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慢性腎盂腎炎
慢性腎盂腎炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
慢性腎盂腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
臨床表現(xiàn)
本病半數(shù)以上患者有“急性腎盂腎炎”既往史，實(shí)際上不是急性腎盂腎炎，而是慢性腎盂腎炎的首發(fā)癥狀。其后有乏力、間歇性低熱、厭食、腰酸、腰痛、季肋部或腹部輕度不適等癥狀，并伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀，急性發(fā)作表現(xiàn)也時有出現(xiàn)。典型的慢性病變其過程則更為隱匿。
慢性腎盂腎炎臨床癥狀和體征可分為二大類：一是直接與感染有關(guān)的表現(xiàn)，另一類是與腎臟受損傷程度和部位有關(guān)的表現(xiàn)。直接與感染有關(guān)的表現(xiàn)常不明顯，比感染和炎癥癥狀更為明顯的是由于長期腎小管間質(zhì)損害，導(dǎo)致的腎臟生理功能紊亂的表現(xiàn)，如高血壓、儲Na 功能的喪失(表現(xiàn)為失鹽性腎病)、尿濃縮功能減退、高鉀血癥及酸中毒傾向。盡管上述表現(xiàn)在所有腎臟疾病中均有不同程度的存在，但在慢性腎盂腎炎時，生理功能紊亂程度與腎功能衰竭(血肌酐升高)程度不平行。在其他類型腎臟疾病中，血肌酐水平為2～3mg/dl時，其生理功能紊亂很小;而在慢性腎盂腎炎患者，當(dāng)血肌酐在同樣水平時，則已出現(xiàn)多尿、夜尿、高鉀血癥和酸中毒等表現(xiàn)。
臨床上此類病人由于尿濃縮稀釋功能受損，特別容易發(fā)生脫水，老年患者尤其常見。當(dāng)此類患者在發(fā)生嘔吐、腹瀉或進(jìn)食減少時，常易發(fā)生血容量降低、休克、腎功能急劇下降(合并腎前性急性腎衰)。
慢性腎盂腎炎多引起腎性高血壓，一般認(rèn)為與患者高腎素血癥及一些縮血管多肽的釋放和血管硬化、狹窄等病變有關(guān)。少數(shù)患者切除一側(cè)病腎后，高血壓可得以改善。至病程晚期，患者可出現(xiàn)腎小球功能損害、氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。在小管間質(zhì)損害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)局灶節(jié)段性的腎小球硬化，表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，這些病人預(yù)后差，可進(jìn)展為終末期腎病。
慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，其原因主要是因為有誘發(fā)因素的存在和腎盂腎盞黏膜和腎乳頭因瘢痕形成而變形，有利于致病菌的潛伏。
另外，由于抗生素的長期應(yīng)用，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)菌在體液免疫或抗生素作用下，細(xì)菌胞膜不能形成，在髓質(zhì)高滲環(huán)境下這種以原漿質(zhì)形式存在的細(xì)菌仍有生命力，一旦遇到有利環(huán)境便重新生長胞膜并繁殖致病，此即原漿型菌株(L型)。所以，慢性腎盂腎炎被認(rèn)為是較難根治而逐漸進(jìn)展的疾病。
診斷
目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該嚴(yán)格，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腎皮質(zhì)瘢痕和腎盂腎盞變形，腎功能學(xué)檢查有異常，且在病史中或尿細(xì)菌學(xué)檢查有尿路感染的證據(jù)者。如無上述改變，則尿路感染的病史雖長亦不能診斷為本病。對慢性腎盂腎炎患者需做全面徹底檢查，以明確：①致病菌;②單側(cè)或雙側(cè)感染;③原發(fā)病灶;④腎實(shí)質(zhì)損害范圍及腎功能減損程度;⑤有無尿路梗阻。
- 發(fā)病部位： 腰部
- 相關(guān)疾?。?/span>
慢性腎盂腎炎可以并發(fā)哪些疾?。?
