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丙肝
丙肝
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
丙型病毒性肝炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
【臨床表現(xiàn)】
1.潛伏期 本病潛伏期為2～26周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潛伏期短，一般為7～33天，平均19天。
2.臨床經(jīng)過(guò) 臨床表現(xiàn)一般較乙型肝炎為輕，多為亞臨床無(wú)黃疸型，常見(jiàn)單項(xiàng)ALT升高，長(zhǎng)期持續(xù)不降或反復(fù)波動(dòng)，患者ALT和血清膽紅素平均值較低，黃疸持續(xù)時(shí)間較短。但也有病情較重，臨床難與乙型肝炎區(qū)別。
丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。據(jù)觀察，約40%～50%發(fā)展成為慢性肝炎，25%發(fā)展成為肝硬化，余為自限性經(jīng)過(guò)。急性丙型肝炎發(fā)展成慢性者多為無(wú)黃疸型，ALT長(zhǎng)期波動(dòng)不降，血清抗-HCV持續(xù)高滴度陽(yáng)性。因此，臨床上應(yīng)注意觀察ALT及抗-HCV的變化。
雖一般丙型肝炎臨床表現(xiàn)較輕，但亦可見(jiàn)重型肝炎的發(fā)生。HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒均可引起重型肝炎，但發(fā)生的背景和頻率不同。歐美統(tǒng)計(jì)資料表明，急性、亞急性重型肝炎的病因以：HBV居多，日本則以HCV居多。推測(cè)其原因可能是日本人群HCV感染率遠(yuǎn)高于歐美，其次是歐美的HCV基因型與日本的不同。我國(guó)尚無(wú)詳盡資料，多數(shù)報(bào)道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。 3.病毒血癥的模式 對(duì)輸血后丙型肝炎患者的隨訪研究表明，HCV血癥有如下幾種模式：
(1)急性自限性肝炎伴暫時(shí)性病毒血癥。
(2)急性自限性肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。
(3)持續(xù)性病毒血癥但不發(fā)生肝炎，呈HCV無(wú)癥狀攜帶者。
(4)慢性丙型肝炎伴間歇性病毒血癥。
(5)慢性丙型肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。
4.HBV與HCV重疊感染 由于HCV與HBV有相似的傳播途徑，因此同時(shí)感染這兩種病毒的可能性是存在的，但更多見(jiàn)的是在HBV持續(xù)性感染的基礎(chǔ)上又感染了HCV。解放軍302醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，在HBsAg陽(yáng)性慢性肝病患者血清中抗-HCV陽(yáng)性率在輕型慢性肝炎(慢遷肝)為0(0/14);慢性活動(dòng)型肝炎為24.24%(8/33);慢性重型肝炎為33.33%(3/9)。顯示隨乙型肝炎的進(jìn)展和演變而陽(yáng)性率增高，推測(cè)其原因可能是慢性乙型肝炎的進(jìn)展過(guò)程中，接受輸血等醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)增多的緣故。另一方面，也有報(bào)告指出，HBV/HCV重疊感染的重型肝炎與單純HBV感染的重型肝炎，二組的膽紅素、AST/ALT及病死率比較，有明顯的差異。說(shuō)明重疊感染組的肝細(xì)胞壞死遠(yuǎn)較單純HBV感染的重型肝炎嚴(yán)重。
有人觀察HBV和HCV重疊感染病例的HBV DNA和HCV RNA同時(shí)陽(yáng)性的只占19%，大部是HCV RNA或HBV DNA單項(xiàng)陽(yáng)性，另外HCV RNA陽(yáng)性者中幾乎都是e抗原陰性病例，提示病毒重疊感染的發(fā)生增殖干擾現(xiàn)象。
