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手外傷

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 一、開(kāi)放性損傷：此類損傷常合并出血、疼痛、腫脹、畸形和（或）功能障礙。 二、閉合性損傷：閉合性損傷由于皮膚完整，而皮下組織在損傷后嚴(yán)重腫脹，容易導(dǎo)致皮膚將腫脹的軟組織緊緊地勒住，使得局部的血液循環(huán)障礙，部分病人甚至?xí)虼藢?dǎo)致遠(yuǎn)端肢體或軟組織的壞死。
• 發(fā)病部位： 上肢
• 相關(guān)疾?。?/span> 手外傷的患者可發(fā)生手部出血，嚴(yán)重者可以表現(xiàn)為大出血而影響血液循環(huán)，導(dǎo)致患肢腫脹。術(shù)后不注意早期鍛煉的患者，可能并發(fā)肌腱與關(guān)節(jié)粘連，從而造成功能障礙，嚴(yán)重者可造成關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。另外，開(kāi)放性手外傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥則是感染，其主要原因包括：機(jī)械絞傷、擠壓傷致組織挫滅嚴(yán)重，失活組織辯別不清，清創(chuàng)不徹底等。
• 多發(fā)檢查： ????手外傷的檢查——骨關(guān)節(jié)：X線片；手掌：正斜位；單一手指：正側(cè)位。
• 治療方法： 由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復(fù)雜，所以，損傷后如何準(zhǔn)確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)。 1. 皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的，但是，不同類型的皮膚破損，其預(yù)后也不同，皮膚的銳器劃傷相對(duì)而言比較容易處置，而梳棉機(jī)傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了。由于梳棉機(jī)傷會(huì)將皮膚切割為一縷一縷的，幾乎無(wú)法很好地縫合修復(fù)。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運(yùn)，回植后是否會(huì)出現(xiàn)壞死。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質(zhì)，使得傷口非常容易感染和不愈合，同樣的情況也會(huì)出現(xiàn)于人或動(dòng)物咬傷的傷口。 2. 神經(jīng)損傷的判斷：如果損傷部位以遠(yuǎn)出現(xiàn)了感覺(jué)的減退、消失和（或）運(yùn)動(dòng)的障礙，就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng)，此時(shí)，到普通醫(yī)院去進(jìn)行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了，一定要到手外科?？凭驮\，爭(zhēng)取早期修復(fù)神經(jīng)損傷，以取得盡可能好的療效。 3. 血管損傷的判斷：在開(kāi)放性損傷中，出血是在所難免的，但是，如果出現(xiàn)傷口噴射性出血，則可能傷及動(dòng)脈，此時(shí)要及時(shí)進(jìn)行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血，否則，患者有可能會(huì)很快因?yàn)槭а菘?，甚至危及生命。另外，如果出現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端蒼白、無(wú)脈、皮溫明顯減低，多提示該部位血運(yùn)極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全，此時(shí)，應(yīng)將患者直接送至有手外科專科的醫(yī)院救治，以免因?yàn)榉磸?fù)轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。 4. 肌肉、肌腱損傷的判斷：如果出現(xiàn)某一個(gè)或某幾個(gè)手指的活動(dòng)障礙，而不合并感覺(jué)的減退，則有可能是因?yàn)榧‰旎蚣∪鈸p傷所致，此時(shí)應(yīng)找手外科專科醫(yī)生予以修復(fù)。 5. 骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷：如果出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)部位的畸形、反常活動(dòng)，或者局部的明顯腫脹和壓痛，都提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性，此時(shí)，應(yīng)拍片明確損傷的嚴(yán)重程度。