在慢性細(xì)菌性腎盂腎炎中，大部分腎臟瘢痕和腎損害發(fā)生于幼兒時期，因此，大多數(shù)尿路感染的嚴(yán)重并發(fā)癥與幼兒腎盂腎炎有關(guān)。盡管腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，但腎臟與泌尿系發(fā)育正常的成年患者，極少發(fā)生腎瘢痕或功能喪失，但并發(fā)于糖尿病、尿路結(jié)石、尿路梗阻的成年腎臟感染的患者有進(jìn)行性腎損害和功能喪失的危險。
慢性腎盂腎炎患者易發(fā)生菌血癥、高血壓和腎結(jié)石。尤其是合并感染的結(jié)石，某些促使幼兒期細(xì)菌性腎盂腎炎發(fā)展為成年期慢性腎功能不全的因素有：①治療不徹底的再發(fā)性或持續(xù)性感染;②腎臟發(fā)育不全或畸形;③出現(xiàn)進(jìn)行性免疫性損害;④高血壓腎損害;⑤嚴(yán)重膀胱輸尿管返流對腎臟的損害;⑥出現(xiàn)合并感染的腎結(jié)石，特別是感染由產(chǎn)脲酶細(xì)菌引起者。
- 多發(fā)檢查：
慢性腎盂腎炎應(yīng)該做哪些檢查？
實(shí)驗室檢查
1.尿常規(guī) 可有間斷性膿尿或血尿。急性發(fā)作時與急性腎盂腎炎的表現(xiàn)相同。
2.尿細(xì)胞計數(shù) 近年多應(yīng)用1h尿細(xì)胞計數(shù)法，其評判標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞>30萬/h為陽性，
- 治療方法：
慢性腎盂腎炎治療前的注意事項
(一)治療
1.一般治療 尋找并去除導(dǎo)致慢性腎盂腎炎發(fā)病的易感因素，解除尿路梗阻，糾正尿路畸形，提高機(jī)體免疫功能。已有腎功能損害的患者，要注意維持水電解質(zhì)平衡。有高血壓的患者，要降壓治療。
2.抗生素治療 慢性腎盂腎炎選用的抗菌藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較急性期困難，一旦處理不當(dāng)，不僅療效不佳，而且因腎功能受損而影響預(yù)后。慢性腎盂腎炎的抗菌治療原則為：
(1)常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時尚可中西醫(yī)結(jié)合治療。
(2)療程可適當(dāng)延長，通常治療2～4周，若無效或復(fù)查中再發(fā)，可選用敏感藥物分為2～4組輪換應(yīng)用，每組藥用1個療程，療程結(jié)束后停藥3～5天，共2～4個月。如上述長程抗菌治療仍無效或常復(fù)發(fā)者可采用低劑量長期抑菌治療。臨床常用磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲基異惡唑)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、頭孢氨芐(頭孢立新)、阿莫西林、諾氟沙星等任何一種藥1次劑量，于每晚排尿后入眠前服用，可長期服至6～12個月，多可防止再發(fā)，尤其對重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效。
(3)抗菌治療的同時，特別是在療效不佳或頻頻再發(fā)時，必須尋找并去除易感因素。
(4)急性發(fā)作期的用藥同急性腎盂腎炎。
3.外科治療 對不易根治的尿路感染，應(yīng)盡可能應(yīng)用外科手術(shù)糾正尿路梗阻或畸形。術(shù)前積極進(jìn)行抗生素治療，使菌尿少于1000/ml，術(shù)后再用抗菌藥，以免發(fā)生敗血癥。
4.治愈標(biāo)準(zhǔn)：
(1).臨床治愈 癥狀消失，停藥72h后，每隔2～3d作尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次陰性。
(2).痊愈 臨床治愈后，尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)每月復(fù)查1～2次，連續(xù)半年均陰性。
(二)預(yù)后
腎盂腎炎的預(yù)后，在很大程度上取決于患者是否有導(dǎo)致發(fā)病的易感因素。此外與是否及時、有效地治療有關(guān)。若無明顯的易感因素，急性期易被治愈，慢性期也可獲得較好療效而不易再發(fā);反之，如有明顯的易感因素，急性期則難以治愈，慢性期療效更差，且常再發(fā)，影響腎功能而預(yù)后不良。適當(dāng)?shù)闹委熀兔芮械碾S訪觀察也可改善預(yù)后。
- 相關(guān)手術(shù)：
慢性腎盂腎炎容易與哪些疾病混淆？
1.下尿路感染 若顯示尿蛋白、Tamm-Horsfall黏蛋白、β-微球蛋白等增高，尿沉渣抗體包裹細(xì)菌陽性，白細(xì)胞管型以及腎形態(tài)和功能異常，均有助于慢性腎盂腎炎的診斷。必要時可作膀胱沖洗滅菌培養(yǎng)，若膀胱沖洗滅菌10min后留取膀胱尿菌數(shù)較少，提示膀胱炎;如滅菌前后菌數(shù)相似，則為腎盂腎炎。