5.HCV感染與肝細(xì)胞性肝癌(HCC) HCV感染與HCC的關(guān)系日益受到重視，從HCV感染發(fā)展到HCC平均約25年，也可不通過(guò)肝硬化而直接由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)。各國(guó)HCC的抗-HCV檢出率報(bào)告不一，我國(guó)初步報(bào)告為10.96%～59%。由于HCV具有廣泛的異質(zhì)性，HCC的發(fā)生與不同基因型的HCV感染有一定的關(guān)系。日本和美國(guó)HCV流行情況基本相似，但在日本與HCV相關(guān)的HCC較多，而在美國(guó)較少。研究結(jié)果表明，Ⅱ型HCV具有復(fù)制水平較高及干擾素治療反應(yīng)差的特點(diǎn)，在造成肝病進(jìn)行性發(fā)展和癌變過(guò)程中可能起著重要的作用，也為研究HCV致HCC機(jī)制提供了分子流行病學(xué)依據(jù)。
HCV致癌機(jī)制與HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細(xì)胞DNA中去。有報(bào)告認(rèn)為HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細(xì)胞癌的發(fā)生幾率，故應(yīng)注意HCV與HBV共同致癌的作用。
6.HCV感染與自身免疫性肝炎(AIH) 一般依自身抗體不同將自身免疫性肝炎分為四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗體陰性而抗-LKM-I陽(yáng)性者。最近研究將Ⅱ型AIH分為兩個(gè)亞型：Ⅱa型AIH：年輕人多見(jiàn)，女性為主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療效果好，與HCV感染無(wú)關(guān)。Ⅱb型AIH：多為老年，男性，無(wú)家族性自身免疫性疾病，抗病毒治療優(yōu)于免疫抑制劑，與HCV感染相關(guān)，抗-HCV陽(yáng)性，抗-GOR陽(yáng)性，此類(lèi)患者必要時(shí)應(yīng)查HCV RNA。
【診斷】
1.流行病學(xué)史 密切接觸史(急性肝炎病人與污染物品)及輸血或血制品注射史等對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。
2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清抗-HCV：利用體外的各種HCV重組蛋白，已建立多種抗-HCV檢測(cè)，第一代ELISA為5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其靈敏度較第一代提高10%～30%，一般抗-C22出現(xiàn)最早，也最為常見(jiàn)。C22免疫原性較好，對(duì)急性輸血后丙型肝炎檢測(cè)表明，潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性，于ALT升高后2～52周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。目前已建立第三代ELISA檢測(cè)抗-HCV，該試劑增加了NS5蛋白，較第二代ELISA更為靈敏。
由于IgG抗體出現(xiàn)較晚，甚至HCV感染后1年才出現(xiàn)陽(yáng)性，亦不能估計(jì)病毒復(fù)制狀態(tài)，因此Quiroga等于1991年檢測(cè)IgM抗-HCV，以后相繼亦有報(bào)告。目前認(rèn)為，IgM抗-HCV在急性肝炎的檢出率比IgG抗體略有提高(IgM抗-HCV為64%，IgG抗-HCV為57%)。在自限性經(jīng)過(guò)病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍陽(yáng)性，提示IgM抗-HCV可作為演變?yōu)槁缘闹笜?biāo)，對(duì)指導(dǎo)抗病毒治療有一定的價(jià)值。
(2)重組免疫印跡法(RIBA)檢測(cè)HCV抗體：第一代ELISA法建立不久，為排除ELISA檢測(cè)抗-C100假陽(yáng)性，Chiron公司提供了確證試驗(yàn)用的免疫印跡試驗(yàn)，也稱第一代RIBA，RIBA的特異性較ELISA法有所提高，但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其陽(yáng)性率較第一代RIBA明顯提高。