在手部拍片時(shí)要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片，而應(yīng)針對(duì)某一個(gè)具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣，才不至于導(dǎo)致漏診。 麻醉選擇 大多數(shù)綜合性醫(yī)院對(duì)于手外傷都不太重視，往往在急診手術(shù)室進(jìn)行簡(jiǎn)單地局部麻醉就進(jìn)行手術(shù)，但是，由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果不佳，而且麻醉范圍較小，這樣不利于徹底清創(chuàng)和全面地進(jìn)行損傷探查，非常容易導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底或漏診、漏治。 一般而言，推薦對(duì)于手外傷選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣麻醉可以基本覆蓋整個(gè)上肢，也便于使用氣壓止血帶，不僅可以減少手術(shù)過(guò)程中的出血，而且也可以使手術(shù)野更加干凈，有利于提高手術(shù)效率。 當(dāng)然，如果只是指端的損傷，且不考慮進(jìn)行其他的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，也可進(jìn)行指根麻醉結(jié)合使用指根止血帶。目前比較流行的指根麻醉是進(jìn)行屈指肌腱鞘內(nèi)注射麻醉，這種麻醉的優(yōu)點(diǎn)是只注射一針即可達(dá)到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。 如果存在多個(gè)肢體的損傷，或者計(jì)劃實(shí)施其他部位的皮瓣或組織瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，或者患者是小兒，不能配合麻醉，則可以考慮實(shí)施全身麻醉。 急診清創(chuàng) 開(kāi)放性傷口的急診清創(chuàng)是至關(guān)重要的，清創(chuàng)的好壞直接決定了患者術(shù)后傷口是否可以一期愈合，是否會(huì)出現(xiàn)感染。清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)盡量將壞死、失活的組織以及嚴(yán)重污染的組織予以徹底清理，然后，反復(fù)用生理鹽水、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng)面，沖洗后，如有必要還需二次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止。 既往的手外科教科書非常強(qiáng)調(diào)徹底清創(chuàng)，即將所有污染的組織都予以清除，清創(chuàng)徹底后，再對(duì)一些重要組織進(jìn)行重建。但是，對(duì)于很多重要組織（如神經(jīng)、主干動(dòng)脈等），一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意，加之現(xiàn)代抗生素技術(shù)的進(jìn)步，使得大夫可以在某些情況下進(jìn)行有限的清創(chuàng)，保留一些被輕度污染的重要組織，或僅剝離其污染的外膜組織，通過(guò)對(duì)局部污染組織的病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，再輔以局部或全身使用抗菌素，來(lái)盡量保全患肢的功能。 對(duì)于污染嚴(yán)重、傷口開(kāi)放時(shí)間較長(zhǎng)的病例，應(yīng)考慮是否存在產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的可能性，所以，在手術(shù)前要進(jìn)行傷口滲液的涂片檢查，檢查是否存在革蘭氏陽(yáng)性粗大桿菌或莢膜的存在，如果疑似產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，應(yīng)在單獨(dú)隔離的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)傷口不宜一期關(guān)閉（或者在清創(chuàng)后反復(fù)涂片確認(rèn)再無(wú)粗大桿菌或芽孢時(shí)，方可關(guān)閉傷口），術(shù)后如有條件，可輔助進(jìn)行高壓氧治療。 術(shù)中傷情評(píng)估 在手術(shù)中，清創(chuàng)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)前的傷情評(píng)估結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)新的損傷，應(yīng)予以詳細(xì)記錄，并盡可能一期修復(fù)。 修復(fù)與重建 如果傷口不是污染特別嚴(yán)重，手部的外傷都主張進(jìn)行一期的組織修復(fù)與重建，無(wú)論是皮膚、肌腱，還是骨骼、神經(jīng)，如果存在缺損，除了一些特殊情況，都應(yīng)進(jìn)行組織移植，因?yàn)槿绻銖?qiáng)對(duì)合，很可能造成組織攣縮或短縮而嚴(yán)重影響功能和外觀。 當(dāng)然，在傷口污染嚴(yán)重的情況下，進(jìn)行一期的組織修復(fù)是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)的，在這種情況下也可以暫時(shí)先行清創(chuàng)術(shù)，待二期再行組織的修復(fù)與重建。