臨床上有一種稱為尿道綜合征(又稱為癥狀性無菌尿)的疾病，好發(fā)于中年女性，患者以尿頻、尿急、尿痛、排尿不適為主要表現(xiàn)，尿中白細(xì)胞亦可增多，常被誤診為不典型慢性腎盂腎炎而長期盲目應(yīng)用抗菌藥物治療，甚至造成不良后果，必須予以鑒別。尿道綜合征多次中段尿定量培養(yǎng)，無真性細(xì)菌尿并排除假陰性可資鑒別。
2.腎結(jié)核 腎結(jié)核患者多有腎外結(jié)核病史或病灶存在，肉眼血尿多見，膀胱刺激癥狀顯著而持久，往往有結(jié)核中毒癥狀。尿沉渣涂片可找到抗酸桿菌，尿細(xì)菌普通法培養(yǎng)呈陰性，尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性等可資鑒別。必要時作靜脈腎盂造影，如發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣破壞性缺損則對診斷腎結(jié)核有幫助。
3.慢性腎小球腎炎 在無明顯水腫、蛋白尿、高血壓時，其臨床表現(xiàn)與全身感染癥狀和尿路刺激癥狀不明顯的不典型慢性腎盂腎炎相似，尤其當(dāng)慢性腎小球腎炎患者并發(fā)尿路感染，或晚期兩者均出現(xiàn)慢性腎功能減退時，鑒別更難。一般認(rèn)為病史中有全身水腫;尿中有以中分子以上蛋白為主、含量較多的蛋白及管型，白細(xì)胞少;先有腎小球濾過功能受損，且重于腎小管功能受損;以及腎X線檢查顯示兩腎對稱性縮小，外形光整，無腎盂腎盞變形等支持慢性腎小球腎炎。而病程中腎和尿路刺激癥狀明顯;尿常規(guī)以白細(xì)胞為主，有以小分子為主的少量蛋白尿;中段尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性;腎小管功能損害早于和重于腎小球功能損害，以及腎X線檢查兩腎大小不等，外形不平，腎盂腎盞變形等，則支持慢性腎盂腎炎。
4.非感染性慢性間質(zhì)性腎炎 起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，尿與腎功能化驗與慢性腎盂腎炎相似，易混淆。但非感染性慢性間質(zhì)性腎炎有以下特點(diǎn)：①有較長期尿路梗阻或有長期接觸腎毒性物質(zhì)史;②有腎小管功能障礙;③氮質(zhì)血癥，但無水腫和高血壓病史;④輕度蛋白尿，進(jìn)一步檢查為腎小管性蛋白尿;⑤靜脈腎盂造影可見雙側(cè)腎影不等，外形不規(guī)則(瘢痕形成)，可有腎盞變形(擴(kuò)張和變鈍);⑥腎圖、核素掃描或B超顯像，可顯示雙側(cè)腎臟病變不相等。而慢性腎盂腎炎與其不同的是主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀、間歇性真性細(xì)菌尿;靜脈腎盂造影有慢性腎盂腎炎征象，即局灶的、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，伴有鄰近的腎小盞變鈍或呈鼓槌狀變形。腎盂有時亦可變形，有擴(kuò)大、積水現(xiàn)象。如鑒別仍有困難，可考慮作腎活檢，有助于確診或排除其他慢性腎臟疾病。
5.慢性腎盂腎炎的血尿型、高血壓型和隱匿型患者，應(yīng)分別與引起血尿的其他疾病、高血壓病、無癥狀菌尿等相鑒別。通過詳細(xì)詢問病史，觀察腎和尿路癥狀、體征以及反復(fù)做尿常規(guī)、細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)檢查，必要時作腎X線檢查等?？设b別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
慢性腎盂腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？
腎盂腎炎的致病菌入侵途徑主要是上行性感染，預(yù)防主要措施如下：
1.堅持每天多飲水，勤排尿，以沖洗膀胱和尿道。避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最簡便又有效的措施。
2.注意陰部清潔，以減少尿道口的細(xì)菌群，必要時可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或會陰部皮膚，以減少上行性再發(fā)感染。
3.盡量避免使用尿路器械，必要時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。
4.反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎婦女，應(yīng)每晚服一個劑量的抗菌藥預(yù)防，可任選復(fù)方新諾明、呋喃旦啶、阿莫西林或頭孢拉啶等藥物中一種，如無不良反應(yīng)，可用至1年以上。如發(fā)病與房事有關(guān)，于性生活后宜即排尿，并服一個劑量的抗生素，也可減少腎盂腎炎的再發(fā)。
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西桂杰 主任醫(yī)師
趙宇 副主任醫(yī)師
周樹錄 主任醫(yī)師
張錦 副主任醫(yī)師
