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新生兒化膿性腦膜炎
新生兒化膿性腦膜炎
就診指南
- 相關癥狀：
新生兒化膿性腦膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.一般表現(xiàn) 新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)常不典型，尤其是早產兒，一般表現(xiàn)包括面色蒼白、反應欠佳、少哭、少動、拒乳或吮乳減少、嘔吐、發(fā)熱或體溫不升、黃疸、肝大、腹脹、休克等。
2.特殊表現(xiàn)
(1)神經系統(tǒng)癥狀：煩躁易激惹、驚跳、突然尖叫和嗜睡、神萎等。可見雙眼凝視、斜視、眼球上翻、眼瞼抽動，面肌小抽如吸吮狀，也可陣發(fā)性青紫、呼吸暫停，一側或局部肢體抽動。
(2)顱內壓增高：前囟緊張、飽滿或隆起、骨縫分離，由于新生兒頸肌發(fā)育很差，頸項強直較少見。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及實驗室的檢查可作出診斷。
1.病史 起病前有化膿性感染史。
2.臨床特點 起病急，有發(fā)熱、嘔吐，中樞神經系統(tǒng)功能紊亂，腦膜刺激征陽性，顱壓升高等，重者可發(fā)生腦疝，甚至呼吸衰竭，或可引起休克。
3.實驗室檢查
(1)血象：白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯增高。
(2)腦脊液：壓力增高，外觀混濁或為膿樣。細胞數(shù)明顯增多，中性粒細胞占絕大多數(shù)，糖定量減低，蛋白顯著增加。腦脊液涂片可檢得病原菌。
- 發(fā)病部位： 頭部
- 相關疾病：
新生兒化膿性腦膜炎可以并發(fā)哪些疾??？
由于新生兒抵抗力差和腦膜炎癥狀不典型，使早期確診和及時治療存在一定困難，因此并發(fā)癥及后遺癥相對較多。并發(fā)癥中以硬腦膜下積液、積膿較多見，后遺癥中以腦積水、智力低下等較常見。
1.硬腦膜下積液 治療過程中腦脊液檢查好轉，而體溫持續(xù)不退，臨床癥狀不消失;病情好轉后又出現(xiàn)高熱、抽搐、嘔吐。前囟飽滿或隆起;硬腦膜下穿刺有黃色液體>1ml;顱骨透照及頭顱CT、有助診斷。
2.腦室炎 其發(fā)生率可達65%～90%，甚至100%。年齡愈小、化腦的診斷和治療愈延誤者，則發(fā)病率愈高。臨床表現(xiàn)可有患兒經常規(guī)治療后，療效和化驗結果不見好轉;病情危重、頻繁驚厥、出現(xiàn)呼吸衰竭或腦疝，腦脊液培養(yǎng)出少見細菌(大腸埃希桿菌、流感桿菌、變形桿菌等)，顱內壓增高，已排除硬腦膜下積液及化膿性腦膜炎復發(fā)者，確診必須行腦室穿刺術取腦脊液檢查。
- 多發(fā)檢查：
新生兒化膿性腦膜炎應該做哪些檢查？
1.周圍血象 白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，嚴重病例白細胞降低到4×109/L以下，血小板計數(shù)減少。
2.細菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)和病灶分泌物的細菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性率可達45%～85%，尤其是早發(fā)型敗血癥和疾病早期未用過抗生素治療者較高，尿培養(yǎng)和病灶分泌物的培養(yǎng)有時也可陽性。
3.腦脊液檢查 若新生兒敗血癥經正規(guī)治療48h以上無效者，或患有急性感染性疾病有中毒癥狀，經治療后病情恢復不順利，且無原因解釋者，應及早作腰椎穿刺取腦脊液檢查。
(1)腦脊液常規(guī)檢查：外觀混濁或毛玻璃樣，也可血性，少數(shù)可清晰;白細胞計數(shù)>20×106/L，多形核細胞所占百分值>60%;壓力>2.94～7.84kPa (30～80mmH20)，潘氏實驗常陽性。
(2)腦脊液生化檢查：蛋白>1.5g/L，若>6g/L，則腦積水的發(fā)生率高;葡萄糖
- 治療方法：
新生兒化膿性腦膜炎治療前的注意事項
1.抗菌治療 盡量選用最大劑量易進入腦脊液的殺菌藥，首劑劑量加倍，從靜脈推入或快速滴入。對革蘭陰性桿菌腦膜炎的療程至少3周，而革蘭陽性菌的腦膜炎的療程至少2周。
(1)病原菌尚未明確的腦膜炎：過去常用氨芐西林(氨芐青霉素)300mg/(kg·d)加氨基糖苷類，由于后者的有效血濃度與中毒濃度比較接近，又不易進入腦脊液，且有耳和腎毒性，現(xiàn)在多采用氨芐西林(氨芐青霉素)加第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟200mg/(kg·d)或頭孢曲松(頭孢三嗪)100mg/(kg·d)等，特別是后者具有廣譜、高效、半衰期長、對革蘭陰性桿菌作用效果好、使用方便等優(yōu)點，已成為治療嬰幼兒化膿性腦膜炎的常用藥物，但其可與膽紅素競爭白蛋白，有增加核黃疸的危險，在新生兒黃疸時少用。