• 相關(guān)手術(shù)： 本病有明確的外傷病史，且從患者的癥狀及表現(xiàn)可以明確診斷，無(wú)需鑒別診斷。但應(yīng)注意開(kāi)放性手外傷是否有合并其它損傷，如骨折和神經(jīng)損傷等。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： ????燒燙傷 ? 難得下次廚房，因此經(jīng)驗(yàn)不足。不小心熱油、沸水濺到手上；不小心碰了正在加熱的鍋壁；沒(méi)等高壓鍋氣放完就開(kāi)蓋都容易讓手受折磨。這種情況要怎么樣預(yù)防手外傷呢？ 如果皮膚小范圍發(fā)紅，說(shuō)明不重，屬于I度燙傷。如果受傷的部位起水泡，疼痛比較厲害，屬II度。最有效的方法，迅速局部冷卻，用清潔冷水沖洗或冰袋外敷，持續(xù)到疼痛明顯減輕，防止傷面擴(kuò)大，阻止損傷加重，然后局部涂燒傷膏。傷面的水泡不要擠破，小的自己會(huì)吸收，大的可用消毒針頭在泡的最低部位扎眼，擠出積液。 一旦手上皮膚的顏色變成黑色或棕黃色時(shí)，疼痛反而減輕，但已達(dá)Ⅲ度燒傷。千萬(wàn)不要用水沖洗，否則易受到感染。也別在傷處抹醬油、灑食鹽，它們也可能有細(xì)菌，讓傷口雪上加霜。正確的方法是在燒傷面上先覆蓋消毒紗布（可用消毒紙巾代替），包扎，然后去醫(yī)院或者打120，醫(yī)生的處理更妥當(dāng)。 ? 擦皮傷 手每天的工作就是摸摸這兒，動(dòng)動(dòng)那兒。當(dāng)身體的司令部大腦心不在焉的時(shí)候，手恰巧接觸到一個(gè)表面粗糙的物體，就可能擦傷，瞬間疼痛，而后血液滲出或毛細(xì)血管出血。 此時(shí)需要立即用酒精、肥皂水或清水將傷口上的泥土清洗干凈。出血較多時(shí)，需用棉球或紗布(干凈的手帕或衛(wèi)生紙也可)壓在傷口處數(shù)分鐘，待不出血時(shí)將紫藥水涂于傷口做好手個(gè)傷的預(yù)防。 一般不深的傷口無(wú)需包扎，傷口暴露更有利于傷口愈合。泥土清洗干凈后，傷口處暫時(shí)不要沾水，待過(guò)幾小時(shí)或第二天會(huì)發(fā)現(xiàn)有清亮的液體滲出，可用理療燈或臺(tái)燈對(duì)著傷口烤上10分鐘左右，3到5天就可愈合。如果傷口過(guò)深，還是找醫(yī)生幫忙。 刺扎傷 出外旅游，尤其背包游，旅游目的地是未開(kāi)發(fā)的旅游景觀。手指很容易被木刺、植物葉子刺扎傷。被刺傷后，不要一味關(guān)心傷口大小和出血多少，重要的是判斷有無(wú)斷刺殘留在傷口里。如果有，首先要設(shè)法拔出。涂酒精在傷口周圍消毒，用經(jīng)過(guò)火燒或酒精消過(guò)毒的鑷子設(shè)法將刺完整拔出。如果刺外露部分很短，鑷子無(wú)法夾住，則用消毒過(guò)的針挑開(kāi)傷口外皮，適當(dāng)擴(kuò)大傷口，讓刺盡量外露，夾住輕輕向外拔出。確認(rèn)沒(méi)刺后輕擠傷口，擠出瘀血，減少傷口再次感染的機(jī)會(huì)。最后碘酒在傷口周圍消毒一次，酒精2次，用消毒紗布包扎。還不放心，可吃新諾明預(yù)防發(fā)炎。 一旦刺刺進(jìn)指甲里，將指甲剪成V形才能將刺拔出。如果傷口又深又窄，最好在24小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)，以防破傷風(fēng)細(xì)菌侵入身體。 ? 割傷 被小刀或菜刀等尖銳的利器割傷引起大量出血，不必過(guò)于驚慌。如果割器不干凈，用清潔的水沖洗傷口，裹上紗布。如果血液依舊慢慢滲出，把紗布稍微包厚一點(diǎn)，并在傷處扎緊繃帶。把手抬到比心臟高的部位，利于止血。 若是血液噴涌而出，可在離心臟端近的手指兩側(cè)壓住血管，也可用橡皮管或繩帶綁住手指根部的血管。謹(jǐn)記，長(zhǎng)時(shí)間扎得過(guò)緊會(huì)使手指缺血，甚至壞死，所以每隔20~40分鐘應(yīng)松開(kāi)一次。 剪傷 指甲剪得太“禿”，指甲縫可能破裂出血?？捎梅涿蹖?duì)一半溫開(kāi)水?dāng)噭?，每天抹幾次。這期間，如果打網(wǎng)球、打籃球，運(yùn)動(dòng)之前一定要用橡皮膏將手指末節(jié)包2-3層加以保護(hù)，打完球后立即去掉，以免感染做好手外傷的預(yù)防。 如果是甲床下出血，血液沒(méi)法流出，甲床根部隆起，會(huì)疼痛難忍不能入睡。可在近指甲根部用燒紅的縫衣針扎一小孔，將積血排出，消毒后加壓包扎指甲。 有指甲破裂出血史的人，日常飲食中多吃含維生素A多的食物，如白菜、蘿卜、韭菜、豬肝，增加皮膚和指甲的彈性。

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