腎衰竭，但其病變進(jìn)展速度個(gè)體差異很大，主要與其病理損害類型及有否并發(fā)癥(特別是高血壓)、是否重視保護(hù)腎臟及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。病理類型為系膜毛細(xì)血管性腎炎者，常可迅速發(fā)展為嚴(yán)重腎衰竭。合并高血壓、感染、血容量不足，使用腎毒性藥物等可加快發(fā)展成慢性腎衰竭。一般從首次發(fā)現(xiàn)尿異常到發(fā)展至慢性腎衰竭，可歷時(shí)10～20年以上。為了確定慢性腎炎的腎小球病變的性質(zhì)，需要作腎活檢，這對(duì)于估計(jì)預(yù)后有好處。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
慢性腎小球腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？
本病一旦明確診斷，應(yīng)積極進(jìn)行治療和預(yù)防，防止腎功能進(jìn)行性惡化，盡量避免和延緩患者進(jìn)入必須接受腎臟替代治療的階段。①避免感染、勞累等加重病情的因素。②嚴(yán)格控制飲食，保證充足營(yíng)養(yǎng)。③積極控制和治療并發(fā)癥。④慎用或免用腎毒性和易誘發(fā)腎損傷的藥物。⑤使用中醫(yī)藥治療，根據(jù)患者病情，辨證論治，立法方藥，用傳統(tǒng)的中醫(yī)療法改善和延緩腎衰竭的進(jìn)展。
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沈清 副主任醫(yī)師
周琪 主治醫(yī)師
彭彥平 副主任醫(yī)師
