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支原體肺炎

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就診指南

• 相關癥狀： 支原體肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 臨床癥狀如頭痛、乏力、肌痛、鼻咽部病變、咳嗽、胸痛、膿痰和血痰，肺部X線表現(xiàn)和化驗室檢查如冷凝集試驗等有助診斷。 一、病史、癥狀： 起病較緩慢，多數為咽炎、支氣管炎的表現(xiàn)，10%為肺炎。癥狀主要有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、頭痛、周身不適，刺激性干咳，伴有粘痰、膿痰，甚至血痰，重者可有氣短，劇咳時有胸痛;也可有惡心、食欲不振，嘔吐，腹瀉及關節(jié)痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周圍神經炎、腦膜炎、皮膚斑丘疹等肺外表現(xiàn)。 二、體檢發(fā)現(xiàn)： 鼻咽部及結膜充血、水腫，可有頸部淋巴結腫大，皮疹;胸部體征多不明顯，肺部聽診可有細濕羅音，偶有胸膜磨擦音及胸水征。 三、輔助檢查： (一)X線胸片，為肺紋理增多，肺實質可有多形態(tài)的浸潤形，以下葉多見，也可，呈斑點狀，斑片狀或均勻模糊陰影。約1/5有少量胸腔積液。 (二)病原學檢查：肺炎支原體的分離，難以廣泛應用，無助于早期診斷。 (三)血清學檢查：血清病原抗體效價>1:32、鏈球菌MG凝集試驗，效價≥1:40為陽性，連續(xù)兩次4倍以上增高有診斷價值。血清間接試驗>1:32，間接熒光試驗>1:66，間接免疫熒光抗肺炎支原體IgG>1:16，抗肺炎支原體IgM>1:8，親和素酶聯(lián)免疫吸附試驗，可直接檢測肺炎支原體抗原，24小時內可獲結果，均有診斷意義。 肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎或間質性肺炎，伴急性支氣管炎。肺泡內可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張、肺實變和肺氣腫。肺泡壁和間隔有中性粒細胞和大單核細胞浸潤。支氣管粘膜細胞可有壞死和脫落，并有中性粒細胞浸潤。胸膜可有纖維蛋白滲出和少量滲液。 潛伏期2～3周，起病緩慢，約1/3病例無癥狀。以支管-支氣管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出現(xiàn)，而以肺炎最重。發(fā)病初有乏力、頭痛、咽痛、發(fā)冷、發(fā)熱、肌肉酸痛、食欲減退、惡心、嘔吐等，頭痛顯著。發(fā)熱高低不一，可高達39℃。2～3天后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，如陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時痰中帶血。發(fā)熱可持續(xù)2～3周。熱度恢復正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但無胸痛。 體檢示輕度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，約15%有鼓膜炎。頸淋巴結可腫大。少數病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。胸部一般無明顯異常體征，約半數可聞干性或濕性羅音，約10%～15%病例發(fā)生少量胸腔積液。 病情一般較輕，有時可重，但很少死亡。發(fā)熱3天至2周，咳嗽可延長至6周左右。有10%復發(fā)，肺炎見于同一葉或同一葉，少數病人紅細胞冷凝集滴度效價在1∶500以上。/可有相當的血管內溶血，溶血往往見于退熱時，或發(fā)生于受涼時。 極少數病例可伴發(fā)中樞神經癥狀，例如腦膜炎、腦膜腦炎、多發(fā)生神經根炎，甚至精神失常等。出血性耳鼓膜炎、胃腸炎、關節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心包炎、心肌炎、肝炎也有發(fā)現(xiàn)。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關疾?。?/span> 支原體肺炎可以并發(fā)哪些疾?。? 病情一般較輕，有時可重，但很少死亡。發(fā)熱3天至2周，咳嗽可延長至6周左右?？捎醒軆热苎苎娪谕藷釙r，或發(fā)生于受涼時。 極少數病例可伴發(fā)中樞神經癥狀，例如腦膜炎、腦膜腦炎、多發(fā)生神經根炎，甚至精神失常等。出血性耳鼓膜炎、胃腸炎、關節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心包炎、心肌炎、肝炎也有發(fā)現(xiàn)。
• 多發(fā)檢查： 支原體肺炎應該做哪些檢查？ 1.血象 白細胞總數常在正常范圍內，但偶爾亦可升高。25%患者白細胞超過10.0×109/L，少數可達(25.0～56.0)×109/L。分類以中性粒細胞或嗜酸粒細胞稍增多。血小板減少。直接庫姆斯(coombs)試驗可陽性。血沉在發(fā)病初期階段可增快。 2.培養(yǎng)法 因肺炎支原體營養(yǎng)要求高，生長緩慢，需觀察10～30天或更長時間，對臨床診斷幫助不大。目前國外仍使用美國疾病控制中心(CDC)推薦的Hayflied培養(yǎng)基，國內多用首都兒科研究所以馬丁培養(yǎng)基或豬肺消化液為基礎的培養(yǎng)基。 3.血清學方法 補體結合試驗：是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學診斷方法，取急性期和恢復期雙份血清效價呈4倍增長者，或單份血清效價≥1∶32者判為陽。其敏感性可達90%，特異性為94%，僅初次感染時出現(xiàn)陽性，再次感染時常不出現(xiàn)陽性反應。 間接血凝試驗：主要檢測IgM抗體。