(2)病原菌明確的腦膜炎：可參照藥敏試驗結合臨床選用敏感的抗生素。GBS首選氨芐西林(氨芐青霉素)或青霉素;葡萄球菌可選苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或萬古霉素;耐氨芐西林(氨芐青霉素)的革蘭陰性桿菌可選第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟或頭孢曲松(頭孢三嗪);銅綠假單胞菌首選頭孢他啶，次選頭孢哌酮(先鋒必);厭氧菌可選甲硝唑和青霉素。
(3)腦室膜炎：實驗表明病原菌是從脈絡叢進入側腦室，再擴散至蛛網(wǎng)膜下腔，由于腦脊液循環(huán)由上至下單向流動，鞘內注射藥物不易到達腦室，故現(xiàn)多不再用鞘內給藥，可放保留導管于側腦室注入抗生素。較多的國內外報道顯示，腦室內給藥可提高治愈率，減少后遺癥，每次可用慶大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)1～5mg，氨芐西林(氨芐青霉素)10～50mg。
2.降顱壓 顱內壓明顯增高時可用呋塞米每次1mg/kg靜推，20%甘露醇每次0.5～1g/kg快速靜脈滴注，兩者可交替應用，但不主張多用，因多次使用易使腦脊液黏稠，增加炎癥后的粘連。
3.腎上腺皮質激素的應用 研究表明，當應用抗生素治療化腦時，細菌大量溶解可刺激機體產生更多的炎性介質，而加用地塞米松治療可抑制上述炎性介質的產生，從而減輕炎癥，減少細菌性腦膜炎的后遺癥和病死率，因此應早期使用腎上腺皮質激素。一般選用地塞米松，每次0.1～0.2mg/kg，首劑最好在開始抗生素治療前15～20min應用，以后每6～8小時1次，維持2～4天。
4.硬腦膜下積液 明確硬腦膜下積液時，應進行硬腦膜下穿刺放液，每次不超過15ml，穿刺無效時可考慮手術治療。
5.支持療法
(1)維持水、電解質平衡：不能進食時靜脈補液，早期嚴格控制輸液量(一般可用70%的維持量)，因病初常因抗利尿激素分泌過多引起液體潴留而導致稀釋性低鈉血癥，且常伴有腦水腫。
(2)輸新鮮血或血漿：每次10ml/kg，根據(jù)病情可少量多次應用。
(3)輸入血丙種球蛋白：有資料表明靜脈輸注人血丙種球蛋白在治療新生兒化膿性腦膜炎有一定療效，推薦的劑量為500mg/(kg·d)，共3～5天?？赡艿淖饔脵C制如下：
①提高血清和呼吸道IgG水平。
②激活補體系統(tǒng)。
③加強吞噬功能和Fc介導的黏附作用。
④對細菌感染引起的免疫缺陷狀態(tài)有調節(jié)作用。
⑤通過調理及抗原物異性抗體，增強患兒對細菌的免疫反應。
靜脈輸注人血丙種球蛋白的不良反應有皮膚潮紅、惡心、嘔吐、頭痛、呼吸短促等過敏反應，通常發(fā)生在輸液早期，而且與靜注速度有關。
(二)預后
新生兒化膿性腦膜炎的病死率近年來無明顯下降，一般資料顯示可達12%～30%，低體重兒和早產兒可達50%～60%。幸存者可留有失聽、失明、癲癇、腦積水、智力和(或)運動障礙等后遺癥。早期診斷及時正確的治療是成功的關鍵。如能及時診斷，盡早得到正確治療，新生兒化膿性腦膜炎同樣可以徹底治愈，對減少后遺癥起著決定性的作用。
- 相關手術：
新生兒化膿性腦膜炎容易與哪些疾病混淆？
1.結核性腦膜炎 起病緩慢，熱度不高，腦脊液細胞數(shù)輕至中度升高，糖及氯化物顯著降低，可找到結核桿菌。
2.病毒性腦炎 多低熱，腦脊液中細胞數(shù)正常或輕度升高;而化膿性腦膜炎多高熱，腦脊液中細胞數(shù)明顯升高，且糖含量降低，乳酸、乳酸脫氫酶、溶菌酶的增高和pH值降低，可作鑒別。
3.其他 腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、代謝性腦病等其他疾病引起的神經系統(tǒng)癥狀體征，用影像學檢查方法如CT、MRI等，作出鑒別診斷一般不難。
- 是否傳染： 否
- 預防：
新生兒化膿性腦膜炎應該如何預防？
預防化腦的發(fā)生，重在杜絕細菌入侵機體并向腦部蔓延，如防治呼吸道、胃腸道和皮膚感染，及時治療鼻竇炎、中耳炎和新生兒臍部感染等。
1.做好產前保健 每個孕婦均應做好產前保健，避免感冒等發(fā)熱性疾病。
2.防止圍生期感染
(1)生產過程中嚴格消毒：實行新法接生，嚴格消毒接生人員的雙手及接生用具等。
(2)注意皮膚、黏膜護理：產后應注意新生兒皮膚護理，防止臍部被水或尿液浸濕，浸濕后要及時消毒處理。護理好新生兒的皮膚、黏膜，防止損傷和感染。小兒啼哭不要讓淚水流入外耳道，如流入應及時處理。
(3)母乳喂養(yǎng)：進行合理喂養(yǎng)，以增強新生兒抵抗力。
(4)減少感染機會：注意小兒與有感染的人員隔離，減少感染機會。
3.積極防治新生兒敗血癥 一旦發(fā)現(xiàn)有感染灶應迅速治療，使用抗生素并處理局部感染部位，積極防治新生兒敗血癥，防止細菌侵入腦膜引起化膿性腦膜炎。
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曾慧慧 主任醫(yī)師
賈天明 主任醫(yī)師