(3)HCV抗原的檢測(cè)：Krawczynski等從感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG組分，用異硫氰酸熒光素標(biāo)記后作為探針，用直接免疫熒光法檢測(cè)肝組織內(nèi)HCV抗原。作者檢測(cè)4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝組織，HCV抗原均為陽(yáng)性。用阻斷試驗(yàn)和吸附試驗(yàn)證明，肝細(xì)胞內(nèi)HCV抗原與HCV引起的病毒性肝炎有關(guān)。該抗原是HCV感染的一種特異性形態(tài)標(biāo)志，可作為HCV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法之一。此外還可用免疫組化ABC法檢測(cè)肝組織內(nèi)HCV抗原。
(4)HCV RNA的檢測(cè)：HCV感染時(shí)，血清中病毒含量極低，用常規(guī)的分子雜交技術(shù)難以檢測(cè)出HCV RNA，PCR技術(shù)是目前分子生物學(xué)領(lǐng)域中靈敏度最高的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)，已用于HCV RNA的檢測(cè)。該法是判斷HCV感染有無(wú)傳染性的最可靠指標(biāo)，特異性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期診斷及評(píng)估療效。但亦應(yīng)注意由于敏感性高，操作過(guò)程復(fù)雜，易污染而致假陽(yáng)性的可能。
3.肝活體組織檢查光鏡和電鏡檢查，有一定的參考價(jià)值。
- 發(fā)病部位： 腹部
- 相關(guān)疾?。?/span>
丙型病毒性肝炎可以并發(fā)哪些疾??？
常見(jiàn)并發(fā)癥有關(guān)節(jié)炎(12%～27%)，腎小球腎炎(26.5%)，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。應(yīng)用直接免疫熒光法及電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜上有HBV顆粒。血清HBsAg持續(xù)陽(yáng)性的膜性腎小球腎炎患者，腎活檢腎小球組織中曾發(fā)現(xiàn)有HBcAg沉積。本院對(duì)180例腎小球腎炎患者作腎穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有HBcAg沉積者33例(18.3%)。并發(fā)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎者的病變血管壁上可見(jiàn)HBcAg、IgG、IgM、C3等組成的免疫復(fù)合物沉積。少見(jiàn)的并發(fā)癥有糖尿病、脂肪肝、再生障礙性貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視。少數(shù)患者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。
- 多發(fā)檢查：
丙型病毒性肝炎應(yīng)該做哪些檢查？
抗HCV、HCV-RNA檢測(cè)臨床意義
1.抗-HCV
大部分HCV感染者，體內(nèi)均出現(xiàn)抗HCV。因此，檢測(cè)抗-HCV對(duì)丙型肝炎診斷很有價(jià)值。抗-HCV陽(yáng)性是HCV感染的標(biāo)志。但目前檢測(cè)結(jié)果不能充分反映急性、慢性抑或恢復(fù)期感染?？贵w效價(jià)也不能反映HCV感染的強(qiáng)度，至少在動(dòng)物試驗(yàn)中未能證實(shí)。抗-HCV陽(yáng)性可能表示近期感染后的免疫狀態(tài)，但大多數(shù)表示現(xiàn)癥HCV感染，并在一定程度上反映個(gè)體的傳染性。人感染HCV后勤工作至抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)，這段時(shí)間個(gè)體長(zhǎng)短差異很大，目前所用方法，測(cè)出抗體較晚，在該期唯一感染的標(biāo)志患者始終不出現(xiàn)抗-RNA，此外尚有20%丙型肝炎患者始終不出現(xiàn)抗-HCV，故實(shí)際感染率比檢出率高，抗-HCV陰性不能除外HCV感染。