此后7天出現(xiàn)陽性。10～30天達高峰，12～26周逐漸降低。急性期采血宜早，否則不易測出4倍增高的抗體。特異性尚不理想，與補結試驗相似。 酶聯(lián)免疫吸附試驗：用于檢測IgM和IgG抗體。方法敏感、特異性高、快速、經濟，是診斷肺炎支原體感染實用可靠的手段。現(xiàn)已有ELISA試劑盒出售。 冷凝集試驗：是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗，有33%～76%感染者為陽性(效價≥1∶32)。效價越高該病的可能性越大，常在發(fā)病的第一周末或第二周初出現(xiàn)陽性反應，持續(xù)約2～4個月。此試驗在嬰幼兒腺病毒、副流感病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出現(xiàn)假陽性反應。 4.核酸雜交試驗 用放射性同位素(32P、125I等)標記的核酸探針技術進行肺炎支原體檢測。此法雖靈敏度高且特異性較強，但要求條件也較高，需要使用同位素，故難于在臨床推廣。 5.聚合酶鏈反應(PCR) 自1992年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標本。從綜合結果看，PCR法檢測的陽性率明顯高于培養(yǎng)法(靈敏度比普通培養(yǎng)法高10～100倍)，也明顯高于血清學和探針雜交法。其特異性也較強，與其他支原體無交叉反應，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時間較短，因而采用PCR法可爭取早日確診，以指導臨床合理用藥。在中樞神經系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時，快速可靠的診斷更為必要。由于此法相當敏感，故實驗操作時應特別小心，避免污染。 肺部X線檢查可見模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數為一葉受累，以下葉多見，左下最多，右下次之，側位20%左右有少量胸腔積液，10%左右見肺不張，偶見胸膜炎，肺部病變通常在2～3周吸收，完全吸收需4～6周。小兒約30%伴有肺門淋巴結腫大。
• 治療方法： 支原體肺炎治療前的注意事項 (一)治療 1.一般治療 呼吸道隔離，休息，供給足量水分及營養(yǎng)。對癥治療：忌用水楊酸類藥物以防溶血。一般選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙?；?、卡巴匹林鈣、賴氨比林、柴胡等，高熱時輔以物理降溫。化痰止咳。清除鼻內分泌物，保持呼吸道通暢。必要時可霧化吸入。 2.抗菌治療 臨床首選紅霉素30～50mg/(kg· d)，分4次口服，成人1.5g/d，分3次口服，療程2～3周。大環(huán)內酯類新藥，如羅紅霉素，胃腸副作用少，體液濃度高，細胞穿透力強，半衰期長，用量小，5mg～10mg/(kg·d)，分2次口服。新藥阿奇霉素膠囊首劑10mg/(kg·d)，以后5mg/(kg·d)，一次口服，5天為一療程。因半衰期長，停藥后藥效尚可持續(xù)1周。也有選用諾氟沙星或環(huán)丙沙星每次0.4g，2次/d，療程5～7天。 3.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)辨證，肺炎屬于溫熱病范疇中的“肺熱喘咳”、“風溫犯肺”等癥。常用中藥有：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀花、連翹、蘇子等。發(fā)熱有汗可加黃芩，或重用生石膏;發(fā)熱無汗時可加鮮蘆根;咳喘多痰加天竺黃、萊菔子等。 (二)預后 為自限性疾病，一般預后良好，病死率通常低于0.1%。但并發(fā)中樞神經系統(tǒng)感染者預后較差。
• 相關手術： 支原體肺炎容易與哪些疾病混淆？ 本病須注意與下列疾病鑒別。 1.病毒性肺炎 5歲以下小兒多見呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒所致的肺炎。流感病毒性肺炎可見流感患者。 2.細菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等誘因，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實變體征明顯。血象可見白細胞顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽性。 3.鸚鵡熱 有與鳥類(鸚鵡、鴿類)或家禽接觸史。發(fā)病急，有發(fā)熱，相對緩脈，頭疼，寒戰(zhàn)。確診須賴血清學檢查。 4.立克次體病 主要與Q熱，因Q熱有時以肺炎為主要表現(xiàn)。Q熱患者有與牛、羊、山羊及其乳品的接觸或飲食史，血清補體結合試驗及立克次體凝集試驗可以確診。 5.真菌性感染 念珠菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、芽生菌等?？扇√怠⒛蜃髋囵B(yǎng)與涂片;血清補體結合試驗、瓊脂擴散法等，如檢出陽性結果即可鑒別。 6.肺結核 肺結核起病緩慢，病程較長，痰中可查到結核桿菌。 7.其他 放線菌病、諾卡氏菌病、肺梗死、肺不張、支氣管肺癌、塵肺及與中樞神經系統(tǒng)疾病等也須注意鑒別診斷。
• 是否傳染： 否
• 預防： 支原體肺炎應該如何預防？ 平時應做好小兒支原體肺炎的預防。有專家提醒，平時孩子要注意體育鍛煉，經常進行戶外活動。室內要開窗通風，使肌體的耐寒及對環(huán)境溫度變化的適應能力增強，隨氣溫變化及時增減衣服，避免與呼吸道感染的孩子接觸，在呼吸道傳染病流行季節(jié)，不要帶孩子去公共場所，合理地調配營養(yǎng)，及早地給孩子口服鈣劑和維生素AD，曬太陽，這樣可退減小兒肺炎的易感因素，也有助于肺炎的預防。按時進行預防接種，還要做到不挑食、不偏食，有充分的休息和足夠的睡眠。

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