輸血后丙型肝炎較明確，人感染HCV后反應(yīng)可有4種表現(xiàn)：①被動(dòng)輸入高滴度抗-HCV陽(yáng)性血，于輸血后抗-HCV即陽(yáng)性，5周后轉(zhuǎn)陰。 以后又出現(xiàn)抗-HCV自動(dòng)抗體，可持續(xù)陽(yáng)性;②遲發(fā)性抗-HCV反應(yīng)并持續(xù)陽(yáng)性，一般于輸血后20～22周或病后14～16周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)，迅速達(dá)高峰，持續(xù)陽(yáng)性10年以上;③遲發(fā)性短期抗-HCV反應(yīng)，于輸血后19～21周或病后9～11周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)，1年后轉(zhuǎn)陰;④無(wú)反應(yīng)，多見(jiàn)一過(guò)性HCV感染，抗-HCV始終陰性。
目前檢測(cè)的抗-HCV IgM，與其他病毒的IgM反應(yīng)規(guī)律不同：①I(mǎi)gM比IgG出現(xiàn)的晚;②IgM存在時(shí)間長(zhǎng)，至少3～8年或更長(zhǎng);③IgM與IgG滴度呈正相關(guān);④存在繼發(fā)性IgM抗體應(yīng)答。說(shuō)明抗-HCV IgM不能做為HCV感染的早期診斷指標(biāo)，不能區(qū)分近期與既往感染，但可能反映慢性化或帶病毒，可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。
2.HCV-RNA
因丙型肝炎患者血液中HCV含量很低，直接做核酸雜交，很難查到HCV-RNA，須先經(jīng)核酸擴(kuò)增后測(cè)定。采用半定量聚合酶鏈反應(yīng)(HCVcDNA/PCR，簡(jiǎn)稱cPCR)測(cè)定肝和血清中HCV草藥RNA，具有特異性強(qiáng)、靈敏度高、快速的優(yōu)點(diǎn)。HCV RNA陽(yáng)性是HCV感染的直接證據(jù)、是HCV復(fù)制指標(biāo)、有傳染性。因HCV RNA較抗-HCV出現(xiàn)早，故可用于早期診斷及獻(xiàn)血員的篩查。HCV RNA陰性，說(shuō)明HCV被清除，因此，也可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。
- 治療方法：
丙型病毒性肝炎治療前的注意事項(xiàng)
【預(yù)防】
1.對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行抗HCV篩查是目前降低輸血后丙型肝炎的重要措施。
2.管理傳染源
按肝炎型別隔患者，采用一次性醫(yī)療用品；宣傳丙型肝炎防治知識(shí)，遵守消毒隔離制度。
3.切斷傳播途徑
醫(yī)療器械一用一消毒，采用1次性醫(yī)療用品；嚴(yán)格掌握輸血、血漿、血制品的適應(yīng)癥；保證血液及血制品質(zhì)量。
4.保護(hù)易感人群
有報(bào)告用免疫球蛋白預(yù)防丙型肝炎有效，用法為0.06ml/kg，肌肉注射。最終控制本病要依靠疫苗預(yù)防，HCV分子克隆成功，為本病的疫苗預(yù)防提供了條件。
- 相關(guān)手術(shù)：
丙型病毒性肝炎容易與哪些疾病混淆？
本病應(yīng)與中毒性肝炎、膽囊炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清轉(zhuǎn)氨酶或血清膽紅素升高者相鑒別。淤膽型肝炎應(yīng)與肝外梗阻性黃疸(如胰頭癌、膽石癥等)相鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
丙型病毒性肝炎應(yīng)該如何預(yù)防？
本病急、慢性患者和慢性HCV攜帶者均可為傳染源。小部分(約20%~50%)急性病例可獲自愈，其余大部轉(zhuǎn)為慢性，終致肝硬化乃至演變?yōu)楦渭?xì)胞癌，而且后一進(jìn)程較快。HCV慢性感染的治療相當(dāng)棘手。目前干擾素療法，縱然比HBV慢性感染治療加倍劑量和療程，效果仍欠理想，而中醫(yī)中藥在治療本病的應(yīng)用上，效果不啻于乙肝的治療，亦是目前較為推薦的治療手段。
輸血和輸注血液制品是HCV的最主要傳播途徑，散發(fā)病例多有與丙型肝炎患者之密切接觸史，或有手術(shù)、靜滴注射以及介人性診療史。本病母嬰垂直傳播雖已不容懷疑，但發(fā)生率很低。
丙型肝炎的其他傳播途徑，例如夫妻間傳播、醫(yī)務(wù)工作者的針傷事故等均可構(gòu)成感染，但其發(fā)病率均不高。關(guān)于散發(fā)病例的具體傳播方式有待進(jìn)一步證實(shí)